老年重癥肺部感染患者一例,主要內容,2,2018,背景知識,3,2018,肺炎的診斷,具備下述4項中任何一項加上第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、肺感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性 粒細胞浸潤癥、肺血管炎等即可診斷。 1、新近出現的咳嗽、咯痰或原有呼吸道癥狀加重，出現膿性痰，伴或不伴胸痛; 2、發熱; 3、肺實變體征和(或)濕性噦音; 4、外周血白細胞計數(WBC)10109/L 或4109/L，伴或不伴核左移; 5、胸部影像學檢查顯示新出現片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。,4,2018,重癥肺炎定義,因不同病因、不同病原菌、在不同場合所導致的 肺組織(細支氣管、肺泡、間質)炎癥，有著相似或相 同的病理生理過程，發展到一定疾病階段，均可惡化 加重成為重癥肺炎(severe pneumonia，SP)，引起器 官功能障礙甚至危及生命。 社區獲得性肺炎(communityacquired pneumonia，CAP)、醫院獲得性肺炎(hospitalacquired pneumonia，HAP)、健康護理(醫療)相關性肺炎(health care-associated pneumonia，HCAP)和呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)均可引起重癥肺炎 。,5,2018,診斷標準,美國IDSA/ATS 制訂的重癥肺炎判定標準：包括2項主要標準和9 項次要標準。符合下列1項主要標準或3項次要標準者即可診斷。,LimWS，BandouinSV，GeorgeRC，eta1.BTSguidelinesforthe management of community acquired pneumonia in adults:update 2009J.Thorax，2009，64(Suppl 3):iiil一55.,6,2018,診斷標準,中國2015年成人CAP指南采用新的簡化診斷標準：符合下列1項主要標準或3項次要標準者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察、積極救治，并建議收住監護病房治療。,7,2018,常用評分系統,重癥肺炎評估包括肺炎本身嚴重程度評估和臟器功能受損程度評估兩大方面，臨床中多采用評分系統進行。最常使用的是CURB 評分。,LimWS，vanderEerdenMM，LaingR，eta1.Definingcominu nity acquired pneumonia severity on presentation to hospital:an international derivation and validation studyJ.Thorax，2003，58(5):377382.,8,2018,常用評分系統,9,2018,治療原則,由于SP患者病情相對危重，建議采用綜合的治療措施 控制感染 改善通氣功能 對癥治療 防止和治療并發癥,10,2018,治療及預后評估內容,1、臨床表現：包括全身癥狀、體征和呼吸道癥 SAILS和人禽流感在內的病毒或地方性感染性疾病。 2、生命體征：一般情況、意識、體溫、呼吸、心率和血壓等。 3、血液生化指標：對于重癥患者，血氣及電解質必須保持動態監測以評估呼吸功能及酸堿平衡。其他包括反映感染嚴重程度的生物標志如WBC、CRP、PCT等指標。建議住院患者72 h后復查，ICU 患者必要時每日復查。 4、微生物學評價：該評價可對能采集到的各種樣本進行重復常規微生物學檢查，必要時采用分子生物學和血清學方法，積極獲取病原學證據。 5、胸部影像學：胸部影像學改變通常滯后，臨床表現恢復好的患者不推薦行胸部影像學復查;癥狀或體征持續或惡化的患者，應復查胸片或胸部CT確定肺部病灶變化。