局部浸潤麻醉在老年腹股溝疝網塞修補術中的臨床應用【摘要】 目的 探索局部浸潤麻醉在老年患者腹股溝網塞修補術中的臨床應用療效。方法 回顧性分析2015年12月至2016年5月，宿遷市第一人民醫院40例在局部阻滯麻醉下實施的老年腹股溝疝網塞充填式修補術患者，觀察術中疼痛情況、術后疼痛情況、手術時間、下床活動時間、平均住院時間以及術后并發癥的發生情況。結果 所有患者均順利完成手術，術中發生中重度疼痛(VAS級評分4)6例，平均手術時間(5015)min，平均下床活動時間(3.81.2)h，術后發生切口漿液腫8例，陰囊積液2例，尿潴留1例，無切口感染發生，平均住院時間(3.01.5)d，術后隨訪3個月至6個無復發患者。結論對老年腹股溝疝患者應用局部浸潤麻醉進行網塞修補術是安全、有效的，術中需要加強監護。【關鍵詞】疝，腹股溝；疝修補術；麻醉，局部；老年人Clinical application of local nerve block anesthesia in inguinal hernia tension-free repair in elderlypatients Yuan Xihong，Wang Jun，Li Jian，Zhou KaiDepartment of General Surgery，the Campus 2 ofPeopleS Hospital of Jiangxi Province，Nanchang 330006，ChinaCorresponding author：Yuan舡幻增，Email：yuanxihong126con【Abstract】Objective To explore the clinical effect of local block anesthesia in elderly patients withinguinal hernia repairMethods A retrospective analysis on 68 casesof elderly patients in the Campus 2 ofPeopleg Hospital of Jiangxi Province with inguinal hernia repair under local anesthesia was conducted，andthe intraoperative pain，operation time，time to ambulate，average hospitalization time and postoperativecomplications were observedResults All operations were successfully completedIntraoperative pain Wassevere or moderate(VAS score4)in 6 casesThe average operation time was(4812)minutes，and the average time to ambulate was(3812)hoursPostoperative wound seroma occurred in 8 cases，scrotal effusion in 2 cases，urinary retention in 1 caseNo wound infection occurredThe average hospitalization time Was(5529)days，and all patients were followed up for 6 months to 2 years without recurrenceConclusion Local block anesthesia is safe and effective for inguinal hernia tensionfree repair in the elderly patients，while the watchful monitor is required【Key words】Hernia，inguinal；Hemiorrhaphy；Anesthesia，local；Aged隨著社會老齡化進程的加快，老年腹股溝疝患者逐年增多，目前無張力疝修補術是治療老年腹股溝疝最有效的方。如何盡可能降低手術風險，更為便捷、高效地完成手術，仍是廣大醫務工作者不斷地努力探索的目標。在此，在局部神經阻滯麻醉下對68例老年腹股溝疝患者進行無張力疝修補術，臨床效果滿意，現報道如下。