重性精神疾病管理治療工作規范重性精神疾病管理治療工作規范衛生部疾病預防控制局2009年5月III目 錄1.機構、職責及保障條件51.1機構與職責51.1.1精神衛生工作領導與協調制度51.1.2衛生行政部門51.1.2.1衛生部51.1.2.2?。ㄗ灾螀^、直轄市）衛生行政部門61.1.2.3地市級衛生行政部門61.1.2.4縣級衛生行政部門71.1.3 醫療衛生機構71.1.3.1精神衛生專業機構71.1.3.2精防機構81.1.3.3基層醫療衛生機構91.1.3.4疾病預防控制機構101.2人員及保障條件101.2.1人員101.2.1.1精神衛生專業機構101.2.1.2精防機構111.2.1.3基層醫療衛生機構111.2.1.4疾病預防控制機構111.2.2保障條件112.患者的發現和診斷122.1工作職責122.1.1基層醫療衛生機構122.1.2其他醫療衛生機構122.1.3精神衛生專業機構122.1.4精防機構122.2 發現疑似患者132.2.1線索調查132.2.2患者調查132.3登記已確診患者132.4精神?？圃\斷與診斷復核132.5效果評估143.社區（鄉鎮）管理143.1管理人員組成143.2個案管理153.2.1制定個案管理計劃153.2.2實施個案管理計劃153.2.3管理分級163.2.4 隨訪處理173.2.4.1需要注意的問題173.2.4.2記錄和報告183.3社區（鄉鎮）管理中的藥物治療原則183.3.1安全性183.4.2及時性193.4.3有效性193.4.4經濟性193.4.5個體化193.4.6單一性193.4.7系統性193.4.8長期性203.4效果評估203.4.1個體效果評估203.4.2群體效果評估204.應急處置214.1應急處置的原則214.2應急處置的準備224.2.1應急處置醫療組224.2.2其他應急處置參與人員224.2.3應急處置綠色通道224.2.4應急處置設備和設施224.3應急事件的指征234.3.1危害公共安全或者危害他人安全的行為234.3.2自傷或者自殺行為234.3.3急性的或嚴重的藥物不良反應234.4應急事件的報告234.5應急處置的方式244.5.1現場臨時性應急處置244.5.2精神科門診留觀244.5.3精神科緊急住院治療244.5.4院外應急處置常用措施254.6危險性評估與管理254.6.1危險性評估254.6.2應急處置后患者管理264.7幾種常見危害行為的應急處置原則264.7.1暴力攻擊行為264.7.2自傷自殺行為274.7.3與抗精神病藥相關的急性毒副作用274.7.3.1錐體外系反應274.7.3.2惡性綜合征284.7.3.3體位性低血壓284.7.3.4藥物過量中毒284.8應急處置的紀錄與效果評估294.8.1應急處置紀錄294.8.2效果評估295.人員培訓與健康教育295.1人員培訓295.1.1工作起步階段295.1.2后續階段305.1.3培訓評估305.2健康教育與宣傳315.2.1職責和任務315.2.2農村地區健康宣傳315.2.3城市社區健康教育與健康促進315.2.4學校健康教育與宣傳315.2.5健康教育與宣傳評估326.資料信息管理與工作總結、進度報表326.1資料信息管理326.1.1資料管理員326.1.2資料分類及管理要求326.1.2.1政策類326.1.2.2技術類336.1.2.3工作和管理類346.2工作總結和進度報表346.2.1工作總結346.2.2進度報表357.督導、績效考核、評價357.1人員367.2督導367.2.1內容367.2.2要求377.3績效考核387.3.1內容387.3.2要求387.4評價39附件1 重性精神疾病管理治療工作用表39附件2 個案管理服務記錄手冊39附件3 重性精神疾病管理治療工作進度報表39重性精神疾病管理治療工作規范(征求意見稿)重性精神疾病主要包括精神分裂癥、雙相障礙、偏執性精神病、分裂情感障礙等。發病時，患者喪失對疾病的自知力或者對行為的控制力，并可能導致危害公共安全和他人人身安全的行為，長期患病者可以造成社會功能嚴重損害。根據中國精神衛生工作規劃（2002-2010年）和全國精神衛生工作體系發展指導綱要（2008-2015年）的相關要求，制定本工作規范。1.機構、職責及保障條件1.1機構與職責1.1.1精神衛生工作領導與協調制度精神衛生工作部際聯席會議制度為國家級精神衛生領導與協調機制，聯席會議辦公室設在衛生部疾病預防控制局。