,11,2018,病例介紹,12,2018,患者基本情況,姓名：王X 性別：女 年齡：94歲 體重：65kg 身高：165cm BMI：23.9kg/m2 入院時間：2018年5月17日 出院時間：2018年6月14日,13,2018,現病史,患者20天前無明顯誘因出現意識障礙，急查頭顱CT未見出血征象，不能除外急性缺血性梗死灶，予拜瑞妥抗凝、必存對癥治療。 患者19天前出現體溫升高，雙肺可聞及濕啰音，間斷出現咳嗽、咳痰，血象、CRP明顯升高，考慮肺部感染，先后予舒普深、安信抗感染治療10天后，患者癥狀緩解，炎癥指標下降。 患者心室率偏快，心肌酶升高，予地高辛、康忻及合心爽控制心室率，間斷予利尿、擴冠對癥治療。 現患者一般狀況較前改善，意識狀態較前好轉。患者自發病來，嗜睡狀態，無法經口進食，尿量較少400m1左右，大便如常，體重未測。,14,2018,既往史,患者高血壓病20余年，血壓最高200/110mg，目前服用絡活喜5mg控制血壓，平時監測血壓140-150/60-80mlg，近期血壓波動如前述。 發現“心率慢”50余年，監測心率多為4050次/分,3年前考慮病態竇房結綜合征陣發性心房顫動，行永久起搏器植入術。 骨關節病、腰間盤突出20余年，間斷服用布洛芬等藥物鎮痛。 血脂異常10余年，曾服用立普妥20mgqn，后患者自行停用。 3年前頭顱MRA示右側大腦中動脈粥樣硬化改變伴管腔狹窄。右側椎動脈顱內段纖細，考慮先天發育所致；頭顱MRI：雙側額頂葉皮層下、放冠、雙側腦室旁、左側基底節區多發缺血灶。曾發現尿中紅細胞增多，具體不詳，未予進一步診治。 否認冠心病、糖尿病病史。 50年前患肺結核；否認肝炎病史。 3年余前行永久起搏器植入術。 無輸血史。對磺胺過敏，具體不詳。,15,2018,其他,個人史：生于山西，久居北京。否認疫區、疫水接觸史。否認毒物、放射性物質接觸史。否認煙酒嗜好。 月經婚育史：已婚已育，絕經多年，育有2子2女，已喪偶。 家族史：否認家族遺傳病史及類似疾病史。,16,2018,體格檢查,T 36.8 P 100次/分R 20次/分BP 150/85mmHg 發育正常，營養中等，無力體型，表情安靜。被動體位，平車推入病房。神志嗜睡，查體不合作。 心界擴大，心率100次/分，心律不齊，P2A2，各瓣膜聽診區未聞及雜音及心包摩擦音。 腹部膨隆，未見胃、腸型及螺動波，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，壓之表情痛苦，無肌緊張，未及包塊。 Murphy征(-)，肝脾肋下未及，肝區腎區無叩痛，腹部叩診鼓音，移動性濁音(-)。腸鳴音3次/分。,17,2018,入院診斷,1.意識障礙原因待查 感染可能大 2.呼吸道感染 3.慢性心功能不全急性加重 心功能級(NYHA)分級 4.病態竇房結綜合征 雙腔永久起搏器置入 5.肺栓塞 6.高血壓病3級 7.結腸肝曲腸壁增厚 腫瘤待除外 8.陳舊性腦腔梗 9.外周動脈粥樣硬化 10.血脂異常 11.右側大腦中動脈粥樣硬化伴管腔狹窄 12.痔瘡 13.結節性甲狀腺腫 14.陳舊性肺結核,18,2018,診療過程,19,2018,治療用藥,20,2018,治療用藥,21,2018,2018.5.17 DAY1,S：患者老年女性，主因意識障礙入院。（18天前就診我院急診） O：入院查體:T36.8,P100次/分,R20次/分,BP150/850mHg ；頭顱CT；雙側放射冠、基底節區、右膝丘腦、右側小腦半球多發腔梗。 A：患者就診于急診，意識障礙。 感染方面：體溫升高、炎癥指標升高，抗炎治療有效，考慮感染可能大。間斷有咳嗽、咳痰，及尿液性狀改變，考慮感染灶于肺部或泌尿系。 心率及心功能方面：急診入院期間BNP明顯升高，既往有病態竇房結綜合征，起搏器植入術后，房顫，心室率偏快。 營養方面：患者鼻飼營養，血鈉出現升高，喂水后下降，血鉀偏高。 其他：患者為腫瘤高危人群；既往有肺栓塞，具有血栓高危傾向。 P：感染方面：患者轉入前已經使用抗生素12天（舒普深抗感染3.0g qth*5d ，注射用比阿培南（安信）0.6g qth*7d） ，暫不使用抗生素。