小兒心功能不全,概念,心力衰竭-指心臟不能提供足夠的的血氧以應生理需要，由此引發的代償機制發揮過度所致的臨床表現。是臨床上的一綜合征象，而非一獨立的病種,發病原因,前負荷過多：左向右分流，瓣膜反流等 后負荷過重：肺動脈或主動脈狹窄，高血壓 心肌收縮力減退：心肌病，心肌炎等 心室舒張期充盈不足：縮窄性心包炎，嚴重的快速心律失常，房室瓣狹窄,代償措施,患鈉、水潴留：血容量增多提高心排量 腎上腺能活力強化：提高心率和收縮力 心肌細胞肥大、基層增厚 紅細胞增多提高攜氧能力 生長遲緩減少氧耗,心衰分類,根據病程 急性心衰 慢性心衰 根據部位 左心衰 右心衰,臨床表現,新生兒充血性心力衰竭的臨床表現 具備以下四項中三項者考慮心力衰竭 心動過速180/min 呼吸急促60/min 心臟擴大,心胸比例0.6 雙肺底出現不固定的濕羅音，x線表現為肺血增多，雙肺出現斑片狀模糊陰影, 有時可見葉間積液現象,臨床表現,新生兒充血性心力衰竭的診斷 具備以上四項中三項者加以下任何一項或以上四項中二項加以下二項者可診斷心力衰竭 肝臟腫大3cm，短期內進行性肝腫大，治療后縮小 奔馬律 明顯肺水腫,臨床表現,嬰幼兒充血性心力衰竭 -不典型，多呈全心功能不全。 慢性心功能不全時可以表現為喂養困難，吃奶時呼吸急促，多汗，體重不增，激惹，易哭和呼吸困難、肝腫大。 急性心功能不全可表現為突發性呼吸困難、煩躁不安、面色蒼白或青紫、心動過速和奔馬律、肺部濕羅音和哮鳴音、肝腫大。,臨床表現,年長兒充血性心力衰竭 左心衰竭時主要表現為肺循環瘀血，其特點為乏力、勞累后氣急、咳嗽、呼吸困難、端坐呼吸、肺部濕羅音和哮鳴音、心尖區第1心音低鈍和奔馬律。 右心衰竭時主要表現為體循環瘀血，其特點為食欲減退、腹痛、頸靜脈怒張、肝頸返流征陽性、肝腫大有壓痛、浮腫、尿量減少。,輔助檢查,胸部x線檢查 可見心影增大，心臟搏動減弱。 有大的左向右分流的病人肺紋理增多，肺門或肺門附近陰影增濃，肺血增多。 心肌病病人早期肺紋理可以正常。 嚴重心功能不全的病人可有肺靜脈郁血和急性肺水腫的表現。 心電圖檢查 有助于病因診斷和指導洋地黃的應用,輔助檢查,超聲心動圖檢查 明確心臟的原發疾病。 測定心功能及血液動力學參數，包括sf、ef、co等，判斷心功能狀態，但這些指標不敏感。 臨床研究證明，左室射血分數與臨床表現不完全一致。先天性心臟病心室形態改變也影響射血分數的測量。,心衰分級,嬰兒充血性心力衰竭的分級評分 1992年ross等提出嬰兒充血性心力衰竭嚴重程度評分分級方法。 根據喂哺量，喂哺時間，呼吸次數，心率，呼吸形式，末梢充盈，第三心音及肝大等評分，也是分成4級即正常、輕度、中度及嚴重充血性心力衰竭。 ross評分分級僅適用于出生后至6個月嬰兒。,嬰兒心衰分級評分（ross評分）, 0分 1分 2分 喂養情況（每次） 喂奶量（ml） 100 70100 40 體檢 呼吸次數(/min) 60 心率(/min) 170 呼吸形態 正常 異常 末梢充盈 正常 減少 第三心音 無 存在 肝肋下緣(cm) 3 注：02分無心衰；36分輕度心衰；79分中度心衰； 1012分重度心衰,心功能分級,級：無心力衰竭的臨床表現。 級：心力衰竭度，活動輕度受限，活動量較 大時可出現心力衰竭的臨床表現。 級：心力衰竭度，活動明顯受限，輕微活動 時即可出現心力衰竭的臨床表現。 級：心力衰竭度，安靜休息時有心力衰竭的 臨床表現。,治療原則,慢性心功能不全 地高辛酏劑或片劑口服：10ug/kg/day，一次或分成二次 開搏通口服：0.51mg/kg/次 雙氫克尿噻口服：13mg/kg/day 安體舒通口服：13mg/kg/day 擴張型心肌病在急性心功能不全控制后可加用-受體阻滯劑 ,治療原則,急性心功能不全 西地蘭靜注飽和后根據病因改地高辛口服維持 速尿靜注 如洋地黃禁用，則選用磷酸二酯酶抑制劑或受體興奮劑,治療原則,慢性心功能不全急性發作 如洋地黃已飽和可選用磷酸二酯酶抑制劑或受體興奮劑 速尿靜注 頑固性心功能不全難以控制時可加用血管擴張劑,病因治療,積極治療引起心力衰竭的原發疾病。 