內鏡黏膜下剝離術圍手術期處理,河南科技大學第二附屬醫院 李偉偉,ESD圍手術期定義,指從確定行ESD手術起至與本次手術有關的治療基本結束為止的一段時間，包括術前準備、術中操作、術后恢復至人工潰瘍愈合的全過程。有專家提出將圍手術期截止至患者出院，但這樣可能并不利于風險控制：在人工潰瘍愈合前，都有遲發出血等并發癥發生的風險，尤其是特殊人群，如服用抗栓藥物人群和高齡患者風險更高。,1.明確適應癥,1.食管病變適應癥： 日本食管協會制定的食管ESD的絕對適應癥為局限于上皮層和固有層的粘膜內癌、小于2/3食管管腔周徑； 相對適應癥為浸潤程度小于粘膜肌層下200um的粘膜下癌，此類患者因淋巴結轉移率高，內鏡治療術后可能需要追加其他治療。隨著治療手段及預防食管狹窄的進展，現在環周切除已成為可能。,2.胃適應癥：,3.結直腸病變ESD制定適應癥 注：LST-NG：側向發育型腫瘤非顆粒型；LST-G：側向發育型腫瘤顆粒型。,2.知情同意,1.麻醉意外 2.下頜關節脫位 3.粘膜感染及損傷 4.術中或術后出血 5.食管、胃、大腸穿孔 6.病灶切 除不完全或基底部有惡變，需進一步根治性手術治療 7.術中及術后發生心、肺、肝、腎等重要臟器損害，心臟驟停等意外 8.其他情況,3.內科疾病處理,1.心臟病：高血壓控制接近正常；糾正心律失常；心功能不全患者穩定1月后治療；心梗病人穩定半年以上。 2.呼吸系統：控制肺部感染，改善肺功能，FEV1%60% 3.糖尿病：術前應用胰島素，血糖控制在10mmol/l以下。 4.肝腎功能：肝功能 A級；腎功能Ccr50ml/min,4.抗凝藥物處理,術前準備,排除嚴重的心肺疾病； 停用抗凝藥物、免疫抑制劑、激素； 禁食6 h； 結直腸病變需要按標準結直腸外科的腸道準備進行； 必要時術前30 min靜滴抗生素,術中處理,靜脈麻醉，心電監護； 氣管插管（上消化道）； 解痙（下消化道）； CO2灌注； 腹腔穿刺排氣,術中并發癥處理,1.出血：急性少量出血是指術中創面滲血或噴射性出血持續1 min以下，能夠成功內鏡下止血；急性大量出血是指術中活動性滲血或噴射性出血且內鏡下止血困難，需中斷手術和（或）輸血治療，手術當日或次日Hb較術前降低20 gL以上。 在ESD操作中，預防出血比止血更重要，對較小黏膜下層血管，可用各種切開刀、銩激光電凝，對于較粗的血管，用止血鉗鉗夾后電凝。,2.穿孔：術中內鏡直視下發現穿孔，或臨床上可見腹膜刺激征，術后腹部X線或CT提示穿孔表現，應考慮為穿孔。 當穿孔發生時，內鏡下即可夾閉裂口進行修補，可使用金屬夾縫合裂口，以預防腹腔感染，降低腹膜炎的發生風險。內鏡下成功夾閉后，建議予患者禁食禁水（胃穿孔建議禁食2 d）、胃腸減壓、靜脈輸液、抗生素使用等保守治療。必要時外科干預。,術后處理,根據切除后管壁缺損的大小，修補的滿意程度，禁食15d，流質半流軟食； 胃腸減壓； 體位：半臥位（必要時）； 抗生素（二代頭孢）； PPI、黏膜保護劑（上消化道病變）； 密切關注病理； 術后3,6,12 m內鏡隨訪,術后并發癥處理,1.術后出血 遲發性出血最常見的定義為ESD所致潰瘍的明顯出血且需要再次內鏡下止血的情況。