,向全省三級醫院 的同仁學習致敬！,廣州軍區武漢總醫院,合理用藥與 藥物不良反應防護,李 罄 廣州軍區武漢總醫院 二00七年十一月,合理用藥,黨的十七大提出建立基本醫療衛生制度，提高全民健康水平。要堅持公共醫療衛生的公益性質，堅持預防為主、強化政府責任和投入，完善國民健康政策。建設覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系，醫療服務體系、醫療保障體系、藥品保障體系、藥品供應保障體系、為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。建立國家基本藥物制度，保證群眾基本用藥。加強醫德醫風建設，提高醫療服務質量。確保食品藥品安全。抓合理用藥是政府重要職能之一，安全有效地使用藥物，讓有限的衛生資源為民眾健康發揮最大效益是政府衛生工作的基本任務。,“為政之道在乎安民，安民之道在乎察其疾苦”醫學是國家文明的重要方面。藥物治療是醫學基本手段，醫務人員與患者群體對用藥有無一致的基本認識，決定治療的成敗，這個基本認識對醫療的信仰，就是合理性。對醫療供方，合理用藥是安民之道是一種與時俱進的真善美的追求。,合理用藥是研究社會人群用藥行為的最佳化，涉及醫藥與社會科學的交叉領域.處方行為與用藥行為是技術也是文化（文明）的反映，醫藥市場不規范、以藥養醫不良現象、藥價虛高與非法回扣涉及大量行為、道德方面的問題或文化問題。都影響了合理用藥在治療工作中的實施如何從管理和使用的角度，以現代醫學和藥學知識為指導，使藥物的應用達到安全、有效、經濟、適用的要求，是擺在醫務工作者面前的一個新課題.,一.為什么要提倡合理用藥,哈佛醫學實踐研究項目表明，醫院的致殘事件有1/5左右是用藥所致，其中45為用藥錯誤，是可以預防的；用藥傷害的死亡率達30。美國住院病人死于藥物不良反應的人數（平均值為10.6萬），僅次于中風、心梗、癌癥的死亡人數，而居社會人口死因的第4位。,不良醫療事件廣泛流行已成為美國全國性問題，約34的病人發生不良事件，尤其是加強監護病房（ICU）的病人幾乎每天經受2起醫療錯誤。美國科學院醫學研究所（IOM）估計這些錯誤1/5為潛在的嚴重或致命性事件，其中可預防的用藥錯誤每年導致7000人以上死亡。,這種用藥錯誤使醫院直接成本上升20億美元。1995年的一份研究估計，所有入院者有近10與用藥問題有關。 紐約州的醫院調查表明，藥物合并癥占不良醫療事件的19，這些不良事件45屬醫療錯誤，發生藥物傷害事件者的死亡率為30。全球有1/3的病人死于不合理用藥。,在我國隨著臨床醫藥發展的需要，藥物品種日趨增多，藥物不良反應所造成的藥物性損害（簡稱“藥害”）已成為主要致死疾病之一，位于心臟病、癌癥、肺病、中風之后，居第五位。,WHO指出，歐洲所有住院病人中有15是因藥物不良事件（選藥不當、劑量錯誤、劣藥）而入院；英國內科住院者約有11發生藥物不良事件，使住院日平均延長8.5d，總開支上升11億英鎊。,Martin E W主編的用藥風險指出60年代是美國出現用藥錯誤的巔峰時期， 藥源性死亡人數達14萬人/年， 藥物毒性的醫療費用達30億美元/年， 醫院的1/7工作日用于處理ADR.,二十世紀60年代的美國: 住院人數為3千萬人/年， 其中150萬人入院時有ADR， 85萬人是因ADR而入院， 有些醫院的藥源性疾病占入院原因的1/5； 有一所綜合性醫院的公費醫療病人死亡者的1/4是ADR所致。,目前我國的大型綜合醫院，普遍存在專科過細的狀況，而且很多專科醫生只會看自己本專業的病，而其他專業的知識比較匱乏。,我們經常碰到一些病人，患有多種疾病，一個病人如果同時要看幾個病，就要分別到多個科室就診，而結果每個專科開幾種藥，一圈下來病人在一天中就會同時開到多張處方，少則五六種藥，多則十幾、二十幾種藥同時取。這樣一來，許多藥物之間的不良相互作用不但治不好病人的原患疾病，還會引發其他的藥物性疾病。,我曾經接診過一個老年病人，他有一天在門診看完病，一共拿了七張處方，口服西藥、中藥和外用藥加在一塊有23種之多，其中降壓藥就開了三類七種。,我仔細為病人做了檢查，病人看了心血管、腎內科、眼科、皮膚科，病人的主病是高血壓病，血壓一高就頭痛、眼脹。