第十二章 乳房疾病病人的護理,課堂目標：,掌握 急性乳腺炎的病因與身體狀況的評估、預防措施與護理要點；乳房癌病人的身體狀況評估、轉移征象的觀察、并發癥的護理以及術后康復指導；乳房良性腫瘤的鑒別。 熟悉 乳房癌的病理分型、術后并發癥的觀察與護理、功能鍛煉的方法。 了解 乳房疾病的不同致病因素、臨床特點、預后及治療原則。,乳房位置圖示,上界：第2肋骨水平,內界：同側胸骨外緣,外界：腋前至腋中線,下界：達第6肋骨水平,豐滿勻稱，柔韌而富有彈性； 乳房的位置較高，在第二至第六肋間，乳頭位于第四肋間或第五肋； 兩乳頭間距大于20cm，乳房基底面直徑10-12cm，乳軸（從基底到乳頭的高度）為5-6cm，約為乳房基底面直徑的1/2； 形狀挺拔，呈半球狀； 乳暈直徑3.5-4.8cm。,從人體美學角度看，波浪起伏的胸峰是構成女性形體美的重要部分。美而理想的乳房應該具備以下幾個方面：,第一節 急性乳房炎病人的護理 第二節 乳房癌病人護理 第三節 乳房良性腫瘤病人的護理,第一節 急性乳房炎病人的護理,概述 急性乳房炎是指乳房的急性化膿性感染，多發生于產后哺乳期的婦女，尤以初產婦多見，好發于產后34周。 病因 哺乳期婦女產后抵抗力下降 乳汁淤積 乳頭破損和細菌侵入有密切關系 致病菌 金黃色葡萄球菌，少數為化膿性鏈球菌 臨床主要表現 局部炎性腫塊,病理,細菌從乳頭入侵后沿淋巴管蔓延到乳腺組織及其間的結締組織，或直接侵入乳管，上行至腺小葉，從而引起急性化膿性感染。 早期為蜂窩織炎樣表現，數天后可出現炎性膿腫。表淺膿腫可向外潰破或破入乳管自乳頭溢出；深部膿腫還可穿至乳房與胸肌間的疏松組織中，常形成乳房內膿腫、乳暈下膿腫或乳房后膿腫，感染嚴重者，可并發膿毒癥。,主要臨床表現,局部：紅、腫、熱、痛 硬塊波動感（膿腫形成） 全身：中毒癥狀（寒戰/高熱、敗血癥、 WBC升高）,急性乳房炎,乳汁淤積 細菌入侵,護理評估,健康史 身體狀況 心理-社會狀況 輔助檢查 治療要點與反應,治療原則,控制感染、排空乳汁。 未形成膿腫之前：局部熱敷、藥物外敷或理療、應用抗菌藥物。 膿腫形成后：行膿腫切開引流術。 切開引流應注意：為避免手術損傷乳管而形成乳瘺，切口應按輪輻方向作放射狀切開，,護理診斷及合作性問題,急性疼痛 與乳房腫脹、感染、膿腫切開引流有關。 體溫過高 與炎癥反應有關。 知識缺乏 缺乏哺乳期乳房保健知識。,護理措施,一般護理 進食高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪食物，保證足量水分的攝入。 注意休息，適當運動、勞逸結合。 加強哺乳期乳房的清潔護理，提高抗感染和修復能力。 病情觀察 定時監測生命體征，觀察局部炎性腫塊有無改變。 了解白細胞計數及分類變化，必要時作細菌培養及藥敏試驗。,治療配合 防止乳汁淤積 促進局部血液循環 控制感染 對癥處理 切口護理,心理護理 解釋疼痛及不能有效母乳喂養的原因，消除病人的思想顧慮，保持心情舒暢。 健康指導 指導產婦正確晡乳 保持乳頭和乳暈清潔 糾正乳頭內陷 處理乳頭破損 預防或及時治療嬰兒口腔炎癥,護理評價,病人乳房疼痛及高熱是否緩解；切口引流是否通暢；是否掌握了正確哺乳及排空乳汁的方法；能否積極主動配合治療及護理。,A.周期性疼痛 B.腫塊增長緩慢，邊界清楚且能推動 C.腫塊固定且腋窩淋巴結腫大 D.乳頭血性溢液 E.早期患側乳房腫痛伴發熱 90.乳房纖維腺瘤： 91.急性乳房炎：,下列急房炎的預防措施中，錯誤的是： A.孕婦經常擦洗乳頭 B.產前矯正乳頭內陷 C.每次哺乳排凈乳汁 D.哺乳避免乳頭破裂 E.哺乳期應用抗生素,第二節 乳房癌病人護理,概述 乳腺癌是最常見和最嚴重的乳房疾病。 發病率占全身各種惡性腫瘤的7%10。