糖尿病胰島素治療及護理進展,胰島素概述,一 胰島素的作用 二 胰島素適應癥 三 胰島素制劑分類及研究進展 四 胰島素制劑選擇及使用原則和治療方案 五 胰島素給藥途徑及護理新進展 六 胰島素抗藥性,一 胰島素的作用,糖尿病的主要病理生理變化 為胰島素的絕對或相對不足或胰島素效應降低引起的糖、蛋白質、脂肪、水及電解質等代謝紊亂。,一 胰島素的作用,胰島素的分泌 分為基礎分泌及餐后追加分泌兩部分；追加分泌又分第一時相胰島素分泌和第二時相胰島素分泌，前者為血糖升高后刺激胰島素快速釋放，持續數分鐘即降低，釋放的是細胞內已合成的胰島素；后者為緩慢的胰島素釋放過程，是細胞內重新合成的胰島素。通過餐后這兩個時相的胰島素分泌，維持餐后正常血糖。,一 胰島素的作用,胰島素的概念 是胰腺的胰島內細胞所分泌的一種有降血糖作用的由個氨基酸組成的蛋白質激素，在體內的半衰期約分鐘，通過與肝臟、脂肪組織、肌肉等靶器官的細胞膜受體結合后發揮效應。 胰島素的主要作用 是增加葡萄糖的穿膜轉運，促進葡萄糖的攝取及在細胞內的氧化或糖原合成，為合成蛋白質或脂肪提供能量，促進蛋白質及脂肪的合成，減少酮體的生成，有水鈉潴留作用。,一 胰島素的作用,胰島素可防治胰島素急性并發癥、糾正代謝紊亂、提高抵抗力、防止各種感染、改善營養、促進小兒生長等；如采用胰島素強化治療，嚴格控制高血糖癥，對在微血管和大血管基礎上發生的多種慢性并發癥有肯定的防治效果。,二 胰島素適應癥,1、凡1型糖尿病者尤其是青少年、兒童、消瘦或營養不良者。 2、2型患者當飲食及口服降糖藥不能控制時。 3、糖尿病伴酮癥酸中毒、非酮癥性高滲昏迷、乳酸性酸中毒、重度感染、高熱及消耗性疾病、急性應激狀態如心肌梗塞等。 4、兼有外科病將行大手術前后。,二 胰島素適應癥,5、妊娠期糖尿病或糖尿病病人妊娠及分娩前階段和分娩期。 6、繼發性糖尿病，特別是垂體性糖尿病、胰源性糖尿病。 7、糖尿病病人伴嚴重肝病（如肝硬化、肝炎）、腎臟病伴腎功能衰竭，伴多數慢性并發癥者。,三 胰島素制劑分類及研究進展,根據胰島素的來源可分為動物胰島素和人胰島素。 年，發明獲得了人胰島素，與動物胰島素相比，人胰島素的優點是免疫原性顯著下降，生物活性提高，吸收速率增快，注射后很少出現脂肪萎縮。,三 胰島素制劑分類及研究進展,近年來，通過胰島素分子結構的改變，已有新型的胰島素類似物用于臨床，如B鏈28改為賴氨酸和B鏈29改為脯氨酸，或B-28改為天冬氨酸，可使藥效提高，用于降低餐后高血糖。,三 胰島素制劑分類及研究進展,年，禮來公司采用基因重組技術合成人胰島素類似物，注射后吸收快，代謝快，作用維持時間短，注射后小時即可降至基礎水平，與內源性胰島素濃度隨進食而變化較為吻合。,三 胰島素制劑分類及研究進展,年諾和諾德公司研制的含鋅的長效胰島素類似物作用較更平穩，另外研制的位為天門冬氨酸的胰島素（諾和銳）注射后吸收更迅速，因而可在餐前時注射，而不需間隔半小時，同時血濃度降至正常的時間短，不易出現低血糖。,三 胰島素制劑分類及研究進展,根據胰島素作用快慢及長短可分為三類： 1、速（短）效胰島素包括正規胰島素（RI）、鋅結晶胰島素（CZI）、半慢胰島素鋅懸液。,三 胰島素制劑分類及研究進展,2、中效胰島素包括慢胰島素鋅懸液、2：1胰島素混合劑（正規胰島素2，魚精蛋白鋅胰島素1）、中性魚精蛋白鋅胰島素（NPH）。,3、長（慢）效胰島素包括特慢胰島素鋅懸液、魚精蛋白鋅胰島素（PZI）。 NPH為RI 2份及PZI 1份的混合劑，為了適應病情需要，可將各種短效制劑加長效或中效制劑配合成不同比率的制劑。,三 胰島素制劑分類及研究進展,CZI可與任何長或中效胰島素混合成各種不同比例，但混合后不可久留，此種混合劑僅可給皮下或肌注，不可靜脈注射。 