雙眼充血、發癢，吃一段時間降壓藥又發生皮膚掻癢、下肢水腫，因此而來就診。我把病人的處方進行了調整，選擇了2種降壓藥，2種維生素，一種外用藥，2周后病人前來復診，癥狀全部改善。,我國從20世紀80年代起，衛生部藥政局號召做好合理用藥工作。1984年全國合理用藥專題學術討論會對全國18個地區的40多所醫院3957份門診與住院病歷和36.0219萬張處方的用藥分析，不合理用藥占病例數的19.626；,藥源性死亡或死亡涉及不合理用藥因素者占死亡病例的5（長沙市級7家綜合數據）、11（武漢及鄭州地區9家綜合性醫院）及17（北京某縣級醫院），以上共603例住院死亡者有53例直接或不能排除與用藥問題相關占8.7。,WHO在14個國家47所醫院調查表明30%以上的住院患者應用過抗感染藥物，我國住院患者的抗菌藥物使用率的中位數79。與國家衛生部醫院感染管理規范要求醫院抗菌藥使用率力爭50%，細菌學檢測使用率占抗生素用藥者70以上的標準相差甚大。,二、抗菌藥物的合理使用,1928年，亞歷山大弗萊明偶然發現從實驗盤的霉菌中滲出的青霉素以來，人類與微生物一直在競賽。第二次世界大戰期間抗生素的使用挽救了大量的生命，1946年，醫生們就發現葡萄球菌已對青霉素產生耐受，這只是抗生素大量使用后的第五年。,如果說二十世紀的醫學奇跡之一是發明了抗生素及多種抗菌藥物，那么二十一世紀擺在我們面前的最大課題 如何對付細菌對抗菌藥物的耐藥性。,(一)、抗菌藥物應用的基本原則,國家于2004年8月頒布了抗菌藥物臨床應用指導原則 我國提倡循證醫學，循證用藥。使用抗菌藥物也應掌握選用原則。,基本原則 (1) 針對不同微生物感染選用對應的抗菌藥物。 (2) 注意藥物在體內的吸收、分布、代謝、排泄 特征。 (3) 避免不合理的給藥方法。 (4) 避免不適當的聯合用藥。 (5) 避免引起病原菌的耐藥性。 (6) 積極開發老藥的新作用。,(二)、抗菌藥物的臨床應用,1.抗菌藥物的選擇 在應用抗菌藥物前，首先應確認該病是否細菌感染，否則不應使用抗菌藥物。有資料顯示，美國每年醫生所開具的1億張抗菌藥物處方中有半數是不合理的。具國家ADR中心統計，我國每年收到的ADR報告中抗生素不良反應報告數約占報告總數的50，應該引起廣大醫務工作者的高度重視。,抗菌藥品種繁多，但病人用藥不能多，為病 人選擇使用抗菌藥物要做到以下幾點： 1.明確診斷。（循證醫學） 2.明確致病菌。（細菌學檢查） 3.了解所要使用藥物的不良反應及相互作用。 4.嚴格用藥療程。（足量短療程） 5.二重感染的預防。 6.細菌耐藥性的預防。 7.根據PAE制定聯合用藥方案。 8.特殊人群用藥方法。 9.預防性用藥。 10.治療后評價。,對一般感染性疾病，當抗菌藥物使用4872h仍不顯效時，不應隨意更換藥物，應積極查找原因。常見的原因有： 1.診斷錯誤：如非細菌性感染或非感染性 發熱（如藥物熱，腫瘤熱）； 2.抗菌藥物選擇不當：如抗菌譜不符； 3.用藥方法不當：如劑量不足，給藥途徑不當，到達病灶的藥物濃度過低；,4. 耐藥菌感染：如耐青霉素葡萄球菌感染用青霉素無效，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染對絕大多數抗菌藥物無效； 5. 患者體質欠佳，免疫功能低下，機體防御功能減退，從而影響抗菌藥物的療效； 6. 可能為混合感染，需聯合用藥。,2.抗菌藥的合理使用 (1)防止濫用、有的放矢 我國抗菌藥物的用量很大，住院病人使用率很高。我國1997年由中國藥學會進行了一次調查，結果遠遠超過了規定指標。,抗菌藥物使用率比較,WHO有一項統計，中國兒童一旦出現咳嗽、流涕癥狀，有1/2的患兒使用抗菌藥物治療。成人患病時，有近50的人使用抗菌藥物。全國兒科哮喘組對全國83萬名013歲兒童支氣管哮喘患病情況調查顯示，94以上的哮喘兒童應用抗菌藥物，其中多半為盲目的濫用。我國門診感冒患者中約有75應用抗菌藥物，外科手術患者應用抗菌藥物的比例則高達95100。