是女性惡性腫瘤的第一位。男性乳房癌的患病比例僅在1以下。,2009年北京時間4月6日消息，據臺灣媒體報道，曾經唱紅葉子這首歌的臺灣歌手阿桑，因為去年十月罹患乳腺癌，4月6日早上八點半病逝于臺北新店慈濟醫院，終年34歲。,不要以為乳癌只會發生在成年女性身上。美國加利福尼亞州的10歲女童漢娜鮑威爾上個月被查出患有乳腺癌，日前接受了手術，切除了被癌細胞侵襲的左側乳房。漢娜成為全美年齡最小的乳腺癌患者，之前的病例是16歲。,5月7日，醫生為漢娜切除了左側乳房，由于發現其體內的癌細胞已擴散到其中一個淋巴結，醫生還同時把此淋巴結摘除。 專家說，手術很成功，漢娜5年之內癌癥不會復發的概率為85%。 兒童患乳癌僅有千分之一概率,陳曉旭是1987年版紅樓夢電視連續劇中林黛玉一角的扮演者，其對黛玉這個人物的詮釋，深受眾多中國觀眾的喜愛。結束紅樓夢的拍攝之后，她開始走上經商之路，多年的奮斗換來了過億資產。自1999年皈依佛法后，曾經學佛7年，其間對佛教事業獻出了幾千萬元的捐贈。2007年初正式出家。2007年5月13日晚， 因乳腺癌在深圳去世，年僅42歲。,花謝花飛飛滿天， 紅消香斷有誰憐 一朝春盡紅顏老， 花落人亡兩不知,乳腺癌的病理類型,非浸潤性癌：包括導管內癌（癌細胞未突破導管壁基底膜）、小葉原位癌（癌細胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）及乳頭濕疹樣乳腺癌（伴發浸潤性癌者，不在此列）。此型屬早期，預后較好。 早期浸潤性癌：包括早期浸潤性導管癌（癌細胞突破管壁基底膜，開始向間質浸潤），早期浸潤性小葉癌（癌細胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，開始向間質浸潤，但仍局限于小葉內）。此型仍屬早期，預后較好。 浸潤性特殊癌：包括乳頭狀癌，髓樣癌（伴大量淋巴細胞浸潤），小管癌（高分化腺癌），腺樣囊性癌，粘液腺癌，大汗腺樣癌，鱗狀細胞癌等。此型分化一般較高，預后尚好。 浸潤性非特殊癌：包括浸潤性小葉癌，浸潤性導管癌，硬癌，髓樣癌（無大量淋巴細胞浸潤），單純癌，腺癌等。此型一般分化低，預后較上述類型差，且是乳腺癌中最常見的類型，占80，但判斷預后尚需結合疾病分期等因素。 其他罕見癌,病理,直接浸潤：可直接侵及皮膚、胸筋膜、胸肌等周 圍組織，嚴重時使癌塊固定于胸壁。 淋巴轉移：可循乳房淋巴液的四個輸出途徑擴散。 血行轉移：乳癌經血運向遠處轉移者，多發生在 晚期最常見的遠處轉移依次為肺、骨、 肝。,轉移途徑,護理評估,健康史 月經史及生育史：月經來潮較早或絕經期愈晚的婦女，乳癌的發生率較高；不育或3035歲以后妊娠的婦女，乳癌的發生率較高。 家族遺傳史：乳癌在家族中的多發性已被證實，母系有乳癌史的婦女，乳癌的發生率較一般人群高1倍。 雌激素水平：雌激素的活性與乳癌的發生有很大關系。乳癌多發生在4060歲絕經期前后的婦女，更年期婦女的卵巢功能逐漸減退，致使垂體前葉的活動增強，使腎上腺皮質產生雌激素雌酮（E1）具有明顯致癌作用。60歲以后，腎上腺皮質又可分泌較多的雄激素。這些激素的變化都可以引起乳房腺體上皮細胞的過度增生。 不良飲食習慣：高脂飲食、吸煙、飲酒也是誘發乳癌的重要因素。,乳房腫塊 特點：為無痛、單發的小腫塊，質硬，表面不光滑，與周圍組織分界不清，不易推動。 好發部位：乳房外上象限（45%50%）、乳頭、乳暈處（15%20%）或內上象限（12%15%） 增長：腫塊增長速度較快，其變化不受月經周期的影響，腫塊增大可侵入周圍組織并使乳房的外形變化，可突出于乳房表面。癌塊侵及胸大肌筋膜及胸大肌，致使癌塊固定于胸壁，不易推動。癌灶侵及皮膚，可延至背部與對測皮膚，形成“鎧甲胸”緊縮胸廓，引起呼吸困難。