2019/9/8,1,王傳林 北京大學人民醫院,人狂犬病暴露后 傷口處理及被動免疫制劑的應用,人狂犬病暴露后傷口處理及血清應用,傷口處理的意義 傷口處理具體步驟 傷口縫合的原則 被動免疫制劑作用機理 被動免疫制劑應用方法 被動免疫制劑 過敏處理,傷口處理的意義,狂犬病發病機理,2019/9/8,4,狂犬病致病機理,病毒的侵入；病毒停留在傷口附近橫紋肌細胞內緩慢繁殖12周或更長 病毒由外周神經進入中樞神經；每天12100mm速度轉運，到達中樞而發病 病毒從中樞神經向各器官擴散,2019/9/8,5,2019/9/8,6,狂犬病暴露后的風險,頭面部多處咬傷：5080 手指手掌手臂多處咬傷：1540 一般情況：10以下是否發病跟很多因素有關 為什么不是100%？,2019/9/8,7,人得狂犬病前提,破損皮膚或者粘膜受到狂犬病病毒污染；而且一定有一個從量變到質變過程 機體對狂犬病沒有足夠抵抗力,2019/9/8,8,傷口處理目的,最大限度清除污染在傷口上的病毒 水流沖洗的機械力量能有助于減少傷口的病毒殘留量 狂犬病病毒對肥皂水、75%酒精、碘制劑等較為敏感從而殺滅病毒 規范的處理 可大大降低傷口內病毒殘留量,2019/9/8,9,狂犬病病毒的理化特性,對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（PH 4以下），堿（PH 10以上）敏感，容易被殺滅 對日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經56 3060分鐘或100 2分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒 不易被酚或來蘇爾溶液殺滅 對干燥、反復凍融有一定抵抗力,2019/9/8,10,暴露分級釋義,WHO和我國均按照暴露性質和嚴重程度將狂犬病暴露分為三級： I級：符合以下情況之一者 1.接觸或喂養動物 2.完好的皮膚被舔 簡單說就是有接觸未受傷,2019/9/8,11,暴露分級釋義,II級：符合以下情況之一者 1.裸露的皮膚被輕咬 2.無出血的輕微抓傷或擦傷 簡單說受傷了但沒有出血 注：肉眼仔細觀察暴露處皮膚有無破損,在難以用肉眼判斷時，可用酒精 擦拭暴露處，如有疼痛感為II級. ，無疼痛為I級.不能夠肯定時算II級。,2019/9/8,12,暴露分級釋義,III級：符合以下情況之一者 1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷： “貫穿性”表示至少已 傷及真皮層和血管，臨床表現為肉眼可見出血 2.破損皮膚被舔：應注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因導致的微 小皮膚破損 3.粘膜被動物體液污染：常見情況有與家養動物親吻、小孩大 便時肛門被舔以及其它粘膜被動物唾液、血液及其它分泌物 污染 出血的損傷或者粘膜接觸,2019/9/8,13,傷口處理時間,人被可疑動物咬、抓傷后，應立即進行受傷部位的徹底清洗和消毒處理 局部傷口處理越早越好 就診時如傷口已結痂則不主張進行傷口處理,2019/9/8,14,傷口處理具體步驟方法（一）,首先檢查受傷情況并且記錄： 特別是嚴重傷口必須有詳細記錄，主要查看神經，血管，肌腱等受傷情況，為將來可能的糾紛提供證據,2019/9/8,15,傷口處理具體步驟方法（二）,2. 保護傷口，清洗皮膚 . 用無菌敷料保護傷口 . 用無菌肥皂水清洗傷口周圍，范圍15cm ，最好是兩遍,2019/9/8,16,傷口處理具體步驟方法（三）,3. 消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒傷口周圍 麻醉；損傷較嚴重的傷口沖洗時很痛苦 注：II級暴露或者不嚴重的III級暴露可以不經過這個步驟,2019/9/8,17,傷口處理具體步驟方法（四）,5. 傷口沖洗 . 使用一定壓力的流動清水（自來水）沖傷口 . 用20%的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口， 較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進行灌注清洗，或者擴創從而做到全面徹底 交替至少15分鐘 . 用生理鹽水將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水,2019/9/8,18,傷口處理具體步驟方法（五）,6. 消毒傷口 徹底沖洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口 如傷口碎爛壞死組織，應在徹底清除后再進行消毒處理,2019/9/8,19,傷口處理意義,傷口處理具有極大意義，無論暴露者是否自行處理過傷口，均應由醫務人員按照上述步驟規范處理 患者拒絕必須簽字,傷口縫合原則,第八條 如傷口情況允許，應當盡量避免縫合。