agi分級的臨床意義及早期腸內營養,內容,急性胃腸損傷概念（agi） agi分級及處理原則 agi分級診斷的臨床價值 agi 與早期腸內營養實施策略,胃腸功能 (gastrointestinal function),正常胃腸道功能包括促進營養物質和液體的消化吸收、調控腸道菌群及其產物的吸收、內分泌和免疫功能。 灌注、分泌、運動和協調的腸道微生物相互作用是保障功能完整的先決條件,急性胃腸損傷（agi）：概念,胃腸功能障礙或衰竭 （gastrointestinal dysfunction or failure) ： 指用于描述病人的各種胃腸道癥狀(e.g. diarrhoea, vomiting)及診斷(e.g. gastroenteritis) 急性胃腸損傷（acute gastrointestinal injury，agi）： 急性疾病引起的危重患者(icu)胃腸功能障礙,agi分類,原發性急性胃腸損傷（primary agi）： 由胃腸道系統的原發疾病或直接損傷導致的agi（第一打擊） 常見于胃腸道系統損傷初期（第1天） 腹膜炎、胰腺或肝臟病理改變、腹部手術或創傷等 繼發性agi：機體對重癥疾病反應的結果，無胃腸系統原發疾病（第二打擊）; 無胃腸道系統直接損傷; 肺炎、心臟疾病、非腹部手術或創傷、心肺復蘇后等,agi嚴重程度分級,agi grade i ： 存在胃腸道功能障礙和衰竭的風險 agi grade ii： 胃腸功能障礙，需要干預重建胃腸功能 agi grade iii： 胃腸功能衰竭，干預難以恢復胃腸功能 agi grade iv： 胃腸功能衰竭伴有遠隔器官功能障礙，威脅生命,胃腸功能部分受損，胃腸道癥狀常發生于機體在經歷一次打擊后，具有暫時性、自限性特點 譬如：腹部術后第1天的惡心、嘔吐、腸鳴音減弱；休克早期腸蠕動減少 處理： 常伴隨一般情況的好轉而消失, 無需特殊處理 損傷后2448 h內盡早給予腸內喂養(1b) 盡可能減少使用削弱胃腸動力的藥物(如兒茶酚胺、阿片肽) (1c),agi grade i (risk of developing gi dysfunction or failure),急性發生的胃腸道癥狀,未影響患者一般狀況；但消化吸收功能受損, 需要外界干預才能滿足機體對營養物和水分的需求 通常發生在沒有針對胃腸道干預的基礎上，或者當腹部手術造成的胃腸道并發癥較預期更嚴重時 譬如：胃輕癱伴高度胃殘留或反流；下消化道麻痹；腹瀉；iah 級（iap 1215 mmhg）；肉眼可見胃內容物或糞便內有血；喂養不耐受,agi grade ii (gastrointestinal dysfunction）,治療iah（1d） 恢復胃腸動力，譬如用促胃腸動力藥物（1c） 開始或維持腸內喂養，即使存在高度胃殘留或反流、喂養不耐受，也應考慮嘗試給予少量腸內喂養（2d) 對于胃輕癱患者，如果促動力藥無效，應考慮給予幽門后喂養 （2d）,agi grade ii處理：,胃腸功能喪失，即使外界干預，胃腸功能也未能恢復，整體狀況沒有改善 表現為持續性腸內喂養不耐受，治療后（紅霉素、幽門下管喂養）仍無法改善，可能導致mods的持續或加重 譬如：高度胃殘留；持續性胃腸麻痹；出現腸管擴張或進一步加重；iah進展為級（iap 1520 mmhg ）、app60 mmhg,agi grade iii (gastrointestinal failure）,iah的監測及目標性治療 （1d） 排除可能存在的腹部其他問題，如膽囊炎、腹膜炎、腸缺血 盡可能停用促進胃腸麻痹的藥物（1c） 避免早期（入icu 7d內）應用腸外喂養來補充不足的en（增加院感發生率） （2b） 需常規嘗試給予小劑量en （2d）,agi grade iii處理：,患者一般狀況急劇惡化，伴遠隔器官功能障礙；mods和休克進行性惡化，直接威脅生命 