胃食管反流病,(gastricesophagitis reflux diseas ） （GERD),一、 定義: 胃食管反流病（GERD）： 過多的胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，并可導致食管炎，以及咽喉、氣道等食管以外的組織損害。根據(jù)是否導致食管糜爛、潰瘍，分為反流性食管炎及非糜爛性反流病,三、病因和發(fā)病機制：,胃食管反流病是由多種因素造成的以LES功能障礙為主的胃食管動力障礙性疾病。直接損傷因素是胃酸、胃蛋白酶及膽汁等反流物 主要發(fā)病機制： 抗反流防御機制減弱和反流物對食 管粘膜攻擊作用的結果。, 食管抗反流防御機制減弱 抗反流防御機制包括：抗反流屏障、食管對反流物的清除和粘膜對反流攻擊作用的抵抗力。,病因和發(fā)病機制：,病因和發(fā)病機制：,（1）抗反流屏障：指食管和胃交界 的正常解剖結構。 包括：食管下括約肌（LES），胃斜 行肌纖維，膈肌腳，膈食管韌帶，食管 胃黏膜連接部的皺襞，食管和胃之間的 夾角（His角）和胃泡，腹部食管的存在等。 上述結構和功能上的缺陷可造成胃 食管反流。,病因和發(fā)病機制：,LES在抗反流作用上最為重要， 位于賁門口約3-4cm的下端食管， 形成生理性的高壓帶,正常人靜息 時LES 壓為1030mmHg,防止胃 食管反流。,病因和發(fā)病機制：,下列因素可影響LES壓： 賁門失遲緩癥手術后、某些激素（縮 膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽等）， 食物（高脂肪、巧克力等），藥物（鈣離 子拮抗劑、地西泮）等。腹內(nèi)壓增高（妊 娠、腹水、嘔吐、負重勞動等）以及胃內(nèi) 壓增高（胃擴張、胃排空延遲等）。,增加LESP的因素,胃腸激素：胃泌素、胃動素、P物質等 神經(jīng)因素：腎上腺素能興奮劑、腎上腺素能拮抗劑、膽堿能興奮劑 食物：蛋白餐 其他：組胺、抗酸劑、促動力藥、PGF2、咖啡、增加腹壓,降低LESP的因素,胃腸激素：胰泌素、CCK、胰高糖素、泛抑素、 GIP、VIP、孕酮 神經(jīng)因素：腎上腺素能興奮劑、 腎上腺素能拮抗劑、抗膽堿能藥物 食物：飲酒、喝濃茶、脂肪、巧克力、胡椒 其他：抽煙、胃酸增加、懷孕、度冷丁、嗎啡、巴 比妥鹽、安定、鈣通道阻斷劑,(2) 食管清除功能降低： 。 食管蠕動和唾液產(chǎn)生異常可引起胃食管 反流病 食管裂孔疝引起胃食管反流病使食管對 酸的清除降低。,病因和發(fā)病機制：,病因和發(fā)病機制：,（3） 食管粘膜屏障降低： 長期吸煙、飲酒以及抑郁等導致食管粘膜屏 障作用下降。 食管粘膜屏障作用下降導致反流性食管炎。,四、病理,有反流性食管炎（病變主要位于食管下段，范圍約10cm左右 ）的胃食管反流病患者，內(nèi)鏡下表現(xiàn)： 水腫、潮紅、糜爛、潰瘍。,病理,病理組織學改變 1.復層鱗狀上皮細胞層增生； 2.粘膜固有層乳頭向上腔面延長； 3.固有層內(nèi)炎癥細胞主要是中性粒細胞浸潤； 4.糜爛和潰瘍； 5.胃食管連接處以上出現(xiàn)Barrett食管改變。,Barrett食管：指食管與胃交界的齒狀線 2cm以上出現(xiàn)柱狀上皮替代鱗狀上皮。 組織學：特殊型柱狀上皮、賁門型上皮 或胃底型上皮。 內(nèi)鏡下:正常食管粘膜顏色（均勻粉紅帶 灰白）出現(xiàn)胃粘膜的顏色（橘紅色），形 狀為環(huán)形、舌形、島形。,病理,Barrett食管發(fā)生潰瘍稱為Barrett潰瘍。 Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病變，發(fā)生率高于正常人3050倍。,病理,胃食管反流病的臨床表現(xiàn)多 樣，輕重不一： 胸骨后灼熱感與疼痛,可并發(fā) 食管消化性潰瘍或狹窄為臨床上 主要表現(xiàn)。,五、臨床表現(xiàn)：,臨床表現(xiàn),（一）食管癥狀 1典型癥狀：反酸、燒心是胃食管反流病最常見的癥狀。 