,神 經 系 統 體 格 檢 查,神 經 系 統 體 格 檢 查,臨床神經系統體格檢查是在系統內科體檢的基礎上進行的，要求檢查者做到以下四點： 1、認真仔細，取得病人的充分合作。 2、依次自頭部顱神經上肢胸腹下肢站立 步態進行檢查。 3、對危重病人，根據病情作必要檢查后立即搶救。 4、詳細記錄：精神狀態、顱神經檢查、運動、反射、感 覺、病理征、小腦體征。,意識狀態,清醒：對外界有正常的反應，對周圍環境有良好的定向力， 對 事物有正確的判斷力。 嗜睡：一種病理的睡眠狀態，能被輕刺激或言語喚醒，醒后能回答問題并能配合體檢，但刺激停止后，又復入睡。 昏睡：需強刺激或高聲呼喚才能喚醒，醒后能作簡單、模糊的回答刺激停止后又進入昏睡。 昏迷： 淺：對疼痛刺激尚有反應，眼球有浮動，角膜、瞳孔、吞咽咳嗽反射存在。 中：重刺激有反應，腱反射消失，光反射遲鈍。 深：對任何強烈刺激均無反應，眼球固定，反射消失，生命中樞機能也減低。,其他意識障礙,譫妄：意識水平下降，精神狀態更不正常，不能與周圍環境建立正確的接觸關系，定向力喪失，有錯覺幻覺，常躁動不安。 急性意識模糊狀態：表現為嗜睡，意識范圍縮小，有定向力障礙，注意力不集中，錯覺表現突出，以激惹為主與困倦交替出現。,特殊意識障礙（醒狀昏迷）,去皮質綜合癥：無意識的睜眼閉眼，對外界刺激無意識反應，呈去皮質強直姿勢，常有病理征。保持覺醒-睡眠周期。常見于缺氧性腦病。 無動作性緘默征：對外界刺激無意識反應，出現不典型去腦強直狀態，肌肉松弛，無錐體束征。覺醒-睡眠周期保留或過度睡眠，伴自主神經功能紊亂。,記憶思維情感智能,精神狀態： 有無感情淡漠，沉默欣快，興奮躁動，情緒不穩，幻覺、錯覺，妄想，抑郁，焦慮 記憶力： 包括遠事記憶、近事記憶、即刻記憶(樹、鐘、車） 定向力： 包括對時間定向、對地點定向、對人物定向 計算力： 可讓病員做些簡單的心算，如從100連續減7。（儲存） 判斷力： 讓病員區別一些詞義、如矮子和小孩有什么不同，雞和鴨的外形有什么不同等。,言語障礙,言語障礙有二種情況，一種是由構音困難造成，另一種由于大腦半球特定部位受損而造成的。 1、構音障礙：常伴的神經癥狀如不自主運動，舌肌萎縮，軟腭活動障礙等。（苦、 吐、 浦） 2、失語： 運動性失語：能聽懂但說不出，部位左額下回后部。 感覺性失語：能說但不能理解別人講的話，部位左顳上回后部。 混合性失語：上述二者兼有之。 命名性失語：稱呼物件及人名的能力喪失，但能敘述某物是如何使用的，部位左側顳中及下回后部。,顱神經檢查,一、嗅神經 功能：司嗅覺 感受器：位于鼻粘膜 嗅覺中樞：位于大腦的顳葉 檢查法： 檢查時閉眼 二則鼻孔分別檢查 不能用醋酸，氨水等刺激三叉神經的物質 臨床意義： 一側嗅覺喪失提示同側嗅球、嗅索或嗅絲的病變最常見于創傷 雙側嗅覺喪失見于蝶鞍附近腫瘤 、感冒。 