,SLE合并梅毒的臨床診療方法,南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院皮膚科 2011-6-14,內容,發(fā)病情況 診斷 治療,梅毒實驗室檢查,（一）組織及體液中梅毒螺旋體的檢查 暗視野顯微鏡檢查 免疫熒光染色或直接免疫熒光抗體試驗 銀染色 （二）梅毒血清試驗 非梅毒螺旋體抗原血清試驗：用心磷脂做抗原，檢測血清中的抗心磷脂抗體（即反應素），包括VDRL、USR和RPR 梅毒螺旋體抗原血清試驗：用活的或死的梅毒螺旋體或其成分來檢測抗螺旋體抗體，包括FTA-ABS、TPPA和TPHA,一、發(fā)病情況,SLE合并梅毒罕見，國內也少有報道，無論診斷還是治療方面都比較棘手。 冉立偉,蘭東. SLE合并潛伏梅毒1例.中國皮膚性病學雜志,2009, 23 (6): 367-368 董建宇,李夢濤，張文，等. 結締組織病患者快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗陽性的臨床價值.中華臨床免疫和變態(tài)反應雜志,2008, 2 (2): 108-111 梅冊芳,林寶珠,羅益金. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)梅毒1例.臨床皮膚科雜志, 2006,35(2):104,二、SLE合并梅毒的診斷,梅毒是由梅毒螺旋體引起的一種慢性、全身性的性傳播疾病，臨床上通常用快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗（RPR）篩查梅毒患者。近年來梅毒發(fā)病率逐年增加，RPR陽性也越來越受到重視。,RPR用從牛心提取的心磷脂加卵磷脂和膽 固醇的組合成分作為抗原，與機體產(chǎn)生的反應素在體外反應，其基本原理是梅毒螺旋體在破壞組織時，釋放出抗原性心磷脂，刺激機體產(chǎn)生抗心磷脂抗體，而牛心提取的心磷脂可與患者血清中抗心磷脂抗體發(fā)生免疫反應。,SLE患者體內同樣存在抗心磷脂抗體，因此RPR在SLE中存在假陽性，國外報道SLE患者中2530%出現(xiàn)RPR假陽性。,由于SLE患者可出現(xiàn)RPR假陽性，故臨床上對于RPR陽性患者，應詳細追問流行病學史、進行仔細的體格檢查。如果有陽性流行病學史，體格檢查發(fā)現(xiàn)特征性體征，則高度提示梅毒感染。 同時應選擇FTA-ABS、TPPA和TPHA等梅毒確證試驗以明確診斷。,以往國內外均認為確證試驗陽性即可確診為梅毒感染。然而目前認識到既往感染過梅毒，確證試驗可以持續(xù)保持陽性，并不能證實有現(xiàn)行梅毒感染。,此外，確證試驗在臨床上也存在假陽性的可能， FTA-ABS在梅毒診斷中特異性最低值為67.7%。因此，確證試驗陽性不能確診梅毒現(xiàn)行感染。,由于SLE本身可以出現(xiàn)非梅毒螺旋體抗原血清學試驗和/或梅毒螺旋體抗原血清學試驗假陽性，導致SLE合并梅毒感染的診斷非常困難。,在SLE患者中，RPR通常表現(xiàn)為低滴度1:8，并隨著時間和病情的緩解滴度逐漸降低或者轉陰。有文獻報道，RPR滴度在梅毒感染患者不經(jīng)治療也會自然下降，到晚期滴度通常1:4。因此RPR滴度測定對鑒別是否存在梅毒感染意義不能肯定，可能僅具有提示作用。,盡管非梅毒螺旋體抗原血清學試驗假陽性常見，但梅毒螺旋體抗原血清學試驗假陽性極少見。若TPPA及RPR同時陽性，且RPR滴度 1：8，有助于SLE合并梅毒的診斷。,國外報道梅毒螺旋體組織學診斷，1/3無漿細胞，銀染僅60%陽性。,免疫印跡法（Western blotting）是近來引入臨床診斷SLE患者是否感染梅毒的最特異的方法，尤其對于那些具有皮膚表現(xiàn)、組織病理缺乏漿細胞、銀陰性的病例。,梅毒感染早期Western blotting法敏感性高于RPR。同時檢測出梅毒螺旋體特異IgM抗體相對分子質量為17000,15500和47000的三條區(qū)帶，對診斷梅毒感染是必要的。此方法可用于鑒別梅毒感染還是SLE。,三、SLE合并梅毒的治療,SLE患者本身存在免疫功能紊亂，免疫功能低下，往往存在細胞吞噬功能缺陷及細胞免疫選擇性缺陷，加上糖皮質激素和/或免疫抑制劑的應用更降低了SLE患者的細胞免疫功能，抗感染能力下降，使感染不易于控制，可能加重梅毒螺旋體的播散。,冉立偉等報道一例先給予芐星青霉素治療療效較差，RPR滴度降低4倍以后5個月時再度升高4倍。后給予羅紅霉素治療RPR滴度穩(wěn)定下降，且副作用不明顯。 梅冊芳等報道一例，董建宇等報道7例均未指明使用何種驅梅藥物。,青霉素治療梅毒已有60多年的歷史，至今仍為治療梅毒的首選藥物，也未見產(chǎn)生耐藥菌株的報道。 但已有研究證實青霉素類藥物可誘發(fā)和加重系統(tǒng)性紅斑狼瘡，且為其高危藥物，并與劑量累積無明顯相關性。,另有研究證實對于青霉素不能耐受的患者，頭孢曲松可作為較好的替代藥物。,總之，SLE合并梅毒罕見，目前并沒有統(tǒng)一的治療方案。,小結,1. SLE患者多為育齡期女性，亦是梅毒的易感人群，因而臨床上對SLE患者進行RPR篩查甚為必要。 SLE患者血清中存在多種抗體，可出現(xiàn)RPR假陽性。,2. 當臨床上診斷SLE明確的時候，發(fā)現(xiàn)其非梅毒螺旋體抗原血清學試驗陽性，不應憑經(jīng)驗認為這是SLE所致的假陽性，要詳細追問流行病學史和進行體格檢查，并可通過梅毒螺旋體確證試驗及組織學檢查幫助診斷。 Western blotting是目前診斷SLE患者并發(fā)梅毒的最特異的方法。,3. 對于擬診為梅毒的患者，應予積極的經(jīng)驗性治療。,參考文獻,1冉立偉,蘭東. SLE合并潛伏梅毒1例.中國皮膚性病學雜志,2009, 23 (6): 367-368 2董建宇,李夢濤，張文，等. 結締組織病患者快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗陽性的臨床價值.中華臨床免疫和變態(tài)反應雜志,2008, 2 (2): 108-111 3梅冊芳,林寶珠,羅益金. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)梅毒1例.臨床皮膚科雜志, 2006,35(2):104 4 Harris EN. The second international anticardioipin standardization workshop:the Kingston antiphospholipid antibody study(KASP)group. Am J Clin Pathol, 1990,94:476-484 5 Levine, EG; Green, JJ; Heymann, WR. Western Blotting as the Confirmatory Test for Syphilis in a Patient With Systemic Lupus Erythematosus. ARCHIVES OF DERMATOLOGY, 2004,140(4):490-491 6張杰,李正,劉先蓉,等.青霉素類抗生素誘發(fā)和加重系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床特征. 華西藥學雜志,1995,10(4):247-250 7洪原城,劉甲興. 青霉素加重系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床分析.