反酸、反食、反胃、噯氣等，餐后明顯或加重，平臥或軀體前屈時出現(xiàn)。 反酸反流物多呈酸性，稱反酸，常伴有燒心；反食指胃內(nèi)容物在無惡心和不用力的情況下涌入口腔。,燒心指胸骨后或劍突下燒灼感和不適， 常從胸骨下段向上伸延，在餐后1小時出現(xiàn)，特別進食辛辣食物后、飽食后、 軀體前屈、臥位或用力屏氣腹壓增高時加重。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),2非典型癥狀： 胸痛：反流物刺激食管痙攣導致， 發(fā)生在胸骨后或劍突下。嚴重者出現(xiàn) 劇烈刺痛，類似心絞痛。,臨床表現(xiàn),吞咽困難：食管痙攣或功能紊亂導 致，癥狀呈間歇性，進食固體或液體 食物均可發(fā)生。 少數(shù)可由于食管狹窄引起，癥狀呈 持續(xù)性進行性加重。 有嚴重食管炎或并發(fā)食管潰瘍者， 出現(xiàn)吞咽疼痛。,臨床表現(xiàn),（二） 食管以外癥狀：咽喉炎、聲嘶、咳嗽、哮喘等。 部分患者以咳嗽或哮喘首發(fā)或為主要 表現(xiàn)，哮喘無季節(jié)性，常有陣發(fā)性、夜間 咳嗽與氣喘的特點。出現(xiàn)吸入性肺炎，甚 至出現(xiàn)肺間質纖維化。反流物刺激咽喉部 可引起咽喉炎、聲嘶。,臨床表現(xiàn),其它 一部分患者可出現(xiàn)咽部不適，異物感、棉團感、或堵塞感，但無真正吞咽困難，稱癔球癥，可能與反酸引起食管上段擴約肌壓力增高有關。,伴發(fā)的其他消化系統(tǒng)疾病,1 上消化道出血 2 食管狹窄 3 Barrett食管,實驗室和其他檢查,（一） X線造影 對診斷反流性食管炎敏感性差，不能接受或不能耐受胃鏡檢查者適用，目的為排除食管癌等其他食管疾病 。 食道裂孔疝、短食管、粘膜皺襞增粗、狹窄、潰瘍、糜爛、蠕動減弱、鋇劑排空減慢、頭低位胃內(nèi)鋇劑向食管反流。,實驗室和其他檢查,（二） 內(nèi)鏡診斷,實驗室和其他檢查,實驗室和其他檢查,反流性食管炎的洛杉磯分級法： 正常：食管粘膜沒有破損。 A級：一個或一個以上食管粘膜破損，長徑 小于 5mm; B級：一個或一個以上食管粘膜破損，長徑大于 5mm ，但沒有融合性病變； C級：粘膜破損有融合，但小于75%的食管周徑； D級：粘膜破損融合，至少達到75%的食管周徑。,(三) 食管測壓： 用長125cm的聚乙烯三腔管充水管測LES壓力. 正常人LES壓力1.33.9kPa(1030mmHg), 若LES壓力0.78kPa(6mmHg)提示本病存在。,食管壓力測定,將持續(xù)灌注生理鹽水的低順應性塑料測 壓管一端連于壓力傳感器，而將在管壁 有側 孔的頭端經(jīng)鼻孔插入胃腔內(nèi) 將測壓管用定點法或勻速牽拉法緩慢拉 出，并在記錄走紙上予以注明齒距 從記錄圖形可測出LES和UES的壓力、 長度，以及位置 可同時檢查食管的順應性等,可測定LES的長度和部位、LES壓、LES松弛壓、食管體部壓力及食管上段擴約肌壓力等,食管測壓：,(四) pH測定和24小時食管pH監(jiān)測：,目前公認為診斷胃食管反流病的重要手段,特異性較高。,pH測定和24h持續(xù)監(jiān)測,將pH電極置于LES上緣之上5cm處，正 常情況下該處酸度為pH6左右，如降至 pH4或以下則認為有返流 應用攜帶式微電腦，記錄受試者整個24 小時的動態(tài)pH變化，了解站位和臥位時 的變化、總的返流時間所占百分比、返 流次數(shù)、返流大于五分鐘的次數(shù)、最長 返流時間等，此方法比較符合生理情況,生理性反流：24小時反流50次，食管內(nèi)pH 4.0的總時間1小時。 病理性反流：24小時反流50次，食管內(nèi)pH4.0的總時間1小時。,24小時食管pH監(jiān)測：,記錄內(nèi)容：,1 24小時pH4.0的次數(shù)； 2 pH4.0占總時間的百分率； 3 pH4.0超過5分鐘的次數(shù)； 4 最長酸暴露時間。 