主要職責有：在國務院領導下，研究擬訂精神衛生工作的重大政策措施，向國務院提出建議；協調解決推進精神衛生工作發展的重大問題；討論確定年度工作重點并協調落實；指導、督促、檢查精神衛生各項工作?？h級以上人民政府建立的精神衛生工作領導協調組織，負責組織協調本地區各部門精神衛生工作任務的督導與落實。1.1.2衛生行政部門1.1.2.1衛生部負責全國重性精神疾病管理治療工作的組織領導與協調。主要職責：（1）制訂全國重性精神疾病管理治療工作計劃并推動實施，建設全國重性精神疾病管理治療網絡。（2）加強與財政部的溝通與協調，逐步擴展中央補助地方重性精神疾病管理治療項目實施范圍，開展專項經費使用的監督管理。（3）組織全國重性精神疾病管理治療師資培訓。（4）組織開展全國重性精神疾病管理治療督導、績效考核、評價。（5）建立全國重性精神疾病管理治療信息管理系統。1.1.2.2?。ㄗ灾螀^、直轄市）衛生行政部門負責全?。ㄗ灾螀^、直轄市）重性精神疾病管理治療工作的組織領導與協調。主要職責：（1）制訂全?。ㄗ灾螀^、直轄市）重性精神疾病管理治療的工作計劃，及時劃撥工作經費。（2）設立省級精神衛生防治技術管理和指導機構，承擔全?。ㄗ灾螀^、直轄市）重性精神疾病管理治療的管理工作。（3）組織開展地市級、縣級重性精神疾病管理治療人員的專業培訓和管理培訓。（4）負責全省（自治區、直轄市）重性精神疾病管理治療的質量控制，開展工作督導、績效考核、評價。（5）負責全省（自治區、直轄市）重性精神疾病管理治療信息系統的建立和管理維護。1.1.2.3地市級衛生行政部門負責區域內重性精神疾病管理治療工作的組織領導與協調。主要職責：（1）制訂本區域重性精神疾病管理治療的實施計劃，及時劃撥工作經費。（2）根據區域衛生規劃，統籌安排、組建由區域內的地市級及以上精神衛生專業機構（指精神專科醫院和綜合醫院精神科，下同）與縣級精神衛生專業機構、街道和鄉鎮基層醫療衛生機構組成的重性精神疾病管理治療網絡，開展重性精神疾病診療、雙向轉診、社區（鄉鎮）管理和康復工作。（3）設立地市級精神衛生防治技術管理和指導機構，承擔區域內重性精神疾病管理治療的管理工作。（4）組織開展社區衛生和鄉村衛生等基層醫療衛生機構相關專業和管理的師資培訓。（5）負責區域內重性精神疾病管理治療的質量控制，開展工作督導、績效考核、評價。（6）維持區域內重性精神疾病管理治療信息系統的正常運轉。1.1.2.4縣級衛生行政部門負責區域內重性精神疾病管理治療工作的組織領導與協調。主要職責：（1）制訂本區域重性精神疾病管理治療的實施計劃，及時劃撥工作經費。（2）負責與有關部門協調，促進建立區域內精神疾病社區康復機構和網絡。（3）設立縣級精神衛生防治技術管理和指導機構，承擔區域內重性精神疾病管理治療的管理工作。（4）組織社區衛生和鄉村衛生等基層醫療衛生機構、街道和鄉鎮相關部門工作人員，開展重性精神疾病管理治療的專業培訓和管理培訓。（5）負責區域內重性精神疾病管理治療的質量控制，開展工作督導、績效考核、評價。（6）維持區域內重性精神疾病管理治療信息系統的正常運轉。1.1.3 醫療衛生機構1.1.3.1精神衛生專業機構精神衛生專業機構在重性精神疾病管理治療工作中的主要職責為：（1）地市級及以上精神衛生專業機構主要承擔：A.門診診療和急性住院治療服務。B.對初診嚴重患者、民政部門、公安機關、城建城管監察部門轉送的急性患者、司法部門轉送患者等提供診療服務；按所在地市的重性精神疾病管理治療網絡工作要求，對精神疾病防治責任區域內的基層醫療衛生機構轉診的急性患者提供診療服務。C.組建應急處置醫療組承擔所在地市的患者應急處置任務；設立應急處置專用電話。D.向轄區內縣級精防機構提供出院的重性精神疾病患者情況；對縣級精神衛生專業機構開展精神疾病診療技術指導和培訓，對基層醫療衛生機構開展患者社區管理和康復培訓；派出專業人員協助精防機構工作。根據情況，疑難病癥患者的診療可以由省級及以上精神衛生專業機構承擔。（2）縣級精神衛生專業機構主要承擔：A.門診診療、患者應急狀況處置和患者慢性住院治療服務。B.對初診普通患者、由上級精神衛生專業機構轉介的患者等提供診療服務。C.按所在地市的重性精神疾病管理治療網絡工作要求，對精神疾病防治責任區域內的基層醫療衛生機構轉診的慢性患者提供診療服務。D.向轄區內縣級精防機構提供出院的重性精神疾病患者情況；對基層醫療衛生機構提供患者社區管理和康復技術指導；派出專業人員協助精防機構工作。在交通不便的偏遠縣，縣級精神衛生專業機構應以患者急性住院治療服務為主。1.1.3.2精防機構精神衛生防治技術管理和指導機構（簡稱“精防機構”）由同級衛生行政部門在有條件的機構中設立。