嗅幻覺見于顳葉腫瘤或癲癇的先兆期，嗅覺過敏常見于癔病病人,二、視神經,功能：司視覺 感受器：位于視網膜 視覺中樞：位于大腦枕葉 檢查方法：包括視力、視野、眼底 （一）視力： 遠視力：用標準視力掛表 近視力：用近視力表 數指及手動：當患者視力減退到不能準辨認視力 表上最大字體時，可讓病人在一定距離內辨認手指的數目，再次之辨別手是否動 光感：當病人不能分出手動，請他分辨亮與暗，如無光感則為完全失明。,（二）視野：,檢查方法 和醫生的視野作比較，病人與檢查者面對而坐，相距約65cm，兩人應盡量保持眼的相同高低，一眼遮蓋。 檢查者與病人不能用同一眼，這樣才能保證兩人視野范圍一致 臨床意義 凡視覺通路的某一部分遭受損害都可引起視野缺損常見的有： 一側視神經損傷造成一側偏盲 視交叉中部損傷造成兩顳側偏盲 一側視束造成同側偏盲 部分視放射及視中樞損傷造成同側1/4視野缺損,(三) 眼底,檢查方法 不擴瞳情況下用眼底鏡觀察視神經乳頭邊緣，形態，色澤，動靜脈比例，及視網膜的情況 臨床意義 視神經乳頭隆起、水腫、邊緣模糊不清，靜脈淤血和迂曲，并可見火焰狀出血稱為視乳頭水腫，見于顱內腫瘤、腦部蛛網膜粘連及顱內出血等使顱內壓升高的疾病 如視乳頭蒼白，邊緣清晰者，為原發性視神經萎縮，見于球后視神經炎或腫瘤直接壓迫視神經等 視網膜動脈變細反光增強為視網膜動脈硬化 視網膜出血見于高血壓和出血性疾病,三、動眼、滑車、外展神經 （1）,功能：支配眼外肌的運動，動眼神經還能支配提上瞼肌瞳孔括約肌和睫狀肌 檢查方法 眼瞼：注意兩側眼裂是否對稱，有否眼瞼下垂，正常人上瞼邊緣復蓋角膜上部12毫米 眼球：觀察有無前突或下陷 眼球活動或眼震：囑頭不動，眼球隨檢查者手指上下左右，各方活動時有否眼球不自主有規律來回運動眼震（眼震可分為水平，旋轉和垂直相） 瞳孔：形態、大小，兩側是否等大等圓。直徑34mm。2mm瞳孔縮小；5mm瞳孔擴大。 光反射：（直接、間接） 調節、輻輳反射：先向遠處看，然后注視放在眼前僅數厘米遠的物體應出現眼球內聚，瞳孔縮小,動眼、滑車、外展神經 （2）,臨床意義 動眼神經麻痹見于顱底腫瘤、結核性腦膜炎或腦出血合并腦疝 顱內高壓時可出現雙側外展神經麻痹 Horner綜合征見于一側腦干或頸交感神經節病變,上斜肌,外直肌,下斜肌,內直肌,上直肌,下直肌,四、三叉神經,分布 第一支（眼支）的感受器分布于下額部、上眼瞼、角膜和鼻部 第二支（上頜支）的感受器分布于下眼瞼、上頜、頰部和上唇 第三支（下頜支）的感受器分布于下唇及下頜部,1,2,3,五、三叉神經,檢查方法 感覺：檢查面部兩側第、支配區及面中間和周邊的痛溫觸覺。 運動：請病人咬牙，觸摸雙側咀嚼肌，張口觀察下頜有否偏斜 反射： 角膜反射、下頜反射 臨床意義 在三叉神經有刺激性病變時，可在三個分支的出面骨孔即眶上孔（眼支）、上頜孔（上頜支）和頦孔（下頜支）處有壓痛點，按壓時常可誘發疼痛，又稱觸發點、誘發點。 三叉神經痛常見的病因有牙根膿腫、齲齒、鼻竇炎或下頜關節病變、顱底損傷、腫瘤等,六、面神經,功能：主要支配面部表情肌和分管舌前2/3味覺 檢查方法： 運動：囑病人做皺額，閉眼，露齒，鼓腮及吹口哨動作。 