監測體溫及炎癥指標，完善病原學檢查，根據檢查結果調整治療，必要時加用抗生素。 心率及心功能方面：患者CHA2DS2-VASc評分為分，HAS-BELD評分為2分，同時合并雙肺多發肺栓塞，存在明確抗凝指征，繼續波利特75mgqd，拜瑞妥2.5mgBid抗凝治療。心室率偏快，查地高辛濃度1.09ng/ml，暫停地高辛使用，明日復查地高辛濃度，維持既往康忻及合心爽用量。 營養方面：暫停螺內酯，予葡萄糖250ml+高糖+胰島素補液，呋塞米利尿，降血鉀治療。 其他：監測出入量及炎癥指標及肝、腎、心功能。,22,2018,2018.5.18 DAY2,S：患者臥位休息中，意識障礙 O：心電監護示：P83次/分，R17次/分，BP135/77mmHg，雙肺呼吸音右下肺豇聞及散在濕啰音，雙肺未聞及明顯干性啰音及胸膜摩擦音。心界擴大，腹部膨隆,腹軟,壓之表情痛苦。 A：全血細胞五分類：白細胞計數 8.30*109/L;血紅蛋白濃度 125g/L;血小板計數 163*109/L;中性粒細胞計數 7.10*109/L; 藥物濃度測定：地高辛地高辛 1.24ng/ml; 生化:白蛋白 29.4g/L；谷氨酰轉肽酶 60IU/L;直接膽紅素 6.76umol/L:尿酸 452umol/L;尿素 8.01mmol/L:心肌肌鈣蛋白 0.083ng/ml;鈉尿肽 1742.00pg/ml;超敏C反應蛋白 38.68mg/L P：患者基礎房顫,病竇綜合征,起搏器植入術后,間斷心室律較快,加用地高辛0.125 mg qod控制心室率,監測地高辛濃度。 患者出量較少,加用螺內酯20mg qod,監測血鉀及出入量。,23,2018,2018.5.21 DAY5,S：患者臥位休息中，意識障礙。護工代訴患者夜間躁動,白天精神較差；昨日小便較少。 O：心電監護示:P110-135次/分,R28次/分,BP111/85mmHg。雙上肢輕度水腫,腰骶部輕度水腫,雙下肢不腫。（實驗室指標） A：患者昨日尿量較少,水腫較前加重,白蛋白下降趨勢。 炎癥指標、血象明顯上升,尿中可見白細胞,考慮感染加重。 患者血鈉、血氯偏低，血鉀偏高,考慮電解質欠佳。 P：予白蛋白10g靜點,20mg呋塞米蛋白后強化利尿,監測出入量變化。 予舒普深3gqth抗感染,監測炎癥指標,警惕感染性休克。 將鼻飼瑞代改為瑞高500ml，監測電解質濃度。,24,2018,2018.5.24 DAY8,S：患者間斷咳嗽、咳痰,痰不易咳出 O：心電監護示:BP117/84 mmHg HR90-120次/分房顫心律)RR24次/分SP02 98%(鼻導管吸氧1L/min)；心界擴大,二尖瓣聽診區可聞及收縮期4/6級噴射樣雜音。 A：患者炎癥指標明顯上升趨勢,尿中可見真菌孢子及菌絲,結合患者之前長時間使用廣譜抗生素,考慮不除外真菌感染,完善G/GM試驗,復查尿常規及病原學。 2018.5.18 尿培養：肺炎克雷伯菌肺炎亞種 10萬CFU/ml。 2018.5.22 痰涂片：找見革蘭陽性球菌；找見革蘭陰性桿菌 患者雙肺可聞及啰音,痰量較前增加,考慮不除外呼吸道感染加重。 患者昨日尿量較少,原因考慮:1、患者泌尿系可見真菌孢子及菌絲,不除外泌尿系梗阻,必要時完善泌尿系超聲。2、患者BUN上漲趨勢,患者不顯性失水較多,考慮利尿效果不佳與入量不足相關可能。 P：患者尿培養中可見肺炎克雷伯菌亞群,對頭孢哌酮敏感,暫不調整抗生素,明日復查炎癥指標,必要時更換碳青霉烯類。 增加鼻飼液體入量,監測出入量變化。,25,2018,2018.5.28 DAY12,S：患者臥位休息中,間斷呻吟。 O：心電監護示:P 111次/分,BP 105/78mlHg,Sp02 97%(鼻導管吸氧2L/min)。查體：雙肺未聞及明顯干濕性啰音,心律不齊,二尖瓣聽診區可聞及收縮期4/6級噴射樣雜音。腹部膨隆,腹軟,雙下肢輕度水腫。 