一、資料與方法1一般資料：選取2015年12月至2016年5月老年腹股患者40例，其中單側39例，雙側疝1例；斜疝37例，直疝4例，按中華醫學會外科學會疝和腹壁外科學組2012年頒布的標準進行疝分類分型（1），I型24例(26側)、型19例（20側）、型25例，其中3例雙側疝患者兩側分型均相同；本組中無股疝和復發疝患者。患者平均年齡(698)歲；均為男性；合并高血壓病19例，冠心病2例，慢性支氣管炎9例，2型糖尿病5例，前列腺增生癥22例，阿爾茨海默病3例。2麻醉方法：將1%羅哌卡因10ml、2利多卡因10 ml用生理鹽稀釋成40 ml，采用“兩點一線”的辦法進行局部注射麻醉。“上點”自內環口上方1指處向腹外斜肌深層注射5ml，阻滯髂腹下神經、髂腹股溝神經；“下點”于外環下向恥骨結節處注射5ml，阻滯生殖股神經和骶神經的生殖支；“一線”沿切口連線作皮內注射、皮下分層注射，麻醉藥起效后逐層切開皮膚、皮下組織，在腹外斜肌腱膜下注射，切開腹外斜肌腱膜，內環口處直視下于髂腹下神經與髂腹股溝神經的上端再注射1 ml，在疝囊頸部壁層腹膜處注射1 ml，以阻滯抑制腹膜反射。3手術處理： 手術方法：選擇平行腹股溝的常規切口，長 . .cm，神經和精索的保護均與傳統的手術方法相同。無論斜疝與直疝， 基本原則是完整、 高位游離疝囊， 而不做切除或結扎。將疝囊經內環口或直角三角回納入腹腔， 縫合腹橫筋膜。疝囊還納后，將已成形的傘狀補片錐尖朝向腹膜， 塞入缺損后的網塞基底在腹橫筋膜水平， 網塞葉瓣周圍與腹橫筋膜、 腹股溝韌帶固定， 將補片平鋪在腹股溝管后壁， 并剪開個缺口通過精索，補片的內側達到腹直肌外緣， 外側達腹股溝韌帶水平。將補片置于精索后， 縫線將補片分別固定在腹股溝韌帶、 聯合肌腱、恥骨緣的恥骨腱膜組織；補片缺口容留精索通過后，將兩尾端縫合重建內環口。縫合腹外斜肌腱膜， 逐層縫合切口。術后切口壓沙袋24。術前至少停服阿司匹林1周，術前30 min用1次可用一場抗生素預防感染，所有患者術中均有全程心電監護、管理，所有患者術后均予以砂袋壓迫切口至少6 h。4觀察指標：觀察手術時間、術中疼痛情況、下床活動時間、平均住院時間以及術后并發癥(包括陰囊水腫、尿潴留、尿路感染、切口漿液腫和切口感染等)的情況。其中術中疼痛采用視覺模擬評級法(Visual analogue scale，VAS)進行判斷（2）。二、結果所有患者均順利在局部神經阻滯麻醉下完成手術。平均手術時間(4812)min，術中發生中重度疼痛(VAS級評分4)6例，均在局部加用阻滯麻醉后迅速明顯緩解或消失。術后平均下床活動時間(3812)h，術后發生切口漿液腫8例，陰囊積液2例，尿潴留1例，所有患者均未發生切口感染和尿路感染，所有并發癥在對癥治療后消失。平均住院時間(5.52.9)d。術后隨訪6個月至2年無復發患者。三、討論相比其他腹部手術而言，腹股溝疝手術區域相對固定，剖層次清晰，手術操作范圍不大，對腹腔干擾少；這些特點使得局部神經阻滯麻醉技術在腹股溝疝手術中進行有效麻有了可行的空間。局部麻醉對患者運動功能、全身心肺功的影響較小，對膀胱括約肌功能、胃腸蠕動功能沒有影響，此術后尿潴留、腹脹、惡心、嘔吐的發生率也大為減少，下活動時間及進食時間也可以不受限制口j。所以，采用局部經阻滯麻醉法對老年腹股溝疝患者進行手術麻醉，也是符“快速康復外科”的理念。本組結果顯示，68例老年患者均順利在局部神經阻滯麻下完成手術，平均手術時間(4812)min，平均住院時間5.52.9)d，術后隨訪無復發患者。這說明，局部神經阻滯醉能夠有效地對手術區域進行封閉麻醉，手術時間、住院間并沒有延長，在老年腹股溝疝患者手術中應用是安全、效的。本組中實施Lichtenstein術43例，腹膜前疝修補術例，這說明局部神經阻滯麻醉對不同術式的無張力疝修補均能勝任，而且不會影響術后療效。國內陳杰等(4)對例腹股溝疝患者隨機分成2組，335例采用局部神經阻滯麻醉，283例采用硬膜外加腰麻的聯合麻醉，主要實施了普理靈疝裝置補片修補、疝環充填式修補的術式進行無張力疝修補，結果顯示局麻組在手術時間、麻醉時間、平均住院日和平均住院費用方面明顯優于聯合麻醉組(P005)。因此，局部神經阻滯麻醉下的腹股溝無張力疝修補術是一種安全、可靠、簡便、經濟的方式。隨著大量臨床實踐的開展，局部麻醉下進行腹股溝疝修補術已經被證實為一種安全可靠的術式，并有利于腹股溝疝日間手術的推廣和臨床路徑的規范(5-6)。雖然局部浸潤麻醉理論上能夠很好地覆蓋無張力疝修補的手術區域，但是也有約8的患者術中麻醉不充分(7)。分析本組6例患者術中發生中重度疼痛(VAS級評分4)，均系術中未及時補加麻醉所致，我們認為對于較為肥胖、疝囊大的患者術中應嚴格逐層追加麻醉，尤其是在腹股溝韌帶層面和壁層腹膜層面。而聯合其它麻醉藥物也能更好地保證局麻的效果，周濤等(8)。認為加用羅哌卡因聯合利多卡因局部麻醉能增加麻醉效果，提高患者