,2003年8大城市13季度用藥（銷售額前10位）排序 成都 哈爾濱 沈陽 天津 濟南 杭州 武漢 西安 頭孢噻肟鈉 5 0 0 0 0 0 0 0 舒巴坦鈉/頭孢哌酮鈉 1 1 1 2 2 4 1 2 頭孢呋辛 6 4 3 0 10 3 5 8 頭孢曲松 10 8 0 0 7 5 9 7 頭孢唑肟（頭孢去甲噻肟） 3 0 0 0 0 0 0 0 頭孢噻肟/舒巴坦鈉 0 10 0 0 0 0 0 0 阿齊霉素 0 0 4 10 4 9 3 4 頭孢他啶 0 0 5 1 0 7 2 3 左氧氟沙星 2 0 6 4 1 1 4 6 頭孢哌酮 0 0 9 0 0 0 0 0,防止濫用的對策,1.加大各級行政干預力度，照法規執行。 2.各級醫療機構必須成立“合理使用抗菌藥物指導委員會”，加強對各個科室、各級醫師的指導。 3. 醫院必須把合理使用抗感染藥物和醫院感染有關知識作為繼續教育的重要內容。每12年舉行一次院內研討會，提高全體人員對抗菌藥的認識水平。,4.各級醫院要加大管理力度。特殊藥品的管理做到“一支筆”，例如萬古霉素或去甲萬古霉素的使用及監測。充分發揮醫院藥事委員會的管理作用，嚴把進藥品種關，對特殊病人的特殊治療做到特藥特批，盡量杜絕廠家影響、不讓醫藥代表左右醫院抗菌藥物的使用品種和使用量。,(2). 抗菌藥物使用療程的界定 一般認為抗菌藥物最短療程是57天。對一般急性感染，在體溫恢復正常，癥狀消失后繼續用藥約3天。對敗血癥，應在病情好轉，體溫恢復正常后繼續用藥約一周。腦膜炎球菌感染的腦膜炎，靜脈給予青霉素1周即可，而肺炎球菌型腦膜炎療程為23周。下呼吸道感染用藥應為2周，而金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、卡氏肺孢子蟲、嗜肺軍團菌引起的肺炎需用藥48周。肺結核、厭氧性肺膿腫、放線菌病及曲霉病常需用藥數月至半年。,(3). 細菌耐藥性的預防 引起耐藥的原因很多，濫用抗菌藥物是首要因素。據統計，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）的發生率，20世紀70年代為5，80年代為24，90年代為60。而在MRSA中90100都對青霉素耐藥，對氨基糖苷類和喹諾酮類耐藥達到90以上，對四環素耐藥率達90100，對氯霉素耐藥率達5080，對頭孢噻吩耐藥率為2444，除萬古霉素外，MRSA已經無藥可治，遺憾的是國外已經發現耐萬古霉素的MRSA株。,大腸埃希氏菌對阿莫西林、氨芐西林的耐藥性達35，對氟喹諾酮的耐藥性已達70。其他各種細菌的耐藥性也已經十分嚴重。開發一種新的抗菌藥物一般需要10年左右的時間，而一代耐藥菌的產生只要2年時間。 杜絕濫用抗菌藥物是預防細菌耐藥的最佳手段。,(4).二重感染的預防,二重感染是發生在抗菌藥物應用過程中新發生的感染，長期使用廣譜抗菌藥物或多種抗菌藥物合用后易誘發二重感染。年老體弱、免疫功能低下、長期使用激素或抗代謝藥物者更易誘發二重感染。 二重感染一般發生在用藥后的20天，發生率約3。,二重感染的病原菌主要有：真菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希氏菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌、肺炎桿菌等。引起二重感染的重要原因是菌群失調。,二重感染的防治策略,1. 合理使用抗生素 （1）小劑量、短療程 。 （2）盡量采用窄譜，少用廣譜。 （3）盡量避免口服 。 （4）選擇性脫污染。,2. 提倡活菌制劑及生長因子 （1）活菌制劑： 乳酸桿菌劑（酸奶），雙歧桿菌及復合劑（麗珠腸樂、雙歧天寶、腸泰口服液），生物耗氧型活菌制劑（促菌生、整腸生），全菌群制劑（正常大便混懸液），皮膚活菌制劑（抑菌生、益膚生），陰道微生態制劑和其他菌種制劑.,（2）生長因子 國內目前尚無成熟制劑，國外已有。這是一種能促進乳酸菌生長繁殖的一類結構和性質不同的物質。國內開發的產品有比福多，異麥芽寡糖等。日本研究的較多，品種主要有低聚半乳糖、大豆低聚糖、魔芋低聚糖、異構化乳糖、低聚果糖、低聚葡萄糖等。