如將RI（短）或CZI（鋅結晶）與PZI（長）混合后，由于PZI中多余的魚精蛋白可吸附一部分RI或CZI，轉化為長效或中效類，故RI與PZI之比為1：1（50R）時則其作用近似PZI。 如RI與PZI之比為2：1，則其作用為NPH。如超過2：1，則其作用類似CZI+NPH。,三 胰島素制劑分類及研究進展,胰島素來源自牛和豬胰島素，近年來通過半人工合成或遺傳工程技術發展為人胰島素，且已制成PH在7.3左右的中性制劑。目前臨床應用的進口胰島素中，諾和靈R即系快效的人胰島素；諾和靈N系中效的人胰島素，諾和靈30R系30%短效和70%中效人胰島素的預混制劑，以免除臨時配制的麻煩和差錯，在國外，其制劑更體現個體化治療，有多種預混制。,四 胰島素制劑選擇及使用原則和治療方案,選擇胰島素制劑時必須密切結合病情，使能迅速而持久地消除血糖過高、糖尿、酮尿等代謝紊亂，避免低血糖反應，促進機體利用糖類，保證營養；使血糖、血漿胰島素濃度波動于接近生理范圍內，即除維持血糖與胰島素于基礎水平外，尚有餐后的高峰值，也不宜有高血糖而過度刺激B細胞。,四 胰島素制劑選擇及使用原則和治療方案,糖尿病及其他高血糖的診斷標準 血糖mm 空腹 服糖后h 糖尿病（DM） 糖耐量低減（IGD） 空腹血糖不良（IFG） 正常人 注：、血糖為靜脈血漿血糖 、如果取毛細血管血糖空腹血糖為mm，空腹血糖為mm,四 胰島素制劑選擇及使用原則和治療方案,一般原則如下 1、急需胰島素治療者用短效類，如糖尿病酮癥等各種急性并發癥、急性感染、大手術前后、分娩前期及分娩期等。I型或2型重病初治階段劑量未明時為了摸索劑量和治療方案，應采用短效類于餐前半小時注射，每日34次，一般用皮下或肌肉注射法，以模仿餐后胰島素釋放所致的血漿峰值。,四 胰島素制劑選擇及使用原則和治療方案,2、可采用長效制劑于早餐前注射或中效劑于晚10H睡前注射（同時進宵夜）以維持血漿胰島素基礎水平并使次晨血糖（黎明現象）較好控制。 3、為了減少注射次數可改用PZI及RI或NPH與CZI混合劑，每日早晚餐前兩次，此種混合劑中短效與長（中）效者的比值可靈活掌握，視血糖、尿糖控制需要而定。在制備混合劑時為了避免魚精蛋白鋅進入RI瓶內，應先抽取RI，然后PZI。,四 胰島素制劑選擇及使用原則和治療方案,4、如病情嚴重伴循環衰竭、皮下吸收不良或有抗藥性需極大劑量時，常使用正規胰島素或CZI靜脈滴注。 5、采用高純度新制劑時劑量應稍減小20%30%左右。 6、2型糖尿病中血糖波動不易控制者可試用與口服藥聯合治療。,四 胰島素制劑選擇及使用原則和治療方案,胰島素劑量 必須個別化。由于影響劑量的因素非常復雜，因此不能簡化為公式計算。影響因素有 1、進食量； 2、體力活動、運動，多肌肉運動者可酌減胰島素需要量； 3、精神情緒緊張狀態使需要增高； 4、胰島素制劑，牛和豬胰島素較人胰島素易于產生抗體，有抗體時劑量常須加大；,四 胰島素制劑選擇及使用原則和治療方案,5、許多藥物有協同降血糖作用或拮抗性升血糖作用可影響劑量； 6、胰島素保管情況：須冷藏，切忌冰凍，防止胰島素的凍結、變性，乘飛機時，應將胰島素攜帶于手提袋中，因為被托運的行李將被送入低于零點的貨艙中；其次需熟悉胰島素的有效期：未啟瓶使用的胰島素，宜放在冰箱中，其有效期為二年，諾和胰島素為個月；開瓶使用的胰島素，放在冰箱中儲存，,四 胰島素制劑選擇及使用原則和治療方案,個月后應棄之；開瓶使用的胰島素在環境中存放，普通胰島素個月失效，諾和瓶裝胰島素可保存周，諾和筆芯胰島素可保存周；諾和胰島素筆，在使用期間不能留存在冷藏室中，宜在室溫中存放； 7、高熱、酮癥酸中毒、化膿性感染、各種應激狀態時受體親和力下降，劑量須加大；,四 胰島素制劑選擇及使用原則和治療方案,8、肥胖，脂肪細胞等受體數和親和力常與血漿胰島素成反比，肥胖者劑量往往偏大，消瘦者較敏感，劑量偏小； 9、其他內分泌病和妊娠，有腺腦垂體、腎上腺、甲狀腺功能亢進者劑量常須增加，妊娠未三個月時也常增加； 10、肝腎功能狀態，胰島素主要在肝腎中滅能降價，當肝腎功能衰竭時，滅能減弱，理論上胰島素需要量可減少，但有時伴抵抗性而被抵消。