2019/9/10,口腔留學生,概 述,結核性腦膜炎,簡稱結腦 小兒結核病中最嚴重的類型 多見于3歲以內嬰幼兒，約占60 若診斷不及時和治療不當，病死率及后遺 癥的發生率高 早期診斷和合理治療是改善預后的關鍵。,2019/9/10,口腔留學生,Pathogenesis,全身性粟粒性結核病的一部分，血行播散而來。 通過腦實質或腦膜病灶破潰，結核菌進入蛛網膜下腔及腦脊液中所致。 脊椎、中耳或乳突的結核灶直接蔓延侵犯腦膜。,2019/9/10,口腔留學生,病 理,腦膜病變 腦實質損傷 腦血管病變 顱神經損傷 腦積水和腦室管膜炎 脊髓病變,2019/9/10,口腔留學生,臨床表現,典型結腦起病緩慢,人為分為三期,2019/9/10,口腔留學生,早 期(前驅期)-約l2周,1 主要癥狀為性格改變，如少言、懶動、 易倦、煩躁、易怒等； 2 可有發熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、 便秘(嬰兒可為腹瀉)等； 3 年長兒可自訴頭痛； 4 嬰兒表現為蹙眉皺額，或凝視、嗜睡， 或發育遲滯等。,2019/9/10,口腔留學生,中期（腦膜刺激期） -約l2周,increased intracranial pressure/顱內壓增高 Cranial nerve injury/顱神經受累 Meninges Irritation Signs/腦膜刺激征 Cerebral-Parenchyma Damage/腦實質受累 Spinal Cord Damage/脊髓受累,2019/9/10,口腔留學生,中期（腦膜刺激期） -約l2周,1高顱壓癥狀，如頭痛、噴射性嘔吐、 嗜睡或煩躁，可有驚厥，腦膜刺激征， 小嬰兒前囟膨隆、顱縫裂開； 2 顱神經癱瘓，如面神經癱瘓、 動眼神經和外展神經癱瘓； 3 腦實質損害的體征，如定 向障礙、運動障礙或語言障礙。,2019/9/10,口腔留學生,晚期（昏迷期） -約l3周,Unresponsiveness/無反應 Opisthotonos/角弓反張 Decerebrate rigidity/去大腦強直 Papilledema/視神經乳頭水腫 Coma/昏迷 水、鹽代謝紊亂 Convulsion/驚厥頻繁腦疝 死亡。,2019/9/10,口腔留學生,不典型結腦,嬰幼兒起病急，進展較快，有時僅以驚厥為 主訴； 早期出現腦實質損害者，表現為舞蹈癥或 精神障礙； 早期出現腦血管損害者，表現為肢體癱瘓； 合并腦結核瘤者可似顱內腫瘤表現； 顱外結核病變極端嚴重，掩蓋腦膜炎表現。,2019/9/10,口腔留學生,分型（病理、病情、臨床表現）,2019/9/10,口腔留學生,診 斷,病史 臨床表現 腦脊液檢查 其他檢查 影像學檢查,2019/9/10,口腔留學生,病史,結核接觸史：對小嬰兒診斷尤為重要 卡介苗接種史 ：絕大多數未接種 既往結核病史：1年內發現結核病未經治療 近期急性傳染病史：常為結核病惡化 的誘因,2019/9/10,口腔留學生,臨床表現,結核中毒癥狀 結核早、中、晚期臨床表現：性格改變、 頑固性便秘、高顱壓、腦膜刺激征、顱神 經損害、抽搐、昏迷等。 眼底檢查發現有脈絡膜粟粒結節對診斷有 幫助。,2019/9/10,口腔留學生,腦脊液（csf）檢查,壓力：增高； 外觀：無色透明或呈毛玻璃樣，蛛網膜下腔阻塞 時，可呈黃色； 蜘蛛網狀膜：腦脊液靜置1224小時后可形成蜘 蛛網狀膜； 白細胞：多為50106/L500106/L，腦膜新病 灶或結核瘤破潰時，白細胞數可1000106； 分類：單核多核，早期可多核單核； 糖和氯化物：均降低； 蛋白：增高； 檢菌：蜘蛛網狀膜時結核桿菌檢出率高。