,(3) 對菌群失調十分嚴重久治不愈者，用菌群調整已不能奏效者，則先用腸道中不被吸收的抗生素，如新霉素、卡那霉素和制霉菌素等口服，將腸內大部分需氧菌清掃一下，然后再用全菌群制劑灌腸，在腸道建立一個新的菌群，也可達到治療效果。,(5).孕婦抗菌藥物選擇,妊娠期最好不要使用抗菌藥物，非用不可的，應權衡利弊。妊娠初期最易引起胎兒死亡和致畸，妊娠中期引起胎兒發育異常，妊娠末期是藥物向胎兒或新生兒移行過程中產生的副作用。抗菌藥物對胎兒影響最大的是器官形成期，這一期應避免用藥。,器官形成期以前是安全期，胎兒期用藥也會造成胎兒發育異常，甚至引起宮內死亡。新生兒期妊娠末期、分娩時給予母體的藥物在胎兒出生前不是大問題，但出生后新生兒代謝、排泄能力不足，可出現藥物副作用。,人體器官的臨界期示意圖,可供孕婦使用的參考藥物,青霉素類：只要不過敏，可以考慮使用。 頭孢菌素類：對孕婦是最適合的抗生素。 氨基糖甙類：妊娠初期禁用。 四環素類：嚴禁使用。 大環內酯類：妊娠中應用是安全的。 氯霉素：妊娠中，晚期或分娩期禁用。 喹諾酮類：對孕婦安全性尚未確定，動物實驗胎鼠骨骼發育不良，故不宜用。,(6).預防性用藥,在發達國家，預防使用抗生素已達到總的抗生素的消耗量30-50%，預防性應用抗菌藥物應有明確指征，需要應用時，應選擇殺菌藥物且療程要短（風濕熱，感染性心內膜炎，結核病等慢性病除外）。,外科預防性用藥前一定要明確兩個問題。 明確手術是潔凈手術或污染手術。 預防何種菌感染。,一般潔凈級手術術后感染發生率僅2%，不用預防用藥。污染手術的術后感染發生率為40%，提倡預防用藥。預防性用藥一般只需一種藥物，多數不需聯合用藥。頭孢唑啉是較廣泛使用的藥物。（對腸道手術應合用一種抗厭氧菌的藥物。）,預防用藥的時間： 手術切口前20-30分鐘，最好在30分鐘之內滴完。 給藥次數：大多數只需給藥1次。而時間長的手術，術中可增加一次給藥。 預防性用藥一般24小時。,(7).聯合用藥,抗菌藥物的聯合用藥是指兩種或兩種以上的藥物同時應用，利用藥物之間的協同作用，達到提高療效，減少副反應的目的。,抗生素后效應（postantibiotic effct . PAE），,PAE的發現與研究對臨床聯合使用抗生素的評價及指導合理制定抗生素的給藥方案均有重要意義。 PAE是指細菌接觸抗生素一定時間后，藥物濃度下降至最低抑菌濃度（MIC）或清除時，其生長將受到持續抑制的效應。除青霉素及一三代頭孢菌素外，其他抗生素均有PAE。,兩藥聯合使用后PAE值比各藥單獨用的PAE之和延長1小時以上為協同作用；相近為相加作用；與單藥PAE較大值相近為無關作用；比單藥PAE較小值還小為拮抗作用。同一個藥對不同細菌的PAE不同。,如果兩藥聯用后PAE呈協同或相加作用，原則上應減少藥物劑量，延長用藥間隔時間。,聯合用藥必須嚴格掌握抗菌藥物的適應癥，熟悉抗菌藥物的抗菌譜，抗菌活性，藥動學和藥效學特性。根據藥敏選用藥物。對病原菌未明的嚴重感染或多種病原菌引起的混合感染，慎重考慮合理配伍后聯合應用抗生素。,合理的聯合用藥方案： 繁殖期殺菌劑 協同作用 靜止期殺菌劑 拮抗作用 快效抑菌劑 累加或協同作用 慢效抑菌劑 累加作用,小結 臨床使用抗菌藥物時要嚴格掌握適應癥，盡量選擇窄譜，經濟又有效的藥物，根據藥敏試驗選藥，掌握撤換藥物原則，避免耐藥菌株的出現，防止消化道菌群失調，嚴格控制預防用藥，注意特殊群體，精確聯合用藥，杜絕盲目濫用抗菌藥物，為后人留下一個治療空間。,三、開展臨床藥學 搞好合理用藥,臨床藥學包括以下四個方面的內容: 治療藥物監測； 新藥的臨床試驗； 合理用藥咨詢; 藥物不良反應監察；,治療藥物監測是近30年來形成的一門臨床醫學分支。其目的是用各種靈敏的測試技術，研究病人體液特別是血液中的藥物濃度和療效以及毒性的關系。從而獲得最佳治療劑量，使給藥劑量個體化，以提高藥物的療效和減少不良反應的發生。,新藥臨床試驗是研究人對新藥的耐受程度并通過研究提出新藥安全有效的給藥方案。新藥臨床試驗一般分為三期,新藥臨床試驗最重要的是不良反應觀察。新藥試驗期間發生的不良反應要追蹤隨訪,直至恢復正常。,合理用藥咨詢是我們醫藥工作者用我們所掌握的醫藥學知識為病人講解如何正確服用藥物、觀察用藥效果、了解藥物不良反應的表現和應對措施、宣傳合理用藥的基本知識。