,四 胰島素制劑選擇及使用原則和治療方案,11、病程及病情，細胞功能情況。 12、季節因素，秋冬季節糖化血紅蛋白。,四 胰島素制劑選擇及使用原則和治療方案,胰島素治療方案 凡符合胰島素應用適應證的1型和2型患者，應在飲食治療的基礎上使用胰島素。 對2型尿病患者，可先選用中效胰島素，每天早餐前皮下注射一次，初劑量0.20.3U/千克，或用速效和中效（1:2）混合使用或諾和靈30R預混制劑。根據尿糖和血糖測定結果，每隔36天參考前12天的劑量進行調節，直至取得滿意控制。如早晨空腹血糖偏高，可每天注射中效胰島素二次，早餐前劑量占全日總量的2/3，晚餐前劑量占1/3。也可采用速效和中效（1：2）的混合劑早晚二次注射。,四 胰島素制劑選擇及使用原則和治療方案,對1型糖尿病患者，如仍未能滿意控制病情時，可采用強化胰島素治療方案： 1、首選短效胰島素，每日用量、ukg體重，分次于三餐前及睡前的加餐前分鐘iH，血糖、注射劑量穩定后可改為每日次預混胰島素于早晚餐前注射，早注射一日量的，晚餐，以防夜間低血糖癥的發生。根據前一日早、午餐后血糖調整當日早餐胰島素用量，根據前一天晚餐后血糖調整當日午,四 胰島素制劑選擇及使用原則和治療方案,餐胰島素用量，根據前一天睡前血糖調整當日晚餐胰島素用量。天調整一次，原劑量的左右。 2、早、午、晚餐前注射速效胰島素，夜宵前注射中效胰島素。 3、早餐與晚餐前注射速效和長效胰島素，午餐前注射速效胰島素，如3AM有高血糖，則可在夜宵前加一次速效胰島素。 4、早餐前注射速效與中效胰島素、晚餐前注射速度胰島素，夜宵前注射中效胰島素。,四 胰島素制劑選擇及使用原則和治療方案,本療法要求血糖達以下標準：空腹血糖mm，餐后小時、mm，餐后小時mm，餐后小時mm，清晨時mm，但應無低血糖。 強化胰島素治療或在2型中應用胰島素時均要注意低血糖反應和低血糖后的反應性高血糖（Somogyi現象）。夜間以血糖儀多次檢測血糖有助于發現無癥狀的低血糖反應和高血糖的原因。,五 胰島素給藥途徑及護理新進展,胰島素給藥途徑及護理新進展 給藥途徑 、皮下途徑 ）、傳統的注射器 ）、胰島素注射筆進入臨床應用，匹配專用的胰島素制劑，定量正確，攜帶和注射方便，注射劑量準確，尤其是糖尿病合并視力下降者可通過聽筆的轉動響聲來調整劑量，對老年患者和視力差的患者尤為合適，幾乎可達到無痛注射。,五 胰島素給藥途徑及護理新進展,）、高壓無針注射儀 是將胰島素迅速地噴射形成一個液體針，直接穿過皮膚，但因需煮沸費時，對老人、兒童、瘦人易導致機誡性損傷，出現皮下淤血。 ）、持續性皮下胰島素輸注（）胰島素泵大多采用技術，應用可調程序微型電子計算機控制速效胰島素皮下輸注，模擬胰島素持續基礎分泌和進食時的脈沖式釋放，均可通過設置計算,五 胰島素給藥途徑及護理新進展,機程序來控制，使血糖較強化治療更接近生理水平，對外科圍手術期病人使用，可明顯減少術后傷口感染及其他并發癥。其缺點是引起營養性肥胖，傷口感染及泵衰竭導致的低血糖昏迷。 ）、人工胰腺，是一種連接胰島素泵和葡萄糖感受器的生物系統裝置，植入的葡萄糖感受器隨時檢測體內血糖變化而控制胰島素的皮下輸注，對糖尿病有良好治療作用。