傷口的縫合和抗生素的預防性使用應當在考慮暴露動物類型、傷口大小和位置以及暴露后時間間隔的基礎上區別對待,傷口縫合原則,傷口輕微時，可不縫合，也可不包扎，可用透氣性敷料覆蓋創面 理解：非常小的傷口可以處理以后不包扎 可用透氣性敷料覆蓋創面；就是包扎的意思,傷口縫合原則,傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時，確需縫合的，在完成清創消毒后，應當先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中，以中和病毒。數小時后（不少于2小時）再行縫合和包扎；傷口深而大者應當放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出,傷口縫合原則,以前為什么不主張縫合？傷口污染重感染概率高、縫針把表淺病毒帶入深處、縫合以后引流差 感染概率相差很小！可是美容，功能恢復相差很大 規范處理以后表面病毒含量大大降低、規范縫合不應該會增加風險 規范處理以后殘留病毒不可能自行引流出來,傷口縫合原則,6-8小時以內、傷口污染輕的盡量一期縫合 頭面部傷口感染概率低，血運豐富適當延長 有開放骨折，大面積肌肉撕脫傷、肌腱斷裂情況謹慎縫合最好是二期縫合,傷口縫合原則,傷口較深、污染嚴重者酌情進行抗破傷風處理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染,2019/9/8,26,縫合的方式,一期縫合 延期縫合 一期或者延期縫合原則,2019/9/8,27,縫合的方式,如何縫合？ 先使用被動免疫制劑作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中以中和病毒。數小時后（不低于2小時）再行縫合和包扎 傷口深而大者應放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排除 縫合應是松散的，以便于繼續引流,2019/9/8,28,縫合以后注意事項,每日換藥,觀察傷口情況 必要時拆除,2019/9/8,29,縫合以后注意事項,如果就診時傷口已縫合，原則上不主張拆除， 應在傷口周圍浸潤注射被動免疫制劑,2019/9/8,30,沖洗和消毒后傷口處理,當傷口較深污染嚴重者： 注射破傷風抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染 雙氧水,2019/9/8,31,傷口縫合順序,沖洗傷口 清創 應用被動免疫制劑 縫合傷口 注射疫苗,2019/9/8,32,特殊部位傷口處理注意事項頭部,頭部傷口與局部的頭發密切相關 頭部傷口清創前應剃去傷口局部的頭發 頭皮的血供豐富，容易出血，處理時需加壓止血，處理后可用彈力網加壓包扎止血 大傷口要縫合止血,2019/9/8,33,特殊部位傷口處理注意事項面部,面部傷口與面部五官緊鄰，清創時要用刺激性小的藥品，應該選用碘伏而不用碘酒、酒精 面部傷口處理時候要考慮美觀，盡量一期縫合,2019/9/8,34,特殊部位傷口處理注意事項頸部,要剃去傷口周圍頭發 注意傷口深部的大血管、神經：在麻醉、應用被動免疫制劑時不能將藥品誤入血管里 處理傷口時不能誤傷神經,2019/9/8,35,特殊部位傷口處理注意事項四肢,相對簡單 特別注意傷口很深時處理要徹底，必要時要擴創 注意保護神經、肌腱、血管,2019/9/8,36,特殊部位傷口處理注意事項肩背部,肩背部傷口的處理時特別是浸潤注射時要注意深度控制防止氣胸,2019/9/8,37,特殊部位傷口處理注意事項眼內傷口,不用任何消毒劑 大量生理鹽水沖洗 被動免疫制劑可以應用,2019/9/8,38,特殊部位傷口處理注意事項 口腔、外生殖器粘膜處理,大量清水沖洗，注意沖洗時應方向向外，避免污染深部粘膜 用碘伏等刺激性小的物品 可用被動免疫制劑,2019/9/8,39,傷口處理總結,傷口處理非常重要 通過機械及消毒藥品能夠大大降低傷口內病毒含量，來降低發病率及延長潛伏期,2019/9/8,40,被動免疫制劑是什么,被動免疫制劑理論上就是中和抗體,2019/9/8,41,被動免疫制劑作用機理,傳統上理由,2019/9/8,42,被動免疫的原理,在第 0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細胞培養的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化,在疫苗能夠產生可檢測到的抗體之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在 患者被感染后的第一周提供被動保護,2019/9/8,43,被動免疫在體內代謝圖,幾何平均滴度 IU/mL,HRIG (Study 