,藥品不良反應監察的方法：建立藥品不良反應監測機構，設立基層藥品不良反應監測網，開展藥品不良反應報表填報工作， 定期檢查本單位實施情況，組織對嚴重ADR病例的搶救治療。,管理者應向公眾說明當今衛生界的實際水平。例如：確診率約70，藥品不良反應發生率約1020，藥源性死亡占住院死亡人數約10。,WHO對10個國家用藥經驗的研究表明，合理的藥監行政機構藥監實施程序可獲得積極的藥監效果，即： （1）安全有效優質的藥品供應； （2）適當的藥品信息； （3）合理的處方/醫囑； （4）適當的藥品調配實踐。 這四點是政府實施藥品監督的管理舉措。,我國藥品供應與使用主要在醫院，我國食品藥品監管局（SFDA）與衛生部（MoH）各自獨立，藥品企業與市場由SFDA管理，醫院藥房由MoH管理。唯有密切兩大部門的協調與合作，才能達到合理用藥所必需的管理條件.,合理用藥是指在臨床治療過程中正確的選用藥物，通過正確的給藥途徑，給予正確的劑量、正確的療程，達到安全、有效、簡便、及時、經濟的用藥效果。我國平均誤診率約占1/4，病人遵囑率尤其在老人中只有1/2左右，嚴重影響合理用藥水平。,WHO 要求合理用藥達到以下七條標準： 1、藥物正確無誤； 2、用藥指征適宜； 3、藥物的療效、安全性、使用及價格對 病人適宜； 4、劑量、用法、療程妥當； 5、用藥對象適宜，無禁忌癥、不良反應小； 6、藥品調配及提供給病人的藥品信息無誤； 7、病人遵囑情況良好。,藥物不良反應防護,必須強調,沒有一個藥物是完全安全的。即使是0.01的藥物不良反應發生率，對受害患者而言則是100的危害。,藥物不良反應監察工作是加強藥品管理、提高藥品質量、促進醫療水平的一個重要手段；是確保人民安全用藥、保護人民健康的一項重要措施；也是我國藥品管理法對各級衛生行政部門、藥品生產、經營企業和醫療單位、醫務人員提出的一項法定任務。,藥物不良反應監察工作是藥政管理工作的重要組成部分，與醫療單位的臨床醫療有著密切的關系。做好這項工作既可以保證用藥安全避免嚴重不良反應的發生，同時又可促進合理用藥，提高臨床用藥水平。,現代藥物治療學的發展，不僅要治療好疾病，而且要防治可能或潛在的藥物不良反應的發生，要合理、安全、有效的用藥，首先必須對某藥所可能發生的ADR有明確的認識。大約有20的不良反應是由免疫學因素所致。,藥物不良反應（adverse drug reactions,ADRs） 藥物不良反應事件（adverse drug events ,ADEs） ADRs是指在疾病的預防、診斷、治療或人體的機能恢復期，人接受正常劑量藥物時出現的有害且非期望的反應。ADRs與藥品應用有因果關系。 ADEs是指藥物治療過程中出現的不利臨床事件，但該事件未必與藥物有因果關系。,美國1998年153家醫院39項研究報告中指出，即使是按醫囑適時、適量用藥，全美每年依然有221.6萬病人由于發生ADR，而導致病情惡化，有6.7的住院患者有嚴重的藥物副反應，其中0.32有致死性。其中10.6萬人因此死亡。,我國的ADR監測工作始于20世紀80年代，1984年首先在上海開展試點工作，1987年衛生部衛生部藥品不良反應監測工作方案出臺，指定上海、北京開展ADR監測工作，1989年衛生部在北京成立國家ADR監測中心，首批參加監測有14個單位，1994年發展至全國26個省、自治區和直轄市66個醫療單位，1995年正式實行藥品不良反應監測報告制度，1998年3月我國成為WHO國際監測合作計劃參加的正式成員。,1999年衛生部藥品不良反應監測中心并入國家藥品監督局（SDA），1999年11月藥品不良反應監測辦法（試行）頒布。2003年全國32個省、自治區、直轄市成立了ADR監測中心，2004年3月，中華人民共和國衛生部和國家藥品管理局第7號令頒布了藥品不良反應報告和監測管理辦法，從此我國藥品不良反應監測工作正式向規范化、系統化和制度化的軌道上邁進。,據美國相關資料分析，在致死的ADR中有67是可以防止的，其中57可以通過臨床藥師的工作防治，在致殘的ADR中有84是可以防止的，其中41可以通過臨床藥師的工作防止；在危及生命的ADR中有28.4是可以防止的，其中23.8可以通過臨床藥師工作防止。