當與術前相比血紅蛋白較術前下降20 gL，生命體征發生變化，或出血嘔血、便血、黑便時則可在內鏡檢查前就發現出血。遲發性出血可分為48 h內出血和超過48 h出血。大部分遲發性出血發生在ESD術后48 h內，可持續至術后2周。,術后遲發性出血首選內鏡下止血，如止血鉗止血、黏膜下注射藥物止血等。 外科治療,2.術后穿孔 遲發性穿孔是指ESD期間無穿孔，ESD術后即刻無癥狀或游離氣體存在，隨后突然出現腹膜刺激癥狀，或術后腹部平片或CT提示縱隔下有游離氣體存在的情況。遲發性穿孔是一種非常少見的并發癥，發生率約為0.10.45，多發生在ESD術后12 d。 遲發性穿孔的發生可能與ESD期間電灼燒或反復電凝，導致組織壞死有關。因此，ESD期間最好避免過度電灼燒或反復電凝，以預防遲發性穿孔的發生。,出現遲發性穿孔時，若是穿孔較小，發現早，且未發生廣泛性腹膜炎或嚴重縱隔炎（如管狀胃的情況下），可考慮保守治療，如在CO2注氣的情況下用endoloop-endoclip技術、OTSC關閉遲發性穿孔造成的缺口。 給予禁食、胃腸減壓、抗生素應用 觀察24小時或出現腹膜炎癥狀，外科治療,3.術后狹窄 食管超過環腔3/4,胃竇、賁門環周病變、腸腔環周病變 內鏡球囊擴展；局部或全身激素應用。,上消化道（食管、胃）ESD術后注意事項,1.ESD術后需要要住院觀察是否有發熱,腹痛和腹脹、嘔血,大便是否帶血(少數病人術后3天有便血)，通常住院3天如無并發癥發生可出院。 2.術后1-3天內禁食，具體根據術后主治醫師醫囑。 3.口服高血壓或心律藥物,可在手術當天清晨口服。 4.術后2天如果沒有腹痛和腹脹,可下床活動。,5.術后3天可進食流質飲食1周，一周后改為半流質并逐漸恢復正常飲食，不吃刺激性食物,戒煙酒。 6.術后需要服用質子泵抑酸劑和黏膜保護劑促進傷口愈合，一般口服用藥4-6周，住院期間予以靜脈輸質子泵抑制劑、止血藥和適當靜脈補液。 7.術后如出現劇烈胸痛、腹痛、發熱、嘔血、黑便等異常或意外情況時醫生會及時處理，如已離院請及時回院處理。 8.術后隨訪安排：術后1月、3月、半年、1年復查胃鏡。此后每1-2年復查胃鏡一次。,下消化道ESD術后注意事項,一、術后飲食計劃 遵醫囑，一般以流質或半流質2-3天（麻醉病人1小時后可進食），即稀飯、面條、牛奶類，軟食為主，雞蛋、魚肉類可少量攝取，無特殊情況的3天后可逐漸恢復正常飲食，禁忌煙酒、刺激性飲食及促進腸蠕動藥物。,二、腹脹的處理 腸鏡檢查和治療過程中，需注入一定量氣體，可引起腹脹不適，應通過自然排氣來緩解腹脹，不要按壓腹部，有可能導致腸穿孔或出血。必要時可服用西甲硅油或二甲硅油等藥物緩解腹脹感。 三、運動 麻醉患者當日禁止開車，術后二周內禁止劇烈運動或進行重體力勞動，所有活動以平緩不出汗為原則。,四、術后藥物使用 無特殊情況術后無需服用藥物。有口服抗凝血藥物的患者術后應停藥2周，除此之外的高血壓、糖尿病、冠心病等疾病所服藥物應照常服用。 五、術后觀察 如出現劇烈腹痛難以忍受、便血、發熱等情況應及時就診，情況嚴重的應及時就近急診就診。,六、隨訪計劃 a）單發性息肉摘除后1年隨訪內鏡檢查1次，陰