如先天性心臟病的病人應盡早手術治療。,一般治療,休息 臥床休息可以減輕心臟負擔，因此明顯心功能不全的病人應該絕對臥床休息，可以取半臥位。 同時保持病人的安靜，避免病人煩躁、哭鬧。 必要時可適當應用鎮靜劑。,一般治療,飲食 應給予少量多餐易消化和營養豐富的食物，嬰兒宜少量多次喂奶。 由于嚴重心力衰竭導致呼吸極度困難、全身情況差而無法吸吮時，可以給予鼻胃管喂養。 同時適當控制鈉鹽的攝入量。,一般治療,控制液體量 靜脈補液時每日液體總量宜控制在75ml/kg，以10%葡萄糖為主。同時要注意電解質和酸堿平衡。 吸氧和保持呼吸道通暢 對氣促和青紫的病人應及時給予吸氧。同時需要保持呼吸道通暢。有嚴重肺水腫的病人可以應用正壓通氣。,洋地黃制劑的應用,洋地黃制劑的作用機理： 洋地黃制劑能增強心肌收縮力和加快收縮速度，增加心搏出量，興奮迷走神經，減慢心率和房室傳導，減少心肌的耗氧量。 同時可反射性緩解交感神經興奮所致的周圍血管收縮，改善體、肺循環,洋地黃制劑的應用,洋地黃制劑的用法： 病情危重者可首先給予西地蘭靜注, 首次給予洋地黃化總量的1/2，余量分兩次，每隔46小時給予 多數病人于812小時內達到洋地黃化 12小時后可以給予維持量，常用地高辛維持量口服 對慢性心功能不全的病人開始就可以給予地高辛維持量口服，57天后可以達到洋地黃化。維持量使用時間根據原發病而定。維持量使用時可以保持更穩定的血濃度。,洋地黃制劑的應用,小兒洋地黃中毒的表現 1. 最常見的表現為心律失常，如房室傳導 阻滯、室性早搏以及陣發性心動過速等； 2. 其次為惡心、嘔吐等胃腸道癥狀； 3. 神經系統癥狀，嗜睡、頭昏、色視等較少見。,洋地黃制劑的應用,洋地黃中毒時的處理 1. 洋地黃中毒時應立即停用洋地黃及利尿劑，同時補充鉀鹽觀察。一般1224小時癥狀即可消失。但腎功能不全及房室傳導阻滯時忌用靜脈補鉀。 2. 鉀鹽治療無效并有明顯早搏或心動過速時可給予苯妥因鈉口服（510mg/kg/day，分3次）或靜脈注射（12mg/kg/次）。 3. 有明顯心動過緩或傳導阻滯時，可靜脈注射阿托品0.01mg/kg/次，如無效可按裝起搏器。,洋地黃制劑的應用,洋地黃藥物使用注意事項 用前雙人核對藥物、劑量、用法、姓名、時間 監測心率，新生兒120次/分、嬰兒100次/分、幼兒80次/分、兒童60次/分停用并報告醫生 稀釋后緩慢靜推，10分鐘 與鈣劑同時使用應間隔4-6h 觀察毒性反應,利尿劑的應用,鈉水潴留 為心力衰竭的一個重要病理生理改變，當使用洋地黃制劑心力衰竭仍未能完全控制或伴有明顯水腫時，宜加用利尿劑。 利尿劑 能減少腎臟對水鈉的重吸收，結果減少血容量和回心血量，從而減輕心臟的前負荷，同時能減輕肺水腫。但利尿劑可以引起電解質紊亂，應用時需密切注意。 急性心功能不全時可使用速尿靜脈注射。 慢性心功能不全時可使用雙氫克尿噻和保鉀利尿劑口服。,受體興奮劑的應用,多巴胺： 小劑量（25g/kg/min）興奮腎血管、腸系膜血管、腦血管及冠狀血管等多種臟器的多巴胺受體，引起其血管擴張。腎血流量增加可使腎小球濾過率和尿量增加。另外可使皮膚和骨骼肌的血管收縮 中劑量（610g/kg/min）直接興奮心肌的1受體，增快心率、增強心肌收縮力，增加心輸出量。 大劑量（10g/kg/min）直接興奮受體，使所有動脈和靜脈收縮,受體興奮劑的應用,多巴酚丁胺 1. 多巴胺的衍生物，作用于1、2、受體 。 2. 具有強烈地選擇性1受體作用，增強心肌收縮力，增加心輸出量。