譬如：腸管缺血壞死；導致失血性休克的胃腸道出血；需要積極減壓的acs；急性結腸假性梗阻癥（ogilvies syndrome） 處理： 保守治療無效 需要開腹減壓或其他急診干預（如結腸鏡減壓）以挽救生命（1d）,agi grade iv (gastrointestinal failure with severe impact on distant organ function),agi分級標準制定背景,胃腸道功能障礙發生率高 胃腸功能障礙發生和臨床預后密切相關 臨床上對胃腸功能障礙的定義不明確、評估方法少,法國的一個 多中心研究,icu病人腸功能障礙的流行病學調查,montejo jc et al, enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: a multicenter study. crit care med 1999; 27:1447-1453,對胃腸功能障礙的認識,傳統上，腸功能的概念局限于“消化和營養吸收” 1956 irving：功能性腸道減少，不能滿足食物消化吸收 1981 fleming：腸道功能下降至難以維持消化、吸收營養的最低需要量 1991 accp和sccm：討論了有關感染與mods及mof等有關問題，但對腸功能障礙（gut dysfunction）概念及防治缺乏明確敘述。,1980s以前：機體應激時，腸道處于 “休眠狀態” 1980s以后：機體應激時，腸道是“中心器官、靶器官”；腸道是免疫器官，含全身60的淋巴細胞,腸道功能的重新認識,腸道功能與臨床 預后密切相關,小腸 血流動力學不穩定時的第一個受損器官？ 液體復蘇后，最后一個恢復的器官 粘膜受損，各種屏障功能減弱 腸內營養難以啟動 結腸 內穩態失衡 菌群紊亂 粘膜細胞損傷 細菌內毒素移位,胃腸道功能障礙成為mods啟動器官,重要性:推進了agi概念的提出,概念： acute gastrointestinal dysfunction，agid 是繼發于創傷、燒傷、休克和其他全身性病變的一種胃腸道急性病理改變 以胃腸粘膜損害及運動和屏障功能障礙為主要特點 不是獨立的疾病，而是mods的一部分 包括急性胃粘膜病變(應激性潰瘍)、急性無結石性膽囊炎、腸道菌群與毒素移位、危重病相關腹瀉、神經麻痹引起的腸蠕動緩慢或消失等,agi分級標準是臨床需求,長期以來對胃腸道功能障礙及衰竭的診斷標準尚無共識,只是對agid概念的提出可能還不夠，需要有診斷標準和分級標準來進一步強化指導治療; 同時加強醫務人員對胃腸功能的重視:早期發現、動態觀察、療效評價,goris器官功能障礙/衰竭診斷標準,arch surg，1985，120；11091115,無重癥特色，過于單一,deifch 器官功能障礙/衰竭的診斷標準,ann surg,1992,216:117-134.,有了分級概念，但腸道功能評價過于簡單,jc marshall 多器官功能障礙評分(1995),sofa,腸功能復雜，難以評分，未涵蓋,mods病情分期診斷及嚴重程度評分標準(中國),中國危重病急救醫學, 1995, 7: 346-347.,無治療評價和全身器官 功能評價，缺乏整體性,第一軍醫大學報;2002;22(9),胃腸功能障礙評分(reintam評分系統),annika reintam. critical care 2008, 12:r90.,annika reintam. critical care 2008, 12:r90.,胃腸功能障礙與不良預后相關; 胃腸功能障礙是多器官功能障礙重要組成部分; 食物不耐受和腹內高壓可用于評估重癥患者胃腸功能; gif評分對胃腸功能評價是有意義的; gif評分可以預測icu患者死亡率;,有待進一步完善,上述評分過于簡單，有必要進一步細分 有必要確立gid定義和程度分級 越來越多證據顯示早期有計劃目標的治療能夠顯著改善重癥患者的器官功能和預后 