精防機構一般設在精神專科醫院中；無精神專科醫院的，可以委托同級疾病預防控制中心承擔管理責任，同時應委托一所設精神科的綜合醫院承擔技術責任。（1）國家級精防機構主要職責：A.協助衛生部起草有關重性精神疾病管理治療的全國性工作計劃、實施方案等文件，起草相關規范和技術要求等,開展重性精神疾病管理治療工作的專項經費監督檢查。B.指導下級精防機構工作；開展技術督導和質量評估；定期調查、統計、分析和報告相關數據和工作信息，提出改進意見和建議；完成年度工作報表。C.承擔有關重性精神疾病管理治療的省級師資培訓，開展培訓效果評估。D.開展重性精神疾病防治的健康教育和宣傳。E.承擔衛生部交辦的任務。 (2)省級精防機構主要職責： A.協助省級衛生行政部門起草有關重性精神疾病管理治療的工作計劃、實施方案等文件，開展重性精神疾病管理治療工作的專項經費監督檢查。B.指導地市級、縣級精防機構工作；定期調查、統計、分析、評估和報告相關數據和工作信息，提出改進意見和建議；完成年度工作報表。 C.承擔地市級、縣級相關人員的專業培訓和管理培訓，開展培訓效果評估。D.開展重性精神疾病防治的健康教育和宣傳。E.承擔省級衛生行政部門交辦的任務。(3)地市級精防機構主要職責：A.協助地市級衛生行政部門規劃并建立重性精神疾病管理治療網絡，起草相關工作要求、實施方案等文件；開展精神疾病防治健康教育和宣傳。B.對轄區內精神衛生專業機構開展患者應急處置提供支持，進行應急處置效果評估。C.指導縣級精防機構工作；定期統計、分析、評估和報告相關數據和工作信息，提出改進意見和建議；完成年度工作報表。D.承擔社區衛生和鄉村衛生等基層醫療衛生機構的相關專業和管理的師資培訓，開展培訓效果評估。E.承擔地市級衛生行政部門交辦的任務。(4)縣級精防機構主要職責：A.協助縣級衛生行政部門起草有關重性精神疾病管理治療的實施方案等文件；協助衛生行政部門建立區域內精神疾病社區康復機構和網絡；開展精神疾病防治健康教育和宣傳。B.指導社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院制定社區（鄉鎮）管理工作方案，開展工作效果評估；定期統計、分析、評估和報告社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院患者管理的相關數據和工作信息，提出改進意見和建議；完成年度工作報表。C.確診社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院上報的疑似患者，登記管理確診患者；參與社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院患者管理工作，定期檢查患者狀況、評估危險性、調整藥物治療方案，指導基層開展患者個案管理。D.承擔社區衛生和鄉村衛生等基層醫療衛生機構、街道和鄉鎮相關部門工作人員的專業培訓和管理培訓，開展培訓效果評估。E.承擔縣級衛生行政部門交辦的任務。1.1.3.3基層醫療衛生機構(1)社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院主要職責：A.承擔本地區村醫重性精神疾病防治知識培訓，并對其工作進行績效考核。B.承擔本地區重性精神疾病患者信息收集與報告工作；對本地區具有重性精神疾病癥狀者或疑似重性精神疾病人進行轉診，并予以登記。C.負責本地區具有危險行為傾向重性精神疾病患者的調查核實與協助處理，配合承擔本地區精神疾病管理治療工作的醫療機構開展重性精神疾病患者的治療、隨訪與社區康復工作。D.負責建立本地區具有危險行為傾向的重性精神疾病患者檔案，監測病人病情變化情況。(2)社區衛生服務站和村醫務室主要職責：A.協助登記、上報本地區重情精神疾病患者。B.協助開展重性精神疾病患者危險行為評估、隨訪管理、應急處置。C.負責督促病人按時按量服藥，督促病人按時復診。D.協助開展重性精神疾病患者家庭成員護理指導工作。E.參與本地區重性精神疾病防治知識健康教育工作。1.1.3.4疾病預防控制機構主要職責是：A.承擔同級衛生行政部門委托的工作。B.參與本地區重性精神疾病防治健康教育活動。C.參與本級重性精神疾病患者管理治療信息系統平臺的建立與維護。1.2人員及保障條件1.2.1人員1.2.1.1精神衛生專業機構精神衛生專業機構應根據所在地市重性精神疾病管理治療網絡工作要求和承擔的任務，確定適當數量、業務能力強的精神科執業醫師、精神科注冊護士專職或者兼職開展重性精神疾病管理治療工作。所有人員在上崗前必須經過相關培訓和通過考試。精神衛生專業機構要采取措施，保持從事重性精神疾病管理治療的人員穩定。