9),應用狂犬病疫苗和HRIG后人體內抗狂犬病毒的抗體反應,2019/9/8,45,被動免疫的原理,2019/9/8,46,被動免疫的原理,更加合理的理由；通過局部應用直接中和傷口處理時殘留的病毒，這樣最大程度降低傷口內病毒含量從而 降低發病率 延長潛伏期,2019/9/8,47,2019/9/8,48,被動免疫制劑適用人群,級暴露者 免疫功能低下者的級暴露者 傷口位于頭面部，且致傷動物高度懷疑為瘋動物時的級暴露者,2019/9/8,49,被動免疫制劑的種類,人源狂犬病免疫球蛋白 馬源抗狂犬病血清：從ERIG制成的高純化 F（ab）2產品；即馬源狂犬病免疫球蛋白,2019/9/8,50,人源狂犬病免疫球蛋白（一）,優點 異源性小 接種不良反應發生率低 使用較為安全，不需做皮試 半衰期為21天左右,2019/9/8,51,人源狂犬病免疫球蛋白（二）,缺點 理論上存在感染HIV/HCV的危險 價格較高 供應量很難保證 存在倫理道德問題,2019/9/8,52,馬源抗狂犬病血清 （一）,優點 不存在感染HIV/HCV的危險 且價格較低 供應量保證 不存在倫理道德問題,2019/9/8,53,馬源抗狂犬病血清（二）,缺點 有異源性 接種不良反應發生率高 半衰期為14天左右 有過敏風險,必須做皮試,2019/9/8,54,馬源抗狂犬病血清如何做皮試？,抽取抗血清原液0.1ml，加0.9ml生理鹽水 抽取0.1ml前臂掌側皮內注射0.05ml 觀察30min,2019/9/8,55,馬源抗狂犬病血清的皮試結果判定（一）,陰性： 皮丘小于1cm， 紅暈小于2cm， 同時無其它不適反應 陰性反應：先注射0.3ml原液，觀察30min無反應 可一次性全量注射，但在注射期間應嚴密觀察接種者反應，注射后還須觀察30min,2019/9/8,56,馬源抗狂犬病血清的皮試結果判定（二）,弱陽性 如注射部位出現皮丘大于1cm 紅暈大于2cm 特別是形似偽足或有癢感者 必須用脫敏注射法,2019/9/8,57,馬源抗狂犬病血清的皮試結果判定（三）,強陽性 局部反應特別嚴重：皮丘大于1.5cm 伴有全身癥狀，如蕁麻疹、鼻咽刺癢、噴嚏等 建議：改用狂犬病免疫球蛋白如無法實施 時則采用脫敏注射法，并做好搶救 準備，以防發生過敏性休克,2019/9/8,58,馬源抗狂犬病血清的脫敏注射法,將剩余的1ml原液加到9.ml生理鹽水，配成10ml脫敏液，分數次做皮下注射 第一次1ml，觀察有無紫紺、氣喘、呼吸急促、脈搏加快等，無反應則第二次2ml直到第四次4ml，仍然無反應可緩慢全量注射 每次注射后觀察30min 有反應改用免疫球蛋白，脫敏過程必須有搶救準備,2019/9/8,59,被動免疫制劑的劑量,人源免疫球蛋白20IU/kg 動物源性抗血清40IU/kg,2019/9/8,60,被動免疫制劑的注射方法和要求（一）,應與首針疫苗接種同時進行（暴露后盡早實施） 開始疫苗接種后7天內注射血清仍有效 盡量避免在接種疫苗前一天以上注射抗血清 實施動物源性抗血清注射的醫療衛生機構必須 具備對過敏反應的搶救能力,2019/9/8,61,被動免疫制劑的注射方法和要求（二）,盡量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍 避免多次重復針刺進傷口 所有傷口均需覆蓋,2019/9/8,62,被動免疫制劑的注射具體方法（三）,在傷口內滴數滴被動免疫制劑 距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進針,做環形 全層注射,2019/9/8,63,被動免疫制劑的注射注意事項（四）,避免直接從傷口內進針，以免將病毒帶入深部組織 進針深度應超過傷口的深度 浸潤注射時應避免將被動免疫制注入血管內,2019/9/8,64,被動免疫制劑的注射注意事項（五）,手指或足趾需要浸潤注射，須防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環受損，引起缺血 當全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時，應將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉,2019/9/8,65,被動免疫制劑的注射注意事項（六）,遠離疫苗注射部位可減少抗原抗體中和反應，減少相互間效價的影響 深部肌肉注射時，無需強調進行浸潤注射，肌肉注射即可,2019/9/8,66,被動免疫制劑的注射注意事項（七）,剩余被動免疫制劑推薦注射部位 頭面部、上肢及胸部以上軀干： 注射在同側背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接種于對側 下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側大腿外側肌群 被動制劑可與麻醉劑聯用,2019/9/8,67,被動免疫制劑的注射注意事項（八）,傷口嚴重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規劑量不足以浸潤注射傷口周圍時，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當稀釋到足夠量，再進行浸潤注射 需事先根據傷口多少和大小判斷被動免疫制劑量是否足夠，預先將被動制劑稀釋后再進行浸潤注射,2019/9/8,68,被動免疫制劑的注射注意事項（九）,被動免疫制劑不足怎么辦? 