,截至2006年12月31日，國家藥品不良反應監測中心共收到藥品不良反應/事件病例報告369392份，其中新的、嚴重的病例報告占7.1，每百萬人口平均病例報告數量達到284份，與2005年同期相比增長113，達到世界衛生組織關于成熟藥品安全檢測體系每百萬人口報告數200400份的標準。,在美國，ADR報告的90是來自藥品生產企業，而由醫療機構上報的不到7 。在我國，由企業上報的ADR報告僅占1，相當部分的藥品生產、經營企業在短期利益的驅動和受藥品回扣的影響下，往往會采取盡可能隱瞞不報的態度，這是我國ADR報告數量和質量遠低于美國等發達國家的主要原因。,ADR防護的目的是利用各種預防、診斷和分析手段，充分調動醫、護、藥和患者（或其監護人）對于ADR的識別和防衛能力，將ADR降低到最低程度。,控制ADR，關鍵是要引起臨床醫生們的重視，重視ADR的人愈多，ADR的發生率就愈低。這是所有進行ADR監測國家所得出的共識。發生ADR并不可怕，要善于總結經驗，將ADR監護的實踐整理、提高后上升為理論系統。此理論體統反過來又對監護實踐進行具體的指導并在實踐中不斷的改進、提高。,藥物不良反應防護三道防線 醫療防范 藥學防范 護理防范,醫療防范 一、加強教育提高ADR監察意識 二、宣傳法規自覺執行規章制度 三、制定措施領導群眾齊抓共管 四、定期檢查獎懲分明總結經驗,藥學防范 一、嚴把進藥渠道 杜絕劣藥進院 二、專職人員上崗制定培訓規范 三、嚴格查對制度及時清理調換 四、經常深入臨床發現問題把關,護理防范 一、強調護理監護巡視臨床一線 二、嚴格三查七對問題藥品不選 三、掌握配伍禁忌觀察藥療全程 四、積極配合救護保障治療安全,醫療防范 一、加強教育提高ADR監察意識 在實際工作中，大部分醫務人員都曾經遇到或聽說過藥物不良反應。如何正確看待藥品不良反應，它與醫療糾紛、醫療質量是否有關，應該怎樣執行ADR報告制度，各級人員的認識是不一致的。,我院ADR中心曾對全院醫務人員（不含進修、實習及退休反聘人員）對ADR認知度進行隨機抽樣調查，按醫、藥、護、技、醫政管理五項分類編組，每一類均含有初、中、高三級專業職稱人員。結果顯示被調查者中很多人的理解還存在誤區。,只有44明確ADR的定義，在臨床工作中有84的人遇到過ADR，只有34報告過ADR，其中自愿報告的只有25，大部分ADR漏報。80認為報告ADR是醫務人員的職責，98的人認為應該上報ADR。28.8了解我國的ADR上報程序，對于什么是藥物不良反應，被調查者中很多人的理解還存在誤區。怎樣才能加強ADR報告，大家的認識比較統一。94認為要加強醫務人員的ADR意識.,定期舉辦ADR講座，宣傳ADR知識，是提高全體醫務人員的藥品不良反應監察意識的一項重要工作。藥品不良反應監察意識并不是專指會寫藥品不良反應監察報告，而是一種素質培養，換句話說，就是讓每個人都知道“是藥就有三分毒，藥可以治病，也可以致病。”凡是用藥以后出現的新的臨床癥狀都不排除藥品不良反應可能。這樣藥品說明書上有的不良反應可以發現，藥品說明書上沒有的不良反應也可以被發現。,二、宣傳法規自覺執行規章制度 衛生部、國家中醫藥管理局2002年下發的醫療機構藥事管理暫行規定：逐步建立臨床藥師制，開展臨床藥學服務。,我國藥品管理法第71條規定： “國家實行藥物不良反應報告制度”。 2004年3月4日衛生部、國家食品藥品監督管理局聯合發布: 藥物不良反應報告和監測管理辦法 ADR報告監測是國家賦予醫務工作者必須履行的法律義務。藥學服務是醫院藥學發展的必然趨勢。,三、制定措施領導群眾齊抓共管 醫院領導重視藥品不良反應監察工作是搞好醫院藥品不良反應監察工作的關鍵,要重視藥品不良反應監察工作在醫院工作的重要地位；醫院領導要經常在醫院周會和全院性質的會議上強調開展藥品不良反應監察工作。,把藥療監護工作做為一項常規的日常工作開展起來，必須建立一個工作體系，這個體系包括醫療系統的直接領導，臨床藥師的固定工作崗位，臨床藥學的全方位管理，各專業科室協作以及醫政、藥政部門的適時干預，使全院形成一盤棋。由院藥品不良反應監察室督促檢查落實情況并及時發送國家藥品不良反應監察中心的信息通報，使有關人員有明確的工作目的，認真抓落實。