明確做為mods和sofa的一部分的gid定義, 有助于建立集束化防治方案和器官功能支持策略,需要agi分級逐漸完善,acute gastrointestinal injury （agi）and its different grades,在這樣的背景下推出了esicm共識,共識內容,胃腸功能 (gastrointestinal function) 急性胃腸損傷 喂養不耐受綜合征 腹腔內高壓和腹腔間隔室綜合征 胃腸道癥狀 喂養方案 agi患者治療指南,制定背景： 重癥患者胃腸道功能障礙發生率高 胃腸道功能障礙與患者預后顯著相關 胃腸道功能障礙的評估方法不足 胃腸道功能障礙及衰竭的定義不明確,agi概念及分級產生的臨床必要性,對于重癥患者“急性胃腸損傷”概念應運而生,目的: 制定agi定義并進行分級，使之適用于臨床和研究,agi分級對臨床治療的意義,agi帶給臨床重大的治療指導意義。 評價預后 指導治療決策的制定（如腸內營養的時機） 評價治療效果,使用agi分級指導臨床治療組與不使用agi分級組進行比較，兩組的28天死亡率是存在差異的，而且agi級別越高，其死亡率越高。表明agi分級對于判斷患者預后是有意義的。,chin med j (engl)2014 may;127(10)1833-6,agi指導制定治療決策,腹 脹,腹 瀉,胃潴留，返流,agi分級可以指導腸內營養治療患者治療,ef, enteral feeding， 腸內喂養。 en, enteral nutrition，腸內營養。 pn, parenteral nutrition, 腸外營養。,agi級別越高，營養不 良發生率越高,agi分級可以初步評估危重病患者的胃腸道功能,且與其早期en支持之間具有較好的相關性;以此為基礎對制定胃腸道早期目標導向干預性治療方案,可起到改善患者營養狀態和疾病嚴重程度的作用.,agi分級可以指導tbi患者的營養治療,agi分級突破傳統早期腸內營養適應癥,傳統認為不能使用腸內營養的情況 使用血管活性藥物 胃腸手術后無肛門排氣 無腸鳴音、腸梗阻患者 腹腔開放患者 大量胃殘留量 胰腺炎,not true ttrue,crit care med. 1995 jun;23(6):1055-60.,khalid i. am j crit care. 2010;19:261-268,回顧性分析,使用升壓藥超過兩天,percent survival,氣管插管后天數,應用agi分級或許可以指導臨床提早在應用血管活性藥的患者使用腸內營養，改善預后,使用一種或多種升壓藥的患者，早期en都能顯著提高生存率,上消化道大手術后早期腸內營養的rct 研究,barlow r, et al. clinnutr,2011;30:560-566.,上消化道大手術后早期腸內營養的rct 研究,barlow r, et al. clinnutr,2011;30:560-566.,agi的分級可以指導上消化道大手術后早期腸內營養的時機選擇：更早，更充分,無學術不爭議,agi的臨床意義,yes or no,質疑？,agi分級臨床意義的質疑診斷價值,agi級：有明確病因，胃腸道功能部分受損。 agi級： 胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機體對營養物質和水的需求。胃腸功能障礙未影響患者一般狀況。 agi 級：給予干預處理后，胃腸功能仍不能恢復，整體狀況沒有改善。 agi 級： agi逐步進展，mods和休克進行性惡化，隨時有生命危險。,agi級別界定均為主觀指標，無客觀性評價指標，缺少權威性和統一性。需要加入腸功能評價的客觀指標，比如： 血漿瓜氨酸（citmlline） 腸脂肪酸結合蛋白（intestinal fatty acid binding protein, ifabp）,agi分級臨床意義的質疑-循證推薦級別,推薦級別普遍偏低，證據支持 不強，還需要臨床驗證。