,2019/9/10,口腔留學生,其他檢查,結核菌抗原檢測：敏感、快速 抗結核抗體測定 ：PPD-IgM 和PPD-IgG抗 體升高 腺苷脫氨酶(ADA)活性測定：早期診斷方法 結核菌素試驗：陽性對診斷有幫助 腦脊液結核菌培養：可靠依據 聚合酶鏈反應(PCR)：靈敏度和特異性高,2019/9/10,口腔留學生,影像學檢查,X線檢查：85%有肺結核表現，其中90%為活動性病變，粟粒型肺結核占48%。 CT掃描：腦梗塞、腦積水、結核瘤、鈣化灶等 磁共振(MRI)：基本同CT改變,2019/9/10,口腔留學生,（一）化膿性腦膜炎 病史：起病急，進展快 臨床表現：腦膜刺激征和高顱壓 病變部位：腦膜改變為主，病變主要在腦表面 結核菌素試驗多為陰性 腦脊液檢查：外觀混濁，米湯樣，細胞數多在1000106/L以上。以中性粒細胞為主。蛋白升高，糖明顯下降，涂片或培養可查到細菌。,鑒別診斷,2019/9/10,口腔留學生,（二）病毒性腦膜炎 發病較急，早期腦膜刺激征明顯，病程大多為自限性； 夏秋季多發； 伴有病毒感染癥狀； 腦脊液壓力正常或略增高，外觀無色透明，細胞數50200106/L，淋巴細胞為主，蛋白質一般不超過1.0gL， 糖、氯化物正常。,鑒別診斷,2019/9/10,口腔留學生,起病更緩，病程更長； 多有長期使用抗生素、免疫抑制劑史，發熱不明顯； 顱內壓顯著增高，頭痛劇烈，與腦膜炎的其他表現不平衡； 可有視力障礙； 腦脊液：壓力增高，白細胞數十至數百，蛋白增高，糖顯著降低。墨汁染色可找到厚莢膜圓形發亮的菌體； 結核菌素試驗陰性，抗結核治療無效。,（三）隱球菌腦膜炎,鑒別診斷,2019/9/10,口腔留學生,（四）腦腫瘤 無發熱及感染癥狀； 少見抽搐及昏迷； 顱內高壓癥狀明顯,與腦膜刺激征不相平行 PPD陰性； 腦脊液改變輕微，多為正常； 腦部CT掃描或磁共振(MRI)有助于診斷。,鑒別診斷,2019/9/10,口腔留學生,神經系統感染性疾病腦脊液改變,2019/9/10,口腔留學生,并發癥及后遺癥,最常見的并發癥： 腦積水、腦實質損害、腦出血及顱神經障礙； 嚴重后遺癥： 腦積水、肢體癱瘓、智力低下、失明、失語、癲癇及尿崩癥等； 晚期結腦發生后遺癥者約占2/3，而早期結腦后遺癥甚少。,2019/9/10,口腔留學生,最常見的神經系統后遺癥,developing retardation / 發育遲緩 cranial nerve palsies / 顱神經癱瘓 hydrocephalus / 腦積水 optic atrophy / 視神經萎縮 deafness / 耳聾 palsies / 癱瘓 coma / 昏迷 convulsion / 驚厥，抽搐 pituitary disturbances / 垂體功能紊亂,2019/9/10,口腔留學生,一般及對癥治療 臥床休息,細心護理 保證足夠熱量 經常變換體位 糾正水、電解質紊亂 抗驚厥治療,治 療,2019/9/10,口腔留學生,糾正水、電解質紊亂,稀釋性低鈉血癥：室上核、室旁核病變，垂體分泌抗利尿激素，造成稀釋性低鈉。治療：控制入量，3%氯化鈉靜滴。 腦性失鹽綜合征：中腦、間腦病變，導致醛固酮分泌，或促尿鈉排泄激素 ，尿鈉排出 。治療：補液用2：1等張含鈉液，酌情用3%氯化鈉。 低鉀血癥：0.2%氯化鉀靜滴或口服補鉀。,2019/9/10,口腔留學生,抗結核治療 原則：聯合應用易透過血腦屏障的抗結 核殺菌藥物,分階段治療。 強化治療階段： 聯合使用INH、RFP、PZA及SM，療程 34個月。 鞏固治療階段： 用INH，RFP或EMB，療程 912個月。,2019/9/10,口腔留學生,高顱壓治療 1 脫水劑 20%甘露醇 2 利尿劑 乙酰唑胺 3 側腦室穿刺引流 4 腰穿及鞘內注藥 5 分流手術,2019/9/10,口腔留學生,腰穿減壓及鞘內注藥,指征：顱內壓高，激素及甘露醇效果不明顯者； 腦膜炎癥控制不好，致使顱內壓高者； 腦脊液蛋白量3.0g/L以上。 方法：腰穿