生化:谷丙轉氨酶 23IU/L;白蛋白 33.5g/L;谷氨酰轉肽酶76IU/L;尿素15.87mmol/L;鎂 1.17mmol/L;心肌肌鈣蛋白 0.042ng/ml:鈉尿肽 1296.00pg/ml；超敏C反應蛋白 14.80ng/L 全血細胞五分類：白細胞計數 10.10*109/L;血紅蛋白濃度 126g/L; 血小板計數 152*109/L;中性粒細胞計數 8.30*109/L;單核細胞計數 0.80*109/L; 尿液全項：蛋白質+;隱血或紅細胞+;白細胞+;紅細胞4-7/HP;白細胞40-50/HP; 痰涂片：找見革蘭陽性球菌；找見革蘭陽性桿菌；找見革蘭陰性桿菌 A：患者老年女性,考慮泌尿系及肺部感染，已使用舒普深1周,現CRP較前下降趨勢,反復查PCT陰性。 患者近日尿量不多,BUN偏高,考慮不除外腎前性灌注,適當增加入量,間斷予靜脈利尿。 患者血磷恢復正常,血鎂偏高,暫停瑞高改為瑞代鼻飼,2天后可停用靜脈補充電解質,監測電解質變化。 患者長期臥床,右側水腫仍較重,完善雙上肢超聲,警惕靜脈血栓。 P：降級抗生素為美士靈1gqth 加用呋塞米20mg口服,監測患者出入量變化及BNP水平。,26,2018,2018.6.6 DAY20,S：未訴特殊不適 O：心電監護:BP119/63mHg,HR8090bpm(房顫心律)。 查體:神志可,雙下肺未聞及濕羅音。腰骶部及雙下肢低垂部水腫,右下肢為著,較前略加重。 全血細胞五分類：白細胞計數.10.44*109/L;血紅蛋白濃度126g/L;血小板計數159*109/L;中性粒細胞百分比81.5%； 降鈣素原-生化降鈣素原：0.09ng/ml; 急診生化+心肌損傷及心功能2+血糖1+肝2+離子1：白蛋白32.8g/L；谷氨酰轉肽酶57IU/L;肌酐94.40mo1/L;估算腎小球濾過率44.65lml/min/1.73 m3;尿素17.34mno1/L;葡萄糖6.93mmol/L:磷0.83mmo1/L;鎂1.15,mmol/L;二氧化碳30.40mmol/L;乳酸脫氫酶297IU/L;羥丁酸脫氫酶237IU/L；心肌肌鈣蛋白0.056ng/ml;鈉尿肽1105.00pg/ml;超敏C反應蛋白7.68mg/L A：患者老年女性,感染方面:患者泌尿系感染診斷明確,多次查尿常規仍可見尿中有紅、白細胞,但患者目前無發熱,檢查hsCRP較前變化不大。患者近期尿量略少,監測BNP較前下降,但雙下肢水腫較前略加重,雙側胸腔積液較前增加,可與心功能不全及低蛋白血癥有關。 P：降級抗生素為頭孢地尼0.1g tid,27,2018,2018.6.12 DAY26,S：患者臥位休息中。 O：心電監護;BP 127/84mlHg,HR 80-110bpm,RR 24次/分,Sp02 95-99%(鼻導管吸氧1.5L/min)。 查體:神志差,精神差;雙肺呼吸音粗,可聞及吸氣相濕羅音及呼氣相哮鳴音,心音略低,心律不齊,瓣膜聽診區未聞及明顯雜音,腹部膨隆,腹軟,可疑壓痛,腰骶部及四肢低垂部水腫,較前加重。 2018-06-1207:57全血細胞五分類白細胞計數.11.20*109/L;血紅蛋白濃度126 g/L:血小板計數155*109/L小性粒細胞百分比83.0%; 2018-06-1208:01透析檢查+心肌損傷及心功能2+肝2 白蛋白34.6g/L;谷氨酰轉肽酶55IU/L;總膽紅素23.5umol/L;直接膽紅素9.00umo1/L;肌酐88.70mol/;估算腎小球濾過率48.143ml/min/1.73m3;尿酸534umo1/L;尿素13.32mmol/L;鉀4.36mmol/L;鈉133.09mmol/L;氯91.8mmol/L;二氧化碳32.20mol/L;心肌肌鈣蛋白0.052ng/ml;鈉尿肽1958.00pg/m1;超敏C反應蛋白5.44mg/L 動脈血氣分析:pH7.47,pCO244mmHg,p0264mlg 尿培養：白假絲酵母 1千CFU/ml 2018-6-11床旁胸片:雙肺紋理增多、模糊,肺野透過度減低,雙肺野可見片狀密度增高影,右側水平裂顯影。雙膈面及肋膈角被遮蓋。心影增大,主動脈鈣化。對比2018-6-4本院床旁胸片:右側胸腔積液,右肺滲出較前有所吸收。余大致同前。