,表1 證據質量和推薦強度分級,rct 隨機對照試驗,喂養不耐受綜合征（fi）中的爭議,喂養不耐受是最主要的導致喂養中斷的原因 如果單次胃殘留超過500ml，建議暫停胃內營養，考慮給予幽門后營養 (2d)。,事實是否如此呢,誤吸與胃殘留量（grv）并無一致的聯系,metheny n. am j crit care. 2008 nov;17(6):512-9;,can we stop measuring grv? 停止測量grv?,difference, 0.9%; 90% ci, 4.8% to 6.7%,no effect on icu-acquired infections, mechanical ventilation icu los, or mortality rates.,ns,reignier j jama. 2013;309(3):249-256.,agi分級的主要局限性,缺乏針對胃腸功能/功能障礙的客觀檢測指標 對agi的分級沒有確切的指標作為基礎，也沒有經過驗證 對agi分級的描述比較復雜，而且對同樣等級的agi可能會有不同的臨床描述 證據較少，上述概念大部分是基于專家意見制定的,急性胃腸損傷（agi）在icu發生率高，影響預后，臨床需要重視； agi的分級診斷有助于提高認識，判斷預后，并指導腸內營養和胃腸道功能支持治療，具有一定臨床意義 agi的分級目前主觀性強，缺乏客觀評價標準，治療證據強度低，尚需要更好的客觀指標和更多的臨床研究(rct)不斷驗證和完善分級診斷標準。,早期腸內營養及實施策略,關于營養支持的兩條定律,如果腸道能用，就使用腸道 如果腸道不能工作，想辦法讓它工作起來,沒有任何疾病能從饑餓中獲益,agi 和 een的實施,intensive care med, 2012,38:384394,只有en，才能 維持和保護胃腸道結構與功能的完整性 保護腸道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化學屏障和生物屏障） 防止細菌移位、應激性胃腸道損傷 pn僅限于： 胃腸道完全喪失功能時; 胃腸道功能有限，需要補充時,en優勢,重癥病人營養支持的基礎原則,icu病人群體中，腸鳴音的存在與否、是否有排氣排便是腸蠕動指標，并非腸吸收功能指標，不作為啟動en的必要條件 重癥患者常存在胃排空延遲或胃癱，但小腸吸收功能尚可存在；對于有en適應證患者，應嘗試早期en的同時，不斷評價耐受性 無任何資料表明pn對重癥病人有益；目前已有的證據顯示pn能增加并發癥和病死率,胃內潴留量與誤吸風險之間無明顯關系。除非胃內潴留量 400 ml或者病人不耐受(腹脹、嘔吐),否則不要夾閉營養管 當營養管突然中斷，應當給予5%或10%葡萄糖注射液（防止低血糖），同時密切監測血糖（特別行胰島素治療時）,重癥病人“喂養”流程,入icu即放置og管 立即以20 ml/h的速度啟動管飼。每6h監測潴留情況 12h后增至40 ml/h；24 h后速度增至60 ml/h；3-4d后增至70-80 ml/h 如果潴留超過400 ml或惡心、嘔吐、腹脹： 促進胃排空 給促動力藥（紅霉素） 降至之前喂養速度的一半,如果病人仍不耐受，放置小腸營養管 誤吸風險高的病人（譬如嚴重多發創傷和有胃癱病史),入icu即放置小腸營養管是明智的 病人的床頭應該抬高30度，以減少誤吸風險,啟動胃腸的意義大于營養支持本身！ 恢復正常功能； 防止胃腸道應急性損傷； 防止病源微生物及毒素移位、mods,en營養成分的選擇,選擇腸內營養制劑，要首先考慮胃腸道功能； 消化吸收功能異常時，選擇預消化/單體配方,中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見.中華外科雜志,2006,44(17):1167-1177 神經系統疾病腸內營養支持操作規范共識.中華神經科