腫塊繼續增大，使血供相對不足，皮膚潰破，潰瘍面易出血，流出惡臭分泌物。,身體狀況,乳房外形改變 乳房“酒窩征”：累及乳房Cooper韌帶，使其短縮而致癌腫表面皮膚凹陷。 乳頭回縮、內陷、扁平：鄰近乳頭或乳暈的癌腫因侵及乳管使之收縮，可將乳頭牽向癌腫側。 乳房皮膚呈現橘皮樣改變：皮下淋巴管被癌細胞堵塞引起淋巴回流障礙，出現真皮水腫。 衛星結節或條索：晚期癌腫增大與皮膚和胸壁粘連，出現多數堅硬小結。 皮膚潰破而形成潰瘍,轉移征象 腋下淋巴轉移：患側腋窩淋巴結及鎖骨上淋巴結腫 大，質硬，甚至融合成不規則團塊。 肺轉移：胸痛、氣急。 骨轉移：局部疼痛。 肝轉移：肝腫大、黃疸等。,特殊類型乳房癌 炎性乳房癌：患側皮膚紅、腫、熱且硬，癌腫迅速浸潤整個乳房，常累及對側乳房。預后極差，病人常在發病數月內死亡。 乳頭濕疹樣乳房癌：乳頭有瘙癢、燒灼感，之后出現乳頭和乳暈區皮膚發紅、糜爛、潮濕，進而形成潰瘍；有時覆蓋黃褐色鱗屑樣痂皮，病變皮膚較硬，與周圍分界清楚。該型惡性程度低，淋巴轉移較遲。,炎性乳癌,特殊類型乳腺癌一一 2,特殊類型乳腺癌一一 1,濕疹樣乳腺癌,Pagets Disease,臨床分期,采用國際抗癌協會（UICC）制定的TNM分期方法，將乳癌分為0期： T（原發癌腫）N（局部淋巴結）、M（遠處轉移） T0：原發癌瘤未查出。 Tis：原位癌(非浸潤性癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣乳腺癌)。 Tl：癌瘤長徑2cm。T2：癌瘤長徑2cm，5cm。T3：癌瘤長徑5cm。T4：癌瘤大小不計，但侵及皮膚或胸壁(肋骨、肋間肌、前鋸肌)，炎性乳腺癌亦屬之。 N0：同側腋窩無腫大淋巴結。N1：同側腋窩有腫大淋巴結，尚可推動。N2：同側腋窩腫大淋巴結彼此融合，或與周圍組織粘連。N3：有同側胸骨旁淋巴結轉移。 M0：無遠處轉移：M1：有鎖骨上淋巴結轉移或遠處轉移。 0期：TisN0M0 I期：TlN0M0 期：T0-1N1M0，T2N0-1M0，T3N0M0 期：T0-2N2M。，T3N1-2M0，T4任何NM0，任何TN3M0 期：包括M1的任何TN,心理-社會狀況 當一位女性因乳房癌需切除整個乳房時，對其身心的打擊是巨大的，加之病人對手術、內分泌療法、化療及療效的擔憂，常出現焦慮或恐懼等心理狀況，家屬尤其是配偶對本病及其治療、疾病預后的認知程度及心理承受力亦可對病人心理產生較大的影響。,輔助檢查 影像學檢查 乳房鉬靶X線攝片是目前早期發現乳房癌的最有效方法。 B型超聲檢查能提示乳房腫塊形態和質地，可顯示直徑在0.5cm以上的乳房腫塊。 近紅外線掃描可顯示乳房腫塊及其周圍的血管情況。 病理學檢查 活組織檢查是確定診斷的可靠方法。 細胞學檢查80%90%病例可獲得較肯定的診斷。,治療要點 手術治療是乳房癌最根本的治療方法。目前推崇的是以乳癌根治術或改良根治術為主，結合放療、內分泌療法、化療及中醫治療的綜合治療方法。按臨床分期，乳癌的治療方案一般原則為： 第一期乳癌，以改良根治術或單純全乳腺切除術為主，無須其它療法。 第二期乳癌，以改良根治術或根治術為宜，癌腫位于內象或中央，或腋淋巴結陽性轉移者，應配合術后放療。雌激素受體（ER）陽性者，配合術后內分泌治療。 第三期乳癌，以根治術為主，術后配合放療、內分泌治療及化療。內象及中央區癌腫且腋淋巴結（十）者，可考慮行擴大根治術。 第四期乳癌，以姑息性單純乳腺切除，配合放療（術前及術后）、內分泌療法及化療為宜；已有全身轉移者應以內分泌療法、化療及中藥治療為主。,護理診斷及合作性問題,體象紊亂 與術后身體外觀改變、化療后脫發等有關。 軀體移動障礙 與手術后疼痛、胸肌缺損及瘢痕牽拉有關。 潛在并發癥 皮瓣壞死、患側上肢腫脹、感染等。 