,例如：有一次藥品不良反應監察室收到3個科室的藥品不良反應監察報告，分別是止血藥、抗菌藥和護肝藥加10%葡萄糖液中發生的反應。臨床藥師發現三個報表中填用的是同一批號同一規格的10%葡萄糖液。于是對該批號10%葡萄糖液進行了抽查，發現是這批藥由于瓶口封的不緊，造成污染。立即將該批號藥物收回，避免了類似事件的再發。,臨床藥學室的專職人員負責全院的藥品不良反應監察網絡的日常工作，該室最好由醫師和藥師共同組建，因為醫師的臨床經驗便于與臨床科室聯系，可以經常參加臨床查房、抽查病歷，了解基層用藥情況。藥師的臨窗經驗便于對藥品假冒偽劣做出判斷，對藥物的理化性質和相互作用、配伍禁忌較為熟悉，便于指導用藥。這二者缺一不可。,醫院藥品不良反應監察領導小組,醫院ADR專家咨詢委員會,醫院ADR監察室,臨床科ADR報告員,院外ADR信息收集,醫師,護師,藥師,上級ADR通報,醫藥公司,報刊雜志,計算機聯網查詢,各地ADR監測中心,患者及親屬,學術會議,圖1 醫院藥品不良反應監察網示意圖,關于ADR，醫院各級人員的義務： 第一 . 預見到本應該預見的藥物不良反 應， 并采取有效的防范措施； 第二. 無論是可預見的還是不可預見的藥物 不良反應發生后，應當采取正確、積 極、有效的救治措施。如果沒有履行 上述兩種義務，醫院的醫療過錯責任 將不能免除，并可能構成醫療事故。,四、定期檢查獎懲分明總結經驗 常年保持藥品不良反應監察逐級上報制度。在現階段，我們要大力提倡“可疑即報”，即不論上市年限、品種類別、說明書中是否已有記載，只要無法排除對因果關系的懷疑，即應按ADR規定上報。,定期組織召開本單位藥品不良反應監察工作總結會，由各科主任和全體ADR報告員參加。對藥品不良反應監察上報多、質量好的科室和個人進行表彰、獎勵。對工作薄弱的科室進行不點名批評。應把藥品不良反應監察工作作為臨床科室醫療工作的達標項目，與質量獎掛鉤，從而調動基層科室開展藥品不良反應監察工作的熱情。,藥學防范 一、嚴把進藥渠道 杜絕劣藥進院 醫院必須從正規渠道進藥,嚴格按國家要求進行藥品管理,執行一品兩規,新特藥進院必須經過醫院藥事委員會。,醫院實行一日清單制度，設置用藥監督舉報箱，加強對患者及其家屬合理用藥知識的宣傳。貴重藥品采用逐級審批辦法，并經病人同意，杜絕亂開藥、開搭車藥，接受病人監督。一旦發現醫生有接受促銷費、開方費的情況，堅決從嚴從重處理，決不姑息。,九十年代初,我院曾發生過一件事.有一天院ADR中心收到五個科室關于頭孢唑啉發生消化道不良反應的報告.病區不同,病種不同,患者性別不同 ,稀釋液不同,發生的ADR癥狀相同,用的頭孢唑啉相同,最后認定是該藥的問題,立即收回退藥,之后再也沒有進過該廠的藥.,二、專職人員上崗制定培訓規范 藥學服務是21世紀藥師的任務，它要求醫院藥學的重心由“藥”轉向“人”。圍繞提高患者生活質量這一既定目標，向患者提供直接的、負責任的、與藥物有關的服務。,JAMA曾報道藥師參與藥物治療使藥物不良事件發生率由10.4下降至3.5，下降率達66.35。,藥師作為患者合理用藥的最后衛士，直接面對大量的患者，責任重大.必須持證上崗.只有掌握了一定的藥學知識、臨床醫學知識、社會心理學知識及嫻熟的藥學服務技巧和面對病人的談話技巧，才能取得患者的信賴。為了提高病人的依從性達到合理用藥咨詢的目的，要多說幾句。,有一位病人因患三叉神經痛在門診就診后，醫生給他開了卡馬西平片口服，當時只開了一周的藥，囑其用藥后如果有效再繼續服用。病人用藥后癥狀緩解，藥物服完未及時就診，間隔三天后癥狀再發又一次復診，但第一次接診的醫生不在，另一位醫生照第一次處方開藥后未再交代注意事項。,病人第二次用卡馬西平一天后感覺雙眼發癢、流淚、紅腫，胃部隱痛不適，就到眼科和消化科就診，對癥開了其他藥，但沒有一位醫生詢問病人的用藥史。病人繼續使用卡馬西平，發生全身大片紅斑性藥物疹，口腔粘膜起皰疹。體溫升至39，發生了嚴重的藥物不良反應。結果急診入院治療了兩個星期。,病人抱怨說：“我看了4個醫生，沒有一個醫生告訴我吃卡馬西平會發生皮疹和過敏，也沒有告訴我起疹就馬上停藥，害我吃了這么大的苦頭。