晚期產后出血,張叢,定義：,胎兒娩出后24小時內出血量超過500ml者稱產后出血。發生在2小時內者占80%以上。分娩24小時以后大出血者為晚期產后出血。產后出血是分娩的嚴重并發癥，在導致產婦死亡的原因中居首位。少數嚴重病例，雖搶救成功，但可出現垂體功能減退即席漢氏綜合征。,病因,1.胎盤殘留、胎膜殘留 第3產程處理不當，過早牽拉娩出胎盤，如有大塊胎盤缺損或副胎盤殘留在宮腔內而未能及時發現，殘留的胎盤組織發生變性、壞死、機化，形成胎盤息肉。當其壞死脫落時，其基底部血管破裂出血。臨床表現常為紅色惡露時間延長，反復出血，甚至突然大出血，失血性休克，多發生于產后10天左右。婦科檢查發現子宮復舊不全，宮口松弛，有時可見殘留組織堵塞宮口，患者可伴有發熱。可引起晚期產后出血。主要表現為持續性紅色惡露時間過長，大出血少見。,病因,2.蛻膜殘留 正常蛻膜組織多于產后1周內脫落，并隨惡露排出。子宮畸形，如雙子宮、雙角子宮等，蛻膜容易剝離不全而長時間殘留，影響子宮復舊，容易繼發子宮內膜炎，導致晚期產后出血。好發于產后兩周左右。,病因,3.子宮復舊不全或子宮內膜修復不全 胎盤附著部位子宮復舊不全或子宮內膜修復不全，子宮胎盤附著部位血管在胎盤排出后即有血栓形成，其后血栓機化，透明樣變，血管上皮增厚，管腔狹窄、堵塞。 4.感染 以子宮內膜炎為多見，炎癥可以引起胎盤附著面復舊不全，及子宮收縮欠佳，導致子宮大量出血。,5.剖宮產術后子宮切口裂開 剖宮產術后子宮切口裂開多見于子宮下段剖宮產橫切口的兩側端。切口裂開患者常表現為術后3周左右突然發生的無痛性大量陰道流血，并反復發作，短時間內患者陷于休克狀態。 6.其他因素 其他胎盤部位滋養細胞腫瘤、子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜息肉、宮腔內異物、宮頸糜爛、宮頸惡性腫瘤等均可能引起晚期產后出血。,診斷,根據 病史、 臨床表現、 體征 輔助檢查即可作出診斷。,診斷,2.診斷標準 （1）分娩24小時后產褥期內發生子宮出血表現為產后惡露不凈，血色由暗轉紅，伴感染時有臭味出血，血量少或中等，一次大量出血時可伴凝血塊，出血多時患者休克。 （2）有下腹痛、低熱或產后低熱史。,診斷,（3）子宮稍大而軟，伴感染時子宮或切口處有壓痛，切口處血腫形成可及包塊，宮口松弛，有時可觸及殘留的胎盤組織。 （4）血常規顯示有貧血及感染。 （5）B超檢查提示宮腔內有殘留組織，或剖宮產術后子宮下段切口血腫，愈合不良或子宮發現腫瘤病灶。,治療,要針對不同原因引起的產后出血而采取相應的措施。 既往多首選刮宮，近年來主張對于出血量少或中等，除外產道損傷或腫瘤，B超顯示無明顯組織殘留，可先用宮縮劑（縮宮素及前列腺素）及抗生素保守治療。 必要時可用雌激素促進子宮內膜修復。 若子宮腔內有組織殘留，可先用抗生素，4872小時后清宮，術后繼續用抗生素及宮縮劑治療。,治療,少量或者中等量陰道出血，應給予足量廣譜抗生素及子宮收縮藥物。 懷疑有胎盤或者胎膜、蛻膜殘留者或者胎盤附著部位復舊不良者，應行刮宮術。手術前做好備血、建立靜脈通路及開腹手術準備，刮出物送病理檢查，以明確診斷，刮宮后繼續抗生素及子宮收縮藥。,治療,對剖宮產術后子宮切口愈合不良的處理： 1.保守治療 少量流血者，補液，抗炎，止血，糾正貧血，改善全身狀況，部分裂開的切口有可能愈合。 2.手術 若出血量多，可開腹探查，若裂開的切口周圍組織血運較好，可行擴創清除壞死組織，形成新鮮創面，重新縫合。若剖腹探查時發現子宮切口糜爛，組織脆，提拉宮底時下段橫切口自行裂開，上下段分離，則應果斷行全子宮切除術，同時抗炎、輸血、糾正休克。,治療,如果是腫瘤引起的出血，應做相應處理。,預后 晚期產后出血是產褥期內一種嚴重并發癥，常因持續或間斷陰道流血和突然大量出血致患者嚴重貧血甚至失血性休克，如不能及時得到正確有效的處理可致產婦死亡。,預防,做好妊娠期保健，恰當處理好分娩過程，可明顯減少晚期 產后出血的發生。 應提高警惕：有產后出血史、多次人工流產史、胎盤滯留、雙胎、羊水過多、產程延長者， 做好產前保健及產時、產后監護。,預防,正確處理第2、3產程，出頭娩肩應緩慢，保護好會陰，以免軟產道撕裂。產后嚴密觀察宮縮及陰道出血量，按壓宮底促積血排出。 嚴格剖宮產指征，加強對正常生理分娩方式的宣