工程設計施工資質申請表企 業 名 稱：填 表 日 期： 年 月 日中華人民共和國建設部制填 表 說 明一、 本表適用于企業申請設計施工一體化資質設立、升級、增項等。二、 本表用計算機打印，紙張為A4紙。三、 本表由企業如實填寫，不得有空項。四、 本表數字均使用阿拉伯數字；除“萬元”、“%”等保留一位小數外，其余均為整數。五、 本表中帶的位置，用選擇填寫。六、 本表須附附件材料。企業法定代表人聲明本人 （法定代表人） （身份證號碼）鄭重聲明，本企業此次填報的工程設計施工資質申請表及附件材料的全部數據、內容是真實的，同樣我在此所做的聲明也是真實有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴重的違法行為，此次資質申請提供的資料如有虛假，本企業愿接受建設主管部門及其他有關部門依據有關法律法規給予的處罰。 企業法定代表人簽名: （公章） 年 月 日一、 企業基本情況企業名稱企業注冊地址省（自治區、直轄市） 地區（市、州、盟） 縣（區、市、旗）街（路、道、巷、鄉、鎮） 號（村）郵政編碼企業詳細地址省（自治區、直轄市） 地區（市、州、盟） 縣（區、市、旗）街（路、道、巷、鄉、鎮） 號（村）郵政編碼營業執照注冊號企 業 類 型成立時間 年 月 日聯 系 電 話傳真企 業 網 址電子郵箱法定代表人職務職稱企業經營負責人職務職稱技術負責人職務職稱發生重大質量安 全 事 故發 生 次經濟損失 萬元死亡 人重 傷 人企業從業人員狀況從業人員人數 人； 離退休人員 人專業技術人員總數 人其中：中級職稱 人高級職稱 人聘用退休技術人員 人項目經理總數 人持證上崗施工員 人，其中持證上崗 人一級 人質檢員 人，其中持證上崗 人二級 人預算員 人，其中持證上崗 人三級 人安全員 人，其中持證上崗 人注冊執業人員注冊電氣工程師 人返聘人員 人注冊設備工程師 人返聘人員 人一級結構工程師 人返聘人員 人二級結構工程師 人返聘人員 人一級注冊建造師 人返聘人員 人二級注冊建造師 人返聘人員 人一級注冊建筑師 人返聘人員 人二級注冊建筑師 人返聘人員 人企業財務生產經營狀況注冊資本 萬元收實資本 萬元資產總額 萬元國有資本 萬元固定資產 萬元法人資本 萬元流動資產 萬元個人資本 萬元負債總額 萬元港澳臺商資本 萬元凈資產 萬元外商資本 萬元企業總收入 萬元建筑業增加值 萬元建筑業總產值 萬元固定資產年折舊額 萬元利潤總額 萬元勞動者報酬 萬元所得稅 萬元生產稅凈額 萬元凈利潤 萬元營業利潤 萬元凈資產收益率 建筑業勞動生產率 萬元人生產經營用固定資產原值 萬元資產負債率 生產經營用固定資產凈值 萬元資本保值增值率 近三年工程結算收入 年年年 萬元 萬元 萬元設備機械設備總臺數 臺（件）機械設備總功率 千瓦機械設備原值 萬元機械設備凈值 萬元動力裝備率 千瓦人技術裝備率 萬元人企業原資質等級及批準時間原資質證書編號注：1.企業填報數據以企業最新年度統計及財務報表為準；2.企業類型按工商營業執照內容填寫；3.本表所有數據不得有空項，如無內容填寫應在該項填空處用“無”表示。二、企業簡歷注：本簡介可復制加頁。三、企業經營負責人簡歷姓名性別出生年月 像片職務職稱最高學歷何時何校何專業畢業工程管理資歷 年電話移動電話工作簡歷由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職 本人簽字： 年 月 日 注：工作簡歷從參加工作開始連續填寫。四、企業技術負責人簡歷及業績姓名性別出生年月 像片職務職稱最高學歷何時何校何專業畢業工程管理資歷 年電話移動電話工作簡歷由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作(業績)、任何職 本人簽字： 年 月 日 注：工作簡歷從參加工作開始連續填寫。五、企業專業技術人員情況序號姓 名身份證號學 歷職 稱工作年限所學專業所從事專業注：1.本名單可復制加頁。2.專業技術人員按所從事專業順序填寫。六、企業注冊執業人員情況序號姓名年齡身份證號專業注冊類別及等級執業印章號備注七、企業項目經理情況序號姓 名身份證號碼年齡專 業級 別證 書 編 號注：1.本表按項目經理的級別順序進行分級填寫； 2.本表可復制加頁。八、企業技術裝備情況序號設備及儀器名稱型號規格數 量（臺）功 率（千瓦）價值（萬元）原值凈值注：本表可復制加頁。九、企業設計施工工程業績概況序號工程名稱工程類別工程規模開、竣工時間質量評定結果技術指標單位數量合同價（萬元）結算價格（萬元）注：1.本表按竣工時間先后，填寫本企業主要工程業績；2.工程類別，按照資質等級標準分類填寫； 3.本表可復制加頁；4.技術指標是指高度、長度、跨度、面積、裝機容量、直徑、流量等指標。十、企業設計施工代表工程業績情況項目之一工程名稱工程地址合同編號施工許可證號或開工報告批準文號工程簡介工程規模工程類別技術指標單位數量合同價 萬元結算價 萬元工程承包方式施工總承包 專業施工承包 其他（需說明）：施工組織方式自行施工 專業分包 勞務分包開工時間 年 月 日竣工時間 年 月 日計劃工期 工作日實際工期 工作日延誤原因質量評定安全評價獲獎情況建設單位聯系人聯系電話驗收單位聯系人聯系電話其他說明項目之二工程名稱工程地址合同編號施工許可證號或開工報告批準文號工程簡介工程規模工程類別技術指標單位數量合同價 萬元結算價 萬元工程承包方式施工總承包 專業施工承包 其他（需說明）：施工組織方式自行施工 專業分包 勞務分包開工時間 年 月 日竣工時間 年 月 日計劃工期 工作日實際工期 工作日延誤原因質量評定安全評價獲獎情況建設單位聯系人聯系電話驗收單位聯系人聯系電話其他說明：注：本表復制加頁。十一、企業資質申請及審批 本企業申請主項資質： 類別 級 本企業申請增項資質： 1、 類別 級 2、 類別 級 3、 類別 級 企業法定代表人簽字： （公