味覺：檢查舌前23的味覺。 臨床意義： 面神經麻痹分中樞型和周圍型，中樞型常見于腦血管病變、腫瘤或炎癥等；周圍型可由寒冷刺激，耳部或腦膜感染、聽神經纖維瘤等引起,七、聽神經,功能：包括耳蝸神經（司聽覺）和前庭神經（司平衡） 感受器：位于內耳 中樞：位于大腦顳葉 檢查方法： 林尼（Rinne）試驗 韋伯（Weber）試驗 前庭神經功能檢查：病人直立，兩足并攏，兩手向前平伸，觀察病人睜眼、閉眼時能否站穩 臨床意義： 傳導性耳聾 神經性耳聾,八、舌咽及迷走神經,功能：舌咽神經司舌后1/3和咽部的一般感覺和味覺，并支配軟腭和咽肌的運動；迷走神經司咽喉的感覺和運動 神經核：位于延髓 檢查方法： 運動：觀察聲音有否嘶啞，帶鼻音，有無飲水咳嗆，觀察懸雍垂及軟腭的活動情況。 反射：咽反射 味覺：舌后13味覺為舌咽神經支配。 臨床意義： 真性球麻痹見于腦干腦炎、多發性神經炎、脊髓灰質炎和鼻咽癌轉移等 假性球麻痹見于兩側腦血管病變和腦炎等,九、副神經,功能：支配聳肩和轉頭動作的斜方肌和胸鎖乳突肌 神經核：位于延髓和頸髓上段 檢查方法： 轉頸，聳肩檢查胸銷乳突肌和斜方肌肌力。 臨床意義： 一側副神經或核受損時，該側肩下垂，聳肩無力，且頭不能或無力轉向對側，見于副神經損傷和頸椎骨折等 一側副神經核以上部位損傷時，僅有對側肩下垂和聳肩困難，而轉頭正常，見于腦外傷、腦腫瘤和腦血管疾病,十、舌下神經,功能：支配舌肌運動 神經核：位于延髓并受對側大腦皮質運動區支配 檢查方法： 讓病人伸舌，觀察伸出方向和有無舌肌畏縮 臨床意義： 周圍性舌下神經麻痹見于多發性神經炎和脊髓灰質炎 中樞性舌下神經麻痹見于腦外傷、腦腫瘤和腦血管疾患等,感覺功能檢查 （1）,感覺要求自身二側比較，遠端和近端比較，在病人較安靜配合的情況下仔細檢查，檢查部位暴露良好 淺感覺 1）痛覺：用大頭針輕刺皮膚，每次輕重程度盡量一致。 2）觸覺：用棉絮在皮膚上輕輕掠過。 3）溫度覺：冷水010，溫水4050交叉地接觸病人皮膚。 深感覺 位置覺：檢查者以5左右的幅度，輕輕移動病人的手指和足趾關節，請病人說出移動方向。 振動覺：將128赫的音叉振動后置于骨隆起處，讓病人說出振動的感覺和持續時間,感覺功能檢查 （2）,復合感覺： 定位覺：用手指指出被觸部位，正常不超過1cm。 二點辨別覺：測出能區別出二點的最小距離。 圖案覺：用鈍物在皮膚上畫簡單圖形，請病人識別。 形體覺：憑著手撫摸一種物體，講出該物體形狀、內容,運動功能檢查 （1）,隨意運動功能檢查 定義：隨意運動是指受意識支配的動作，由骨骼肌收縮來完成 檢查法：分主動法和被動法 主動法是病人做主動運動，以觀察其肌力和活動范圍 被動法是醫師給病人某肢體以適當阻力讓其抵抗以測定其肌力 為了了解各肌肉收縮時的強度，便于分析和觀察疾病，常用六級分級法以記錄肌力大小,運動功能檢查 （2）,肌力檢查 檢查部位 上肢：三角肌，肱二、三頭肌，伸、屈腕肌，握力，對指肌力。 