它的強心作用優于多巴胺。劑量6g/kg/min時可增加心率。 515g/kg/min 靜脈泵注,受體興奮劑的應用,異丙腎上腺素： 能同時作用于心臟和周圍血管的受體，從而增強心肌收縮力和減輕心臟的后負荷 ，常用劑量為 0.010.5g/kg/min 靜脈注射,血管擴張劑的應用,減輕心臟前負荷：硝酸甘油 機制：它主要擴張靜脈，減少回心血量，從而減 輕心臟的前負荷 劑量：13g/kg/min 靜脈注射,血管擴張劑的應用,減輕心臟前、后負荷：硝普鈉 機制： 主要擴張末梢動脈減輕心臟的后負荷，同時可以擴張靜脈減少靜脈回流減輕前負荷。 劑量： 0.2g/kg/min靜脈注射開始，以后根據病情可逐漸加量，最大可達 8g/kg/min。 副作用： 低血壓，硫氰酸鹽中毒,受體阻滯劑的應用,心得安：14 mg/kg/day，分23次口服，從小劑量開始，逐漸增加劑量。 美托洛爾： 0.20.5 mg/kg/day，分2次口服，23周內逐漸增加劑量，最大耐受量為2 mg/kg/day，分2次口服，療程可達數年。,acei的應用(血管緊張素轉化酶抑制劑）,開博通：0.51.0mg/kg/次, 每日23次口服。 副作用： 1. 可出現低血壓，病人可表現為頭暈、乏力和嗜睡。 2. 在58%的病人可以出現斑丘疹、搔癢，但不需要停藥，因為皮疹可以隨著時間的推移而自動消失。 3. 少數病人可出現刺激性咳嗽，中性粒細胞減少和腎功能損害等。,磷酸二酯酶抑制劑的應用,通過抑制磷酸二酯酶增加細胞內camp濃度，具有明顯的正性肌力和擴張周圍血管作用。常用于充血性心力衰竭及低心排綜合征，特別在心臟手術后。,磷酸二酯酶抑制劑的應用,氨力農(amrinone)： 首先給予負荷量0.75mg/kg靜脈注射，隨后510g/kg/min靜脈注射維持。 靜脈注射后2min起效，10min即可達高峰，作用呈濃度依賴性。 有報道，氨力農對新生兒心肌有負性肌力作用，因此新生兒禁忌。,磷酸二酯酶抑制劑的應用,米力農(milrinone)： 為氨力農的衍生物，其作用比氨力農強1040倍。 首先給予負荷量50g/kg靜脈注射，隨后0.250.75g/kg/min靜脈注射維持。 副作用較少，可應用于新生兒。,護理,護理問題 1、心輸出量減少 與心肌收縮力降低有關 2、氣體交換受損 與肺循環淤血有關 3、體液過多 與心功能降低，微循環淤血，腎灌注不足，排尿減少有關 4、恐懼及焦慮 與疾病的危險程度及家長知識缺乏有關,一般護理,休息 病室安靜舒適，宜取半坐臥位或懷抱，使橫膈下降，有利于呼吸運動。休息以心力衰竭程度而定，度心衰可起床活動，增加休息時間；度心衰應限制活動。延長臥床休息時間；度心衰須絕對臥床休息，嬰兒避免劇烈哭鬧，以免加重心臟負擔。,一般護理,飲食 以高維生素、高熱量、少油、富含鉀、鎂及適量纖維素的食物，少量多餐，避免刺激性食物。輕者可給少鹽飲食，指每日飲食中鈉鹽不超過0.51.0g。重者無鹽飲食，即在食物烹調時不加食鹽或其他含鹽食物。保持大便通暢。,吸氧的護理,吸氧 有呼吸困難、發紺、低氧血癥者給予供氧，有急性肺水腫時，可用2030%酒精替代濕化瓶中的水間歇吸入，每次1020分鐘，間隔1530分鐘，重復12次。,心理護理,心理護理 根據患兒的心理特點采用相應的對策，主動與患兒溝通，給予安慰鼓勵，取得合作，避免患兒抗拒哭鬧，加重心臟負擔。,病情觀察,1、及時發現早期心衰臨床表現，如發現患兒心率加快、乏力、尿量減少、心尖部聞及奔馬律，應及時與醫生聯系，一旦出現急性肺水腫征兆，應及時搶救。 2、心電監護監測心率、心律、呼吸、血壓。 3、控制輸液速度和濃度 靜脈輸液以小于5ml/kgh速度為宜。 4、記錄24小時出入量，按時測量體重。,用藥的護理,合理用藥，觀察藥物作用 1、服