,28,2018,2018.6.12 DAY26,A：患者老年女性,今日仍有呼吸急促，病因方面:1、患者既往心功能不全,近期出入量正平衡,全身水腫較前加重,今日查BNP仍較高,考慮容量負荷重,有慢性心功能不全急性加重,繼續白蛋白擴容、加強利尿,注意出入量變化；2、患者今日血象較前升高,復閱2018-6-11胸片可見左肺可疑支氣管充氣征,考慮肺感染不能除外。 P：監測血象及炎癥指標變化,繼續霧化、加強排痰，升級抗生素為頭孢他啶1g qth,29,2018,2018.6.13 DAY27,S：患者臥位休息中。 O：心電監護:BP134/82mmHg,HR90-110bpm(房顫心律),RR 25次/分,Sp028991%(未吸氧)。 A：查體:精神可,雙肺呼吸音粗,可聞及吸氣相濕羅音, 心律不齊,瓣膜聽診區未聞及明顯雜音,腹部膨隆,腹軟,可疑壓痛。 P：患者既往肺栓塞診斷明確,需警惕PTE加重,繼續目前拜瑞妥2.50mg bid抗凝,復查Xa因子活性,調整抗凝治療。于6.14出院周轉。（何時停用抗生素？）,30,2018,出院診斷,1.意識障礙原因待查 感染可能大 2.肺感染感染 3.泌尿系感染 4.慢性心功能不全急性加重 心功能級(NYHA)分級 5.病態竇房結綜合征 雙腔永久起搏器植入 6.肺栓塞 7.高血壓病3級 很高危 8. 結腸肝曲腸壁增厚 9.陳舊性腦腔梗 10.外周動脈粥樣硬化 11.血脂異常 12.右側大腦中動脈粥樣硬化伴管腔狹窄 13.痔瘡 14.結節性甲狀腺腫 15.陳舊性肺結核 16.低蛋白血癥 17.頭暈原因未明,31,2018,出院小結,1、意識障礙方面患者入院前于急診行頭顱CT未見明確急性腦血管事件, 5-30再次行頭顱CT示雙側額葉、基底節區腔梗,對比2018-3-13頭顱CT未見明顯變化。予舒普深、安信等抗感染、補液治療后,逐漸好轉 。 2、感染方面:患者入院前出現體溫升高、炎癥指標、血象偏高，雙肺可聞及濕啰音，間斷出現咳嗽、咳痰，予舒普深、安信抗感染后好轉。2018-5-21監測WBC8.311.2*109/L, hsCRP3869mg/L,均較前升高,查尿常規示鏡下大量紅白細胞,尿培養示肺炎克雷伯菌肺炎亞種;痰涂片找見革蘭陽性球菌、找見真菌,考慮存在泌尿系感染及呼吸道感染,抗感染治療, 6-12復閱6-11胸片可見左肺支氣管充氣征，不能除外肺感染加重，重癥肺炎診斷明確，維持抗生素為頭孢他啶 1g gth治療。 3、心臟方面:(1)心律失常方面:患者基礎存在房顫,病態竇房結綜合征,起搏器植入術后, 維持康忻、合心爽及地高辛控制心率。(2)心功能方面:患者間斷憋氣，四肢及腰骶部低垂部位水腫,監測BNP最高1954pg/ml,胸片、超聲心動提示存在心功能不全，積極擴容、利尿治療，監測出入量及電解質。 4、肺栓塞方面:患者既往行肺通氣灌注掃描,肺栓塞診斷明確,繼續拜瑞妥2.5 mg bid治療,監測Xa因子活性谷濃度0.05iu/ml,峰濃度0.23iu/ml。,32,2018,病例討論,33,2018,Q1:重癥肺炎常見病原菌,SCAP :如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色 葡萄球菌、軍團菌、G一桿菌。對于免疫缺陷患者及特殊流行病學史/旅行史的患者需注意病毒、真菌及特殊致病菌感染。 HCAP、HAP、遲發型：多為多重耐藥菌株，如銅綠假單胞菌、不動桿菌、腸桿菌屬(肺炎 克雷伯、大腸桿菌)及金黃色葡萄球菌。 我國流行病學的特征：2015年國內CAP指 南指出，需要收住ICU的SCAP患者中，肺炎鏈球菌 仍是最常見的病原體。 青壯年、無基礎疾病患者:肺炎鏈球菌、金 黃色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、軍團菌 老年人(年齡65歲)或有基礎疾病患者: 肺炎鏈球菌、軍團菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、 金黃色葡萄球菌、厭氧菌、流感病毒、RSV病毒 有結構性肺病患者:銅綠假單胞菌、肺炎鏈 球菌、軍團菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、金黃色 葡萄球菌、厭氧菌、