觀察指標有：反流次數(shù)50次, pH4.0占總時間的百分比4.2%,長 于5分鐘的反酸次數(shù)3次,最長酸暴露 時間9.2分鐘.,24小時食管pH監(jiān)測：,該項檢查前3日 停用胃動力藥物和抑酸藥物,24小時食管pH監(jiān)測：,(五) 酸滴入試驗： (Bernstein試驗),0.1N鹽酸灌注胃,可使胃食 管反流患者通過酸滴入誘 發(fā)癥狀再現(xiàn),為反流診斷提 供證據(jù)。,食管內(nèi)膽紅素測定,現(xiàn)知酸與膽汁混合返流居多，對食管損傷較大 目前用 Bilitec 2000 來測定返流物中的膽紅素，可動態(tài)地了解膽汁的十二指腸-胃-食管返流的情況，比較符合生理,診斷與鑒別,診斷主要依據(jù)有三方面：癥狀：凡有與體位改變有關的灼樣胸骨后痛或偶有首發(fā)原因不明的夜間發(fā)作性嗆咳喘息甚至窒息者，應疑為 RE；內(nèi)鏡及組織學：證實有食管炎存在；通過測定LES壓力、pH，滴酸試驗及X線等檢查證實有LES功能不全（酸反流及LES壓力下降）。,鑒別,1胸痛：除外心源性胸痛 2霉菌性食管炎：好發(fā)部位食 管中段；霉菌涂片+ 3藥物性食管炎：服藥史，部位以近段食管多見，常表現(xiàn)為孤立性潰瘍,4消化性潰瘍： 5膽系疾病： 6其他食管動力性疾病：彌漫性食管痙攣、賁門失弛緩癥,鑒別,九、治療,治療目的：減輕或消除癥狀； 預防并發(fā)癥； 預防復發(fā)。,（一） 一般治療,1 生活指導：穿寬松衣服，肥胖者減肥，避免搬抬重物，睡眠時抬高床頭1015 2 飲食指導：減少每餐食量，睡前2小時不進食，控制脂肪、酒巧克力、薄荷及含咖啡因的食物。 3 忌酒、忌煙：煙酒可降低LES壓力，延緩食管清除酸反流物所需時間。,治療,4 盡量避免應用使LES壓力下降的藥物： 如胰島素、縮膽囊素、胰高血糖素、生長抑素、前列腺素制劑、異丙腎上腺素、腎上腺素能阻滯劑（酚妥拉明）、鈣通道拮抗劑、抗膽堿能制劑（阿托品）、孕酮及雌激素等。,治療,（二）藥物治療,1 質子泵抑制劑（PPI）首選 抑制胃酸分泌，使反流液對食管粘膜上皮細胞的損害作用減少，從而減輕癥狀和增加病變愈合的機會。,治療,胃內(nèi)pH4.0，每日最少達18小時； 理想的抑酸效果。,治療,奧美拉唑 20 每日12次， 蘭索拉唑 30 每日12次， 泮妥拉唑 40 每日12次， 雷貝拉唑 10 每日12次， 埃索美拉唑 40 每日12次， 療程 4 8 周,治療,2H2 受體拮抗劑,對輕癥患者療效尚可， 一般劑量稍大。,治療,甲氰咪胍800 每日12次， 雷尼替丁300 每日12次， 法莫替丁40 每日12次， 尼扎替丁300 每日12次， 療程8-12周。,治療,癥狀緩解不理想應全劑量維持1216周.,治療,3粘膜保護劑,對引起的食管炎癥糜爛或潰瘍，可應用此類藥物，在病損表面形成一層保護膜，減輕癥狀促進愈合。 硫糖鋁 1.0 每日4次,飯前或睡前服。 枸櫞酸鉍鉀（德諾）120g 每日4次，飯前或睡前服。,治療,4抗酸劑 鋁碳酸鎂（達喜 Talcid）1.0 g 每日4次 可作為癥狀性反流病首選，有效率96% 該藥中和胃酸與糜爛潰瘍面上帶正電核的蛋白結合，形成一層帶電核的屏障，從而吸附膽鹽、胃蛋白酶及胃酸，防止黏膜被消化，緩解癥狀，不僅中和胃酸而且能夠結合膽鹽。,治療,5促動力藥 嗎丁林（多潘立酮， Domperidone） 周圍性多巴胺拮抗劑， 用法：10mg 每日3次,治療,西沙比利（Cisapride）,全胃腸促動力藥，能選擇性刺激膽堿能中間神經(jīng)元和肌間神經(jīng)叢運動神經(jīng)元細胞上的5-HT4 受體，釋放乙酰膽堿，促進全胃腸道的動力。 用法：5mg 每日3次,治療,莫沙比利（Mosapride）,5-HT受體激動劑和5-HT受體拮抗劑混合物 用法：5mg 每日3次,治療,藥物選擇,基本藥物為PPI 和H2RA 根據(jù)臨床分級： 輕度GERD及RE可單獨選用PPI、促動力藥、H2RA； 中度GERD或RE宜PPI，或H2RA和促動力藥聯(lián)用； 重度GERD或RE宜加大PPI口服劑量，或PPI與促動力藥聯(lián)用。,治療,給藥方法,為漸減法(step down)和 漸加法（st