下肢：髂腰肌，股四頭肌，股二頭肌，脛前肌，腓腸肌，伸、屈趾肌。 六度分級法 0度：無肌肉收縮活動 1度：可看到或觸到有肌肉收縮活動，但無關節活動 2度：所產生的動作不能勝過其肢體的重力 3度：可抵抗地心引力而活動 4度：稍能抵抗檢查者的阻力 5度：正常肌力,運動功能檢查 （3）,肌張力檢查 檢查方法：病人在完全放松情況下握住病人的肢體以不同速度和幅度來回活動，注意所感到的阻力。 異常表現： 肌張力高： 折刀樣：見于錐體束病變 鉛管樣：見于錐體外系病變 齒輪樣：見于帕金森氏病 肌張力低,運動功能檢查 （4）,中樞性癱瘓與周圍性癱瘓的鑒別 中樞性癱瘓包括皮質型、內囊型、腦干型、脊髓型四種，其與周圍性癱瘓的鑒別見下表：,中樞性癱瘓 周圍性癱瘓 肌張力 增強 減弱或消失 肌萎縮 無 有 反射 增強或亢進 減弱或消失 病理反射 有 無,運動功能檢查 （5）,不隨意運動檢查 即不自主運動檢查：隨意肌不自主地收縮所發生的一些無目的的異常動作。 震顫 1、靜止性震顫 2、老年性震顫 3、動作性震顫 4、撲翼樣震顫 5、小震顫 舞蹈樣運動 手足徐動 手足抽動 摸空征,運動功能檢查 （6）,共濟運動：任何主動運動必須由主動肌、拮抗肌、協同肌及固定肌等四組肌肉的共同協調才能完成。 主動肌前庭神經、視神經、深感覺、錐體外系參與作用動作才能得以協調與平衡。當上述結構發生病變協調動作即會出現障礙，稱共濟失調。,1、指鼻試驗：作伸直的示指用不同的方向和速度觸及鼻尖。 2、誤指試驗：伸開兩個食指，向前方中心移動使之相碰。 3、跟-膝-脛試驗：仰臥，將一側下肢抬起，然后將足跟擺在對側膝蓋上，沿脛前前沿下滑。 4、快復輪替試驗：快速、反復地作前臂的內旋外旋來回動作。 5、反跳試驗：囑用力屈肘，檢查者握其腕部使其伸直，后突然松手。 6、起坐試驗（聯合屈曲征）：患者仰臥，雙手交叉于胸前而坐起。正常雙腿下壓。 7、閉目難立癥（Rombergs癥）：請病人直立，雙足并攏，先睜眼再閉眼。,運動功能檢查 （7）,共濟失調的臨床意義： 1、小腦性共濟失調：見于小腦腫瘤、小腦炎 2、前庭共濟失調：見于Meniere病、橋小腦角綜合征等 3、感覺性共濟失調：見于感覺系統病變如多發性神經炎、亞急性脊髓后側索聯合病變、脊髓空洞癥及腦部病變等,神經反射檢查 （1）,淺反射： 角膜反射： 直、間接角膜反射皆消失見于患側三叉神經病變 直接反射消失，間接反射存在見于患側面神經癱瘓 深昏迷病人角膜反射消失 腹壁反射 上 T 7、8 中 T 9、10 下 T 11、12 提睪反射 L 1、2 跖反射 S 1、2 肛門反射 S4-5,深反射： 肱二頭肌反射 C5-6 肱三頭肌反射 C6-7 橈骨骨膜反射 C5-6 膝腱反射 L2-4 跟腱反射 S1-2 腱反射：-消失 +遲鈍 +正常 +活躍 +亢進,神經反射檢查 （2）,椎體