,五 胰島素給藥途徑及護理新進展,、腹腔內途徑 ）、攜帶型泵，胰島素泵位于體外，輸注導管植入腹腔 ）、植入型泵，泵需外科手術植入腹壁，導管懸在腹腔，植入型泵釋放的胰島素吸收與生理途徑相似，但增加了病人的痛苦及感染機會 ）、腹膜透析中的應用，在透析液中加入胰島素或將胰島素直接注入腹腔內,五 胰島素給藥途徑及護理新進展,、靜脈途徑，并發急性并發癥或用葡萄糖時使用 、肌肉注射，易引起肌肉深部感染 、口服給藥，微包囊技術可減少酶的破壞，目前尚在研制中 、直腸途徑 、鼻腔給藥，目前僅處于理論探討和動物實驗階段 、口腔吸收給藥，年，美國研制一種胰島素吸收器，可使病人經口腔吸入干粉胰島素。,五 胰島素給藥途徑及護理新進展,胰腺移植及胰島移植、微囊胰島移植的研究已開展多年，前者國外開展較多，已試用于臨床而初見成效；選擇胰島移植目前有門靜脈內、脾內、腎包膜內、腹腔內和肌肉注射等方法，國外動物實驗多有成就，國內已試用臨床，但每例約需810個活胎兒胰臟，大都僅能減少胰島素注射量，長期療效，尚待觀察，排異反應等問題尚待解決。微囊胰島移植利用免疫隔離技術，預防胰島移植中的免疫排斥反應，但可出現移植后的囊周纖維化，其原因不明。,五 胰島素給藥途徑及護理新進展,使用胰島素泵的護理 注射部位的選擇 1、腹部是優選部位，此處吸收胰島素快、方便，不像身體其他部位受活動的影響。 2、其他的注射部位包括手臂、大腿外側和臀部，但是管道和針的設置比較不便，且需頻繁檢查。 3、應避免使用輸注的部位：沿著腰帶周圍和腰圍處，比基尼內褲或內衣邊線處，以臍為中心的3厘米內區域及任何可能被衣服碰擦或擠壓的部位。 4、新的注射部位距上次注射部位至少2.5厘米。,五 胰島素給藥途徑及護理新進展,可能出現的問題及解決方法 1、注射部位的使用時間超過72小時，可能會出現局部紅和過敏的不適感。要及時更換輸注裝置和部位，實行皮膚治療，在離紅腫注射部位至少3厘米處重新注射；嚴格無菌技術操作可以有效預防。 2、對金屬針過敏使用無金屬針的輸液管。 3、胰島素吸收不良更換輸液管和部位，避免選擇有疤痕組織的部位。 4、管道回血因為注射部位受到撞擊或過敏更換管道和輸注部位。,五 胰島素給藥途徑及護理新進展,5、其次，妥善放置泵，2-3天更換注射器和輸液管；進行高強度鍛煉時最好離泵。 6、胰島素泵只能使用短效胰島素，如果因為各種原因，胰島素的輸注受阻，盡快使用胰島素注射器補注胰島素。,五 胰島素給藥途徑及護理新進展,使用胰島素筆的注意事項：針頭為一次使用，注射前需排盡空氣，預混液混勻，注射后保留6-10秒，熟悉胰島素劑型及濃度。注射前必須詢問病人是否進食，注射后觀察胰島素高峰時間的病情變化（低血糖）。,五 胰島素給藥途徑及護理新進展,對胰島素藥物反應的觀察及處理 胰島素反應有全身及局部反應兩類。 全身反應有： 1、低血糖反應：最常見。多見于1型中脆性型或2型中重型，特別是消瘦者。治程中應教會病人熟知此反應而隨時提高警惕，及早攝食糕餅糖食或糖水以緩解，較重者應立即靜注射50%葡萄糖40MI以上，繼以靜脈滴注10%葡萄糖水直至清醒狀態；有時可先注胰高血糖素，每次皮下或肌肉,五 胰島素給藥途徑及護理新進展,1MG， 如低血糖反應歷時較久而嚴重者還可采用氫化可的松，每次100300MG于5%10%葡萄糖水中靜滴。當低血糖反應恢復后必須謹慎估計下次劑量，分析病情，以防再發。在多次低血糖病后由于刺激胰島細胞及腎上腺可發生反應性高血糖（效應），由此常導脆性型，必須盡量避免。 2、過敏反應：少數病人有過敏反應，如蕁麻疹、血管神經性水腫、紫癜，極個別有過敏性休克。此種反應大致由于制劑中有雜質所致。輕者可治以抗組胺類藥物，重者須調換高純度制劑如,五 胰島素給藥途徑及護理新進展,單組分人胰島素，由于其氨基酸序列與內源性胰島素相同，且所含雜質極少，引起過敏極罕見，或可改用口服藥。必需時還可采用小劑量多次胰島素皮下注射脫敏處理。 3、胰島素性水腫：糖尿病未控制前有失水失鈉，細胞中葡萄糖減少，控制后4-6日可發生水鈉滯留而水腫，可能與胰島素促進腎小管回吸收鈉有關，稱為胰島素水腫。,五 胰島素給藥途徑及護理新進展,4、屈光失