后循環(huán)缺血,王崢,后循環(huán)的概念,后循環(huán) :又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，主要由椎動(dòng)脈，基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成。,后循環(huán)示意圖 后循環(huán)MRA,后循環(huán)的供血范圍,腦干、小腦、丘腦、枕葉等,后循環(huán)缺血的概念,后循環(huán)缺血（Posterior Circulation Ischemia），即后循環(huán)系統(tǒng)（椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)）的短暫性腦缺血發(fā)作或者腦梗塞，簡稱PCI。是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。,后循環(huán)缺血的概念,類似及等同概念：后循環(huán)供血區(qū)域的TIA及腦梗塞均可歸為PCI。腦干梗塞（延髓、腦橋、中腦）、小腦梗塞、枕葉梗塞、后循環(huán)（椎基底動(dòng)脈）TIA、基底動(dòng)脈尖綜合征等等。,后循環(huán)缺血的概念,摒棄概念：椎基底動(dòng)脈供血不足（VBI），由于過去對眩暈的認(rèn)識(shí)不足，很多找不到明確病因的眩暈病人，既無短暫性腦缺血發(fā)作，也無明確的腦梗塞，這類病人被模糊的診斷為VBI，并歸結(jié)為頸椎病，造成臨床錯(cuò)誤診斷及不規(guī)范處理。目前這一診斷及概念已被摒棄。,誤區(qū)：,頭暈/眩暈 椎基底動(dòng)脈供血不足（VBI） 頸椎病 后循環(huán)缺血,1.PCI患者除有頸椎骨質(zhì)增生外，更有動(dòng)脈粥樣硬化，無法確定是骨贅而非動(dòng)脈粥樣硬化致病。 2.在有或無PCI的中老年人群間，頸椎骨質(zhì)增生的程度并無顯著差別，只有血管性危險(xiǎn)因素的不同。,頸椎病與PCI的關(guān)系：不大,病理研究證明 椎動(dòng)脈起始段是粥樣硬化 的好發(fā)部位，而椎骨內(nèi)段的 狹窄/閉塞并不嚴(yán)重。,頸椎病與PCI的關(guān)系：不大,頸椎病與PCI的關(guān)系：不大,骨贅增生不易壓迫到椎動(dòng)脈，轉(zhuǎn)頸后頭暈/眩暈并非PCI PCI者可有頸椎病，但更多的是有動(dòng)脈硬化 絕大多數(shù)頭暈/眩暈的病因是非血管性的（如BPPV、美尼爾病等）,PCI的病因,PCI是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。同前循環(huán)（頸動(dòng)脈系統(tǒng)）TIA及腦梗塞一樣，其病因包括：生活方式（飲食、吸煙、活動(dòng)缺乏等）、肥胖高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史、頸動(dòng)脈病、周圍血管病、高凝狀態(tài)、高同型半胱氨酸血癥、口服避孕藥等。 注： 最新研究發(fā)現(xiàn)，頭暈是PCI的常見癥狀，但極少是唯一癥狀，不到1%的患者表現(xiàn)為單一的眩暈癥狀及體征，頸椎病也絕不是后循環(huán)缺血的常見病因。,后循環(huán)缺血的病因和發(fā)病機(jī)制,PCI的主要病因是： 動(dòng)脈粥樣硬化是PCI最主要的血管病理基礎(chǔ)。動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于椎動(dòng)脈起始段和顱內(nèi)段,發(fā)病機(jī)制,栓塞是PCI的最常見發(fā)病機(jī)制，約占40%，栓子主要來源于心臟、主動(dòng)脈弓、椎動(dòng)脈起始段和基底動(dòng)脈。最常見栓塞部位是椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端。,發(fā)病機(jī)制,其他發(fā)病機(jī)制：穿支小動(dòng)脈病變：脂質(zhì)透明病、微動(dòng)脈瘤和小動(dòng)脈起始部的粥樣硬化等，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。,PCI少見的病因和發(fā)病機(jī)制,動(dòng)脈夾層、偏頭痛、動(dòng)脈瘤、鎖骨下盜血、纖維肌發(fā)育不良、靜脈性梗死、凝血異常、椎動(dòng)脈入顱處的纖維束帶、轉(zhuǎn)頸或外傷、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、遺傳疾病、顱內(nèi)感染、自身免疫性病等。,輔助檢查,心電圖、心動(dòng)超聲和心律檢測是發(fā)現(xiàn)心臟或主動(dòng)脈栓塞來源的重要檢查，特別是對于不明原因、非高血壓性PCI者重要（除外FA、PFO、左房黏液瘤）。 各項(xiàng)血液檢查，如血脂等。 頸椎的有關(guān)影像學(xué)檢查不是診斷PCI的首選或重要檢查，主要用于鑒別診斷。,影像學(xué)檢查,CT血管造影（CTA）、MRI及MRA和TCD ，數(shù)字減影血管造影（DSA）等，均有助于發(fā)現(xiàn)和明確顱內(nèi)外大血管病變。也可發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈近段的狹窄或閉塞。,后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn),腦干是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)部重要部位，腦神經(jīng)、網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)和重要的上下行傳導(dǎo)束在其間通過。當(dāng)血供障礙而出現(xiàn)神經(jīng)功能損害時(shí)，會(huì)出現(xiàn)各種不同但又相互重疊的臨床表現(xiàn)。因此PCI的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏刻板或固定的形式，臨床識(shí)別較難。,PCI常見臨床表現(xiàn)：,一般表現(xiàn)：意識(shí)障礙、頭暈/眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體無力、復(fù)視、視力喪失、行走不穩(wěn)或跌倒。,特征性癥狀,眼球運(yùn)動(dòng)障礙、步態(tài)或肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶、Horner綜合征等。 交叉癱：一側(cè)腦神經(jīng)損害伴另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺損害的交叉表現(xiàn)。,鑒別診斷,周圍性眩暈: a.BPPV b.美尼爾病 c.突發(fā)性耳聾 中樞性眩暈： a.后循環(huán)出血 b.顱內(nèi)占位,PCI的影像學(xué)表現(xiàn):,后循環(huán)供血區(qū)血管狹窄或者梗塞。,基底動(dòng)脈粥樣硬化狹窄,PCI的治療：,原則：同缺血性卒中 1.抗栓（溶栓、抗凝、抗血小板）。 2.腦保護(hù)。 3.控制危險(xiǎn)因素。 4.改善微循環(huán)。 5.康復(fù)理療。,良性發(fā)作性位置性眩暈 （ Benign Paroxysmal Positional Vertigo，BPPV）,Dix-Hallpike試驗(yàn)：可誘發(fā)出伴有旋轉(zhuǎn)和垂直眼