,糖尿病足情景護理查房,常州一院 內分泌科,足部動脈搏動觸診,通過觸診足背動脈、脛后動脈、腘動脈搏動來了解足部大血管病變。,足背動脈,脛后動脈,腘動脈,10g尼龍絲檢查,1、患者處于平靜和放松狀態，先在手或前額讓患者感知 2、不要選擇檢查胼胝和足部潰瘍處 3、使尼龍絲與皮膚垂直，尼龍絲與檢查部位接觸1-2秒，加力剛好使尼龍絲彎曲 4、每個點3次，其中至少有一次未觸患者皮膚，讓患者回答有無觸壓感 5、10個點中可觸知的8個為陽性,4,3,2,1,姓名：孫潔 性別：女 年齡：36,入院時間：2016-10-12 14：15,入院診斷：糖尿病足 2型糖尿病 高脂血癥,患者基本信息,主訴：發現血糖升高2年、右足外傷3天,4,3,2,1,既往史：有高血脂病史3年,患者簡要病史,個人史：無過敏史、無傳染病史,現病史：患者三年前體檢發現血糖高，但未規律治療，平時很少監測血糖。患者三天前不慎致傷右足，現右足大拇指局部發紅、腫脹伴疼痛，門診右足拍片無骨折，門診隨機血糖18.1mmol/L,家族史：母親有糖尿病病史,4,3,2,1,評分：Braden21分 Morse45分 疼痛評分4分 自理評分 90分 Autar 深靜脈血栓風險 11分,護理評估（主要結果）,生活及自理評估: 飲食習慣為高脂肪餐 患者心理狀態：焦慮,護理體檢：患者身高165cm 體重78Kg 右足大拇趾發紅、腫脹伴疼痛，足背動脈減弱 左足10g尼龍絲試驗陰性,T：36.8 P:86次/分 R：18次/分 BP:138/82mmhg 隨機血糖：18.8mmol/l,4,3,2,1,入院后急診尿常規：尿葡萄糖3+ 尿酮體（+）,B超示非均勻性脂肪肝，肝實質回聲光點增粗,檢查主要陽性結果,入院后急診血生化：血漿葡萄糖糖：19.6mmol/l,葡萄糖化血紅蛋白：11%,其余均正常,第一節搓手： 雙手手掌相對合起，開始快速搓動每次搓動，可以讓手指指尖從另一只手的手掌下端一直搓到該手中指第二關節處，同時該手第二關節向下彎曲，自然保繞住另一只手的手指尖部。然后回頭。每一個來回計一次，共搓動36次。,糖尿病手操,第二節撐手： 雙手五指盡量分開，指尖逐個相對，指尖相合手掌分開，然后用力開始撐頂。撐一下，放松一下，為1次，一共做36次。,糖尿病手操,第三節掌拳互換： 左手攤平手掌，右手握拳，兩手均將掌心面向自己。將左手中指對準右手拳頭上的后溪穴，中指與穴位中間保持5-10厘米的距離。然后改換為左手握拳，右手攤掌，姿勢同上。關鍵在于交換速度要快，左右各交換一次為一個來回。一共做36個來回。,糖尿病手操,第四節捏合谷： 用左手大拇指和食指捏右手合谷穴（合谷穴：位置在五指并攏后，大拇指和食指指縫的分岔處）。用力按捏，然后換手，左右各交換一次為一個來回，共做36個來回。,糖尿病手操,第五節大小拇指相合： 將五指盡量分開伸直，然后慢慢將大拇指彎下，盡量伸向小拇指指根部。過程中要注意，其余四手指不能彎曲，一共做36次。,糖尿病手操,.,1、潛在并發癥：酮癥酸中毒,2、疼痛：與右足受傷、局部腫脹有關,3、有跌倒的危險：與右足受傷，活動部分受限需要輔助有關,5、營養失調：高于機體需要量 與患者高脂肪飲食習慣、脂肪代謝紊 亂有關,4、焦慮：與患者缺乏相關知識，擔心預后有關,存在的護理問題,6、知識缺乏：患者缺乏糖尿病及糖尿病足的相關知識,下肢遠端神經異常和不同程度周圍血管病變引起的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。