傷口處理更加徹底,必要時候延長傷口沖洗 先保證頭面部應用、其次是保證深、大傷口 高度懷疑是瘋狗時首次在雙三角肌各注射一個單位合適疫苗,2019/9/8,69,被動免疫制劑的注射注意事項（十）,不要將被動免疫制劑和疫苗注射在同一部位 禁止將被動免疫制劑與疫苗混合在一個注射器內使用,2019/9/8,70,被動免疫制劑的注射注意事項（十一）,對于粘膜暴露者，應將被動免疫制劑涂抹到粘膜上 剩余免疫制劑時，應將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉內,2019/9/8,71,過敏性休克搶救（一）,立即停用引起過敏的藥物 保持呼吸道通暢以防窒息 緊急情況時可插管，環甲膜穿刺，或者氣管切開 藥物搶救: 一定是先用腎上腺素而不是激素， 還可用抗過敏藥物比如撲爾敏、鈣劑,2019/9/8,72,過敏性休克搶救（二）,具體步驟 1. 平臥，吸氧，抬高下肢，以保證腦和重要臟器血供 2. 心電監測，注意觀察生命體征變化 3. 開放靜脈；大號輸液針快速大量輸入等滲液體 4, 腎上腺素和激素的應用: 首先必須是腎上腺素 留觀24小時以上，約25%患者初期成功救治后8小時內可再發危及生命的過敏癥狀,2019/9/8,73,過敏性休克搶救（三）,腎上腺素應用（1） 快速皮下或者肌肉注射0.30.5mg，必要時每15分鐘重復，23次 嚴重者0.1mg，5分鐘內靜脈緩慢注入（1：10000）及5GS250ml1mg，以 14ug/min持續靜脈滴注 無心跳：參照心肺復蘇指南，以1mg靜脈推注,2019/9/8,74,過敏性休克搶救（四）,腎上腺皮質激素應用 氫化可的松：200400mg/次，靜脈滴入，可每6小時重復1 次，維持2448小時 地塞米松：1020mg靜脈注射 甲基強的松龍：80120mg靜脈滴入，812小時重復一次， 維持24小時或更長 激素4-6小時才奏效,狂犬病暴露預防處置工作規范解析,（一）暴露的定義 狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或狂犬病宿主動物抓傷、咬傷、舔舐皮膚或粘膜破損處。,狂犬病暴露預防處置工作規范解析,更加科學：真正健康的動物是不可能傳播狂犬病 Who提出暴露以后觀察動物10日，動物還健康就停止接種。為什么我們不采用？前提是非高發區而且動物有完整接種記錄 有些發達國家能夠方便快速檢測動物唾液或者顱腦是否有病毒,狂犬病暴露預防處置工作規范解析,平時具體到工作怎么辦？現在很難甄別是不是健康！對于風險高的家養動物及野生動物以及蝙蝠咬傷后還是必須處理 風險低的健康動物比如牛、羊、豬不建議處理，但是患者要求的還是處理 人咬傷怎么辦?,狂犬病暴露預防處置工作規范解析,第四條 判定為I級暴露者，無需進行處置 第五條 判定為級暴露者，應當立即處理傷口并接種狂犬病疫苗。確認為級暴露者且免疫功能低下的，或者級暴露位于頭面部且致傷動物不能確定健康時，按照級暴露處置,狂犬病暴露預防處置工作規范解析,什么是免疫能力低下？ 先天因素、繼發性免疫功能低下；自身免疫病（系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎等）；腫瘤（惡性腫瘤）；糖尿病；放射線（放療）；免疫抑制劑（化療）；激素；嚴重創傷、感染；長期慢性疾病 為什么頭面部且致傷動物不能確定健康時，按照級暴露處置：發病概率高、沖洗困難是主要原因,狂犬病暴露預防處置工作規范解析,第六條 判定為級暴露者，應當立即處理傷口并注射狂犬病被動免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗,狂犬病暴露預防處置工作規范解析,第七條 傷口處理包括徹底沖洗和消毒處理。局部傷口處理越早越好，就診時如傷口已結痂或者愈合則不主張進行傷口處理。清洗或者消毒時如果疼痛劇烈，可給予局部麻醉,狂犬病暴露預防處置工作規范解析,為什么越早越好？具體工作怎么辦 就診時如傷口已結痂或者愈合則不主張進行傷口處理 ？具體工作看情況 個人經驗是3天以內最好處理傷口，三天以后看傷口情況，為什么,狂犬病暴露預防處置工作規范解析,級暴露者必須是三步處理；重要性是同等的！ 缺一步必須說明原因并且要簽字 標準化處理是保護自己最好的方法！,狂犬病暴露預防處置工作規范解析,第十條 首次暴露后的狂犬病疫苗接種應當越早越好,狂犬病暴露預防處置工作規范解析,接種程