急性腎衰竭 (Acute renal failure, ARF),中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院泌尿外科 王蔭槐,腎臟的泌尿功能,排泄機(jī)體的大部分代謝尾產(chǎn)物以及進(jìn)入體內(nèi)的異物。 調(diào)節(jié)細(xì)胞外液量及血漿滲透壓。 保留體內(nèi)重要電解質(zhì)如鈉、鉀、碳酸氫鹽以及氯離子。 排出過(guò)剩的電解質(zhì)，尤其是氫離子。,概 念,ARF是指由各種原因引起的急性腎功能損害，在短時(shí)間內(nèi)引起水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)及血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚為臨床特征的急性綜合征。,分 類(Classfication),少尿型急性腎衰竭(oliguric ARF) 非少尿型急性腎衰竭(non-oliguric ARF) 24小時(shí)尿量超過(guò)800ml，但血中肌酐、尿素氮進(jìn)行性升高，多見于手術(shù)和創(chuàng)傷后，易于忽略，主要是由于GFR下降并不明顯，而腎小管回吸收功能降低,病 因(Causes),腎前性(prerenal) 見表1。 腎性 (renal) 見表2。 腎后性(postrenal) 指雙側(cè)腎輸尿管或孤立腎輸尿管完全性梗阻所致腎功能急劇下降。,表1 腎前性ARF常見病因,表2 腎性ARF的常見原因,發(fā)病機(jī)制,循環(huán)血量減少 腎血流量減少 入球動(dòng)脈阻力增高,腎小管損傷 腎小管堵塞,ARF,再灌注損傷,腎缺血,腎中毒,GFR降低,臨床表現(xiàn)(Clinical findings),1. 體液潴留(fluid overload) 高血壓(hypertension)，水腫(edema)，急性肺水腫(Actue pulmonary edema) 2. 電解質(zhì)失調(diào)(Electrolyte disturbances) 高鉀血癥(Hyperkalemia)，高鎂血癥(Hypermagnesemia)，高磷血癥(Hyperphospatemia) 低鈉血癥(Hyponatremia)，低鈣血癥(Hypocalcemia)，低氯血癥(Hypochloremia) 3. 代謝性酸中毒(Metabolic Acidosis),4. 尿毒癥癥狀與體征,診斷要點(diǎn)(Diagnosis),腎前性ARF與腎性ARF鑒別,治 療(Treatment),少尿期保守治療,1. 限制水分和電解質(zhì) 每日補(bǔ)液量=顯性失水+非顯性失水-內(nèi)生水 顯性失水包括尿量、消化道排出或引流量以及其它途徑丟失的液體；非顯性失水為皮膚及呼吸道揮發(fā)的水份，6001000ml/日；內(nèi)生水約400500ml/日。 2. 維持營(yíng)養(yǎng)供給熱量，補(bǔ)充適量碳水化合物能減少體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝，補(bǔ)充維生素。,3. 預(yù)防和治療高血鉀 措施：去除誘因，如控制感染，清除壞死組織，不輸庫(kù)血等。 停止給予含鉀的食物和藥物； 10%葡萄糖酸鈣1020ml靜推或靜滴； 5%碳酸氫鈉靜滴或葡萄糖中加入胰島素靜滴，使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)； 血鉀6.5mmol/L時(shí)行血液透析。,4. 糾正酸中毒 5. 控制感染 應(yīng)避免有腎毒性及含鉀藥物 青霉素類 腎毒性最低，可以用常用量 頭孢類 頭孢一代、二代體內(nèi)半衰期延長(zhǎng)，腎毒性強(qiáng)，最好不用，頭孢三代以肝臟排泄為主，不必調(diào)整劑量。 -內(nèi)酰胺類 主要由腎排泄，應(yīng)減量使用 糖基糖苷類 腎損害作用較大，應(yīng)避免使用，若必須使用，可延和用藥間隔時(shí)間，于23日或34日重復(fù)一次 喹諾酮類 應(yīng)減量(1/2)使用,血液凈化(Hemopurification),1. 指征：血肌酐442umol/L，血鉀6.5mmol/L，嚴(yán)重代謝性酸中毒，水中毒癥狀和體征，尿毒癥癥狀嚴(yán)重者。 2. 常用方法 血液透析(Hemodialysis) 腹膜透析(peritoneal dialysis) 超濾(ultrafiltration),3. 特點(diǎn),預(yù) 防(Prevention),預(yù)防是最好的治療，主要措施有： 1. 注意高危因素。 2. 及時(shí)糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。 3. 疑有腎小管梗阻時(shí)，應(yīng)堿化尿液并利尿。 4