,糖尿足的定義（WHO）,Wagner分級法,0級 指的是有發生潰瘍高度危險因素的足,糖尿病足分級,Wagner分級法,1級 表面潰瘍，臨床上無感染,糖尿病足分級,Wagner分級法,2級 較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染,糖尿病足分級,Wagner分級法,3級 深度感染，伴有骨組織病變或膿腫 深部潰瘍 常影響到骨組織 并有深部膿腫或骨髓炎,糖尿病足分級,Wagner分級法,4級 局限性壞疽 深部潰瘍 常影響到骨組織 并有深部膿腫或骨髓炎,糖尿病足分級,Wagner分級法,5級5級 全足壞疽 全足壞疽,糖尿病足分級,晚餐時間,1.注射前洗手 2.核對胰島素類型，安裝胰島素筆芯 3.預混胰島素需充分混勻 4.安裝胰島素注射筆用針頭，調節1到2個單位并排氣 5.二人核對胰島素注射劑量 6.檢查注射部位及消毒，酒精待干 7.根據針頭的長度明確是否需要捏皮以及進針的角度 8.注射完畢以后，針頭停留至少10秒后再拔出 9.旋上外針帽取下針頭，丟棄在加蓋的硬殼容器中，再次核對,規范胰島素注射標準九步驟,糖尿病飲食指導,烹調方法清淡化,口味清淡點 每天6g鹽,每天油量不超過3勺,糖尿病患者如何吃水果,四種情況下吃水果： 空腹血糖7mmol/L，餐后或隨機血糖10mmol/L 在兩餐之間吃水果（如上午10點或下午3-4點） 計算入總熱卡中（吃水果需減少半兩主食） 每天一份水果，例如150-200g蘋果或梨、桔子或 500g西瓜等，當天需監測血糖 水果中西瓜、蘋果、梨、桔子等含糖量相對較低； 而香蕉、紅棗、荔枝、柿子、紅果含糖量相對較高,.,1、潛在并發癥：低血糖,2、知識缺乏：缺乏胰島素注射、糖尿病飲食的相關知識,存在的護理問題,制定飲食計劃,計算總熱量 確定主副食量 合理安排餐次,算算孫潔每天需要的總熱量,理想體重： 身高（cm）-105,孫潔的理想體重=165-105=60公斤 孫潔屬輕體力活動，選擇每公斤體重2530千卡 每天總熱量=60（2530）=16251800千卡,確定主食量,碳水化合物*=1700千卡5060%=8501020千卡=9.511份,（約56兩主食）,50g,50g,50g,.,1、潛在并發癥：低血糖昏迷,2、知識缺乏：缺乏預防及治療低血糖的相關知識,存在的護理問題,3、有跌倒的危險：與低血糖發作時意識及活動能力改變有關,低血糖按癥狀分類,癥狀性低血糖 血糖3.9mmol/L， 且有低血糖癥狀,可疑癥狀性低血糖：出現低血糖癥狀，但沒有檢測血糖,中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2013年版),第33頁,嚴重低血糖 需旁人幫助， 常有意識障礙,無癥狀性低血糖 血糖3.9mmol/L， 但無低血糖癥狀,低血糖,1、引起記憶力減退、反應遲鈍、癡呆，嚴重昏迷者甚至危及生命 2、可誘發腦血管意外，心律失常及心肌梗死 3、一過性低血糖引起血糖波動，增加了治療的難度 4、反復發生低血糖會動搖患者對治療的信心,低血糖的危害,胰島素注射部位選擇,一、日常護理方法 二、洗腳 三、鞋子 四、襪子,糖尿病足的預防,控制血糖,保持血壓正常,避免吸煙,做好日常防范,健康飲食,每天自我 足部檢查,定期復診,維持理想體重,適量的運動,簡易版運動口訣,“一、三、五、七” “一”代表：飯后一小時以后 “三”代表：活動30分鐘 “五”代表：每周至少活動五次 “七”代表：每次的運動中脈搏不超過170-年齡,運動禁忌癥,1、空腹血糖16.7mmol/L 2、反復低血糖或血糖波動較大 3、有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝并發癥 4、合并急性感染 5、伴有心功能不全、心律失常，且活動后加重 6、嚴重糖尿病腎病 7、嚴重糖尿病足 8、嚴重的眼底病變如增殖性視網膜病變 9、頻繁發生的腦供血不足者,10-22出