如果我們在用藥前給病人多交代幾句，病人發生眼癥和胃痛時追問一下用藥史，藥房發藥時多囑咐幾句，這個事件是完全可以避免的。,三、嚴格查對制度及時清理調換 各個醫院都有自己的管理規范,特別是藥品的管理規范,應該嚴格執行。藥品不良反應的發生涉及許多方面，比如藥品的質量、生產工藝、消毒環境、使用間的無菌條件、操作人員的無菌觀念和操作技術等等。除了醫生的醫囑，往往與藥劑科、感染控制科、消毒供應科、臨床檢驗科和護理部有關。,對于過期藥品要及時清理,及時撤柜,不同批號不同規格不同包裝的藥物一定要分開放,并要貼上明顯標志,防止出錯。,四、經常深入臨床發現問題把關 臨床藥師在一線特別要注意 檢查監督用藥差錯.,用藥差錯（Medication error ME）的研究近半個世紀以美國最為活躍。ME是醫療差錯的主要部分，ME的發生率粗略估計，在美國為每例住院者每天有一次ME。ME約有1導致不良藥物事件（Adverse drug event，ADE），而ADE有50是可以預防的。,ME共分為12類： 1）處方差錯； 2）遺漏用藥； 3）時間錯誤； 4）非授權給藥； 5）劑量不當； 6）劑型差錯； 7）藥品配制錯誤； 8）給藥技術錯誤； 9）使用變質或過期藥；10）監測失誤； 11）依從性失誤； 12）其他。 美國衛生部所屬醫學研究所（IOM 1999）指出，以ME為主的醫療差錯造成病人死亡的總數，超過車禍、艾滋病、乳腺癌和工傷事故。,防治用藥差錯的措施 1. 按現代化社會標準之一，醫生與人口比例為1:1000，醫生與藥師的比例約1:8。在數量上，我國醫生人數已接近現代化水平，但分布上集中于大中城市；而藥師人數缺口巨大。急需制定照顧軍隊、農村和基層醫療單位編制的政策，加大藥師編制和培養力度，填補人力資源缺口。,2 . 藥品兩重性在重利輕義的環境下，不利因素加大。醫務人員與藥品利益必須脫鉤。總量控制下的醫療收費結構應該重組，大幅度降低藥品價格的改革亟待啟動，使衛生經濟進入良好的運行軌道。,3 .按照藥品采購管理規范及藥事委員會職能，確保藥品采購公平、公正、公開，以遏制因不適當的藥品進入藥房銷售，造成大面積的不合理用藥或用藥差錯。必須加強法治監督，防止用藥因進貨源頭不正造成普遍差錯，,4 .適時建立處方權證書制度，定期考核處方者用藥合理性的水平，遏制以藥謀私或不求上進，對確系個人差錯、責任重大者可停止其處方權，限令改正。,5 .加大推行國家藥品分類管理辦法，處方集、基本藥物目錄、治療指南、診療規范。診療流程的發行和實施力度，從工作標準上防止出錯。,6.推廣計算機醫囑和處方輸入與合理用藥軟件系統（Computerized physician order ebtry & prescription automatic screening system，PASS）。對防止已知過敏者使用過敏藥物，防止不良相互作用，防止劑量、療程錯誤，促進治療指南和診療規范的落實有決定性意義。,醫院如何減少用藥差錯 1. 發揮醫院藥事管理委員會的作用 2. 編制醫院處方集 3. 開展藥物情報研究和學術交流活動 4. 藥師下臨床檢查監督用藥情況,護理防范 一、強調護理監護巡視臨床一線 護士在臨床藥物治療工作中的觀察與護理監護是ADR護理防護主要防線.,1. 工作在臨床一線的護理人員對初次接觸的新藥，要認真仔細的閱讀說明書，充分了解藥物的歸類、特點和注意事項，熟悉臨床用藥中的基本原理和基本規律了解藥物制劑、藥品管理、藥物評價、新型藥物、新型給藥系統等方面的基本知識；使自己在實施藥療過程中做到心中有數。,2. 觀察患者用藥后對藥物的反應，及時向醫生提供診斷和治療指標。 (1).過敏反應； (2).胃腸反應； (3).神經系統反應； (4).中毒癥狀； (5).藥物引起的肝腎病變。,3.熟悉ADR發生的促發因素 一般而言，年老體弱，心、肝、腎功能障礙，惡液質,電解質酸堿平衡失調等是多數ADR發生的促發因素。老年人、孕婦、嬰幼兒等特殊人群，用藥不慎則易產生嚴重ADR或中毒。既往病史也是某些ADR發生的重要因素。,4.注意ADR發生的規律性 A型ADR與劑量、療程及聯合用藥的數量成正比，除胃腸道癥狀外，潛伏期一般較長。 B