知識缺乏 缺乏有關術后患肢功能鍛煉的知識。,護理目標,病人情緒穩定，能配合治療；手術后并發癥及治療的副反應能得到及時預防與護理；患側上肢逐漸恢復正常活動。,護理措施,手術前護理 心理護理： 向病人和家屬解釋手術的重要性；介紹乳房癌治療成功的典型病例，說明乳房缺陷可戴成型胸罩彌補，頭發脫落在停止化療后可重新長出或戴假發套等，幫助病人正視疾病，樹立信心，積極配合治療與護理。 呼吸道準備： 加強口腔護理；訓練病人腹式深呼吸和有效咳嗽、排痰。 皮膚準備： 按手術的范圍準備皮膚，尤應注意腋窩部位皮膚準備。對切除范圍大，考慮植皮的病人，需做好供皮區皮膚準備。乳房皮膚有潰瘍者，術前每天換藥；乳頭凹陷者應清潔局部。 特殊準備： 對于妊娠或哺乳期的病人，要及時終止妊娠或立即斷乳，以抑制乳房癌發展。,乳癌根治術手術范圍,一般護理 病情觀察 生命體征的變化及切口敷料滲血、滲液情況。 對擴大根治術后病人注意有無胸悶、呼吸困難。 觀察手術側上肢皮膚顏色和溫度、感覺、運動、有無腫脹等，若皮膚發紺，肢端腫脹、皮溫降低、脈搏不清或肢端麻木，應協助醫生及時調整繃帶的松緊度。 觀察并記錄皮瓣的顏色，有無皮下積液。,手術后護理,防止皮瓣滑動： 加壓包扎 患肩制動 維持有效引流： 保持引流通暢 觀察并記錄引流液的顏色、量、性質 更換引流瓶 拔管時機 預防患側上肢腫脹：抬高患側上肢 按摩患側上肢或適當運動 勿在患側上肢測血壓、抽血、做靜脈或皮下注射等 化療、放療的護理（參照第九章腫瘤病人的護理 ）,治療配合,功能鍛煉,手術后24小時內：活動手指及腕部，可作伸指、握拳、屈腕等鍛煉。 術后13日：可用健側上肢或他人協助患側上肢進行屈肘、伸臂等鍛煉，逐漸過渡到肩關節的小范圍前屈、后伸運動（前屈小于30，后伸小于15）。 術后47日：病人可坐起，鼓勵病人用患側手洗臉、刷牙、進食等，并作以患側手觸摸對側肩部及同側耳朵的鍛煉。注意避免上臂外展。 術后12周：開始肩關節鍛煉，鍛煉方法包括手指爬墻運動、轉繩運動、舉桿運動、拉繩運動等。,心理護理 術后繼續給予病人及家屬心理上的支持。鼓勵夫妻雙方坦誠相待，正確面對現狀；鼓勵病人表述手術創傷對自己今后角色的影響，提供改善自我形象的措施或方法。保護病人隱私，不過度暴露手術部位，必要時用屏風遮擋。 健康指導 術后近期避免用患側上肢搬動、提取重物，堅持康復訓練。 術后五年內，應避免妊娠，以免促使乳房癌復發。 介紹義乳或假體的作用和使用方法。 術后病人每月作一次乳房自我檢查，并定期到醫院復查。,A,B,C,D,E,F,C.外下象限,乳房捫診順序,A.內上象限,B.外上象限,D.內下象限,E.乳暈區,F.腋尾部,乳房檢查方法,乳房自檢方法,護理評價,病人情緒是否穩定；患側肢體有否出現腫脹，有無功能障礙；病人是否掌握患肢功能鍛煉的方法。,第三節 乳房良性腫瘤病人的護理,乳房纖維腺瘤 好發年齡為2025歲，多發生于卵巢功能旺盛時期 病因：與雌激素的作用活躍密切相關。 臨床表現：多為乳房外上象限單發的腫塊，少數為多發。腫塊增大緩慢，質似硬橡皮球的彈性感，表面光滑，易于推動，病人常無明顯自覺癥狀。月經周期對腫塊大小無影響。乳房纖維瘤雖屬良性，但亦有惡變的可能。 治療原則:手術切除是治療該病唯一有效的方法。手術切除的腫塊必須常規作病理學檢查。,護理措施,向病人解釋纖維腺瘤的病因及治療方法。 密切觀察腫塊的變化，指導病人學會自檢的方法。明顯增大者應盡早手術切除。 行手術切除時，妥善保留切除的組織標本，常規送病理學檢查。術后保持切口敷料清潔干燥，促進傷口愈合。,乳管內乳頭狀瘤,多見于經產婦，以4050歲為多。瘤體很小，容易出血，惡變率為6%8%。 臨床表現:主要為乳頭溢血性液。腫塊不易捫及，如捫及腫塊，多為位于乳暈區直徑為數毫米的小結節，質軟，可推動