從事重性精神疾病管理治療工作的精神科執業醫師，每月應該有一定比例時間參加臨床診療工作，以保持其臨床診療能力和知識得到不斷更新。1.2.1.2精防機構精防機構應根據工作量，確定適當數量、業務能力強的精神科執業醫師、精神科護士以及公共衛生專業人員專職開展重性精神疾病管理治療工作。所有人員在上崗前必須經過相關培訓和通過考試。精防機構要采取措施，保持人員穩定和提高工作能力。1.2.1.3基層醫療衛生機構社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院應該根據本轄區管理的重性精神疾病患者數量，確定適當人數的執業（助理）醫師、注冊護士專職或者兼職開展重性精神疾病社區（鄉鎮）管理工作。所有人員在上崗前必須經過相關培訓和通過考試。社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院要采取措施，保持從事社區（鄉鎮）精神疾病防治醫師或者護士（以下簡稱“精防醫師”、“精防護士”）人員穩定，不斷提高專業能力。社區衛生服務站、村衛生室應該指定執業（助理）醫師、護士，配合社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院實施重性精神疾病社區（鄉鎮）管理工作，并保障人員穩定和接受相關培訓。1.2.1.4疾病預防控制機構疾病預防控制機構應根據其在重性精神疾病管理治療工作中承擔的不同工作任務以及工作量，確定適當數量、業務能力強的相應專業人員專職工作。所有人員在上崗前必須具備相應崗位的工作能力，經過相關培訓和通過考試。疾病預防控制機構要采取措施，保持人員穩定和提高工作能力。1.2.2保障條件根據承擔重性精神疾病管理治療工作任務的各級機構職責，參照國家有關部門制定的精神?？茩C構基本建設標準，為重性精神疾病管理治療任務提供工作用房，安排人員和工作經費，配置相應的儀器設備。2.患者的發現和診斷符合本工作規范開展管理治療的對象為常住重性精神疾病患者。常住重性精神疾病患者是指在本轄區內有固定居所（包括家庭、康復與照料機構等，除外精神專科醫院），并且連續居住時間在一年以上的患者。2.1工作職責2.1.1基層醫療衛生機構社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院的職責是：A.組織目標人群中疑似重性精神疾病患者的篩查或線索調查。B.督促或者協助、轉介疑似重性精神疾病患者到責任區域上級精神衛生專業機構檢查以明確診斷。C.發現疑似重性精神疾病患者，及時向縣級精防機構報告。社區衛生服務站和村衛生室配合社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院開展患者發現工作。2.1.2其他醫療衛生機構A.對就診者中有疑似患重性精神疾病，但未曾經過精神科執業醫師確診者，轉介到就近精神衛生專業機構確診，或申請聯絡會診。B.向就近精神衛生專業機構轉診確診的嚴重患者。2.1.3精神衛生專業機構A.對發現的或就診、轉診的疑似重性精神疾病患者進行檢查，明確診斷；B.向轄區內縣級精防機構提供出院的重性精神疾病患者情況。2.1.4精防機構A.制定或協助下級精防機構或者基層醫療衛生機構制定工作計劃。B.組織對基層醫療衛生機構上報的疑似患者確診；C.對確診患者的信息進行審核、管理，逐級匯總與分析報告。2.2 發現疑似患者2.2.1線索調查由社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院組織，使用“精神疾病線索調查問卷”（表1-1），在轄區人群中開展疑似患者調查。發現的疑似患者填寫“重性精神疾病線索調查登記表”（表1-2），報縣級精防機構組織確診。在線索調查中，要充分依靠鄉鎮政府/街道辦事處、村民委員會/居民委員會和當地民政、殘聯、救助管理站等的力量，提供搜集信息。2.2.2患者調查社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院、社區衛生服務站和村衛生室，以及街道辦事處和居民委員會、鄉鎮政府和村民委員會，發現有危及他人生命安全或嚴重影響社會秩序和形象行為者為疑似精神疾病患者時，應立即撥打“110”向當地公安機關報警，送往就近精神衛生專業機構明確診斷。2.3登記已確診患者各級精神衛生專業機構應將出院的重性精神疾病患者情況，通知本機構所在地的縣級精防機構。精神衛生專業機構所在地的縣級精防機構應及時將患者情況通知患者居住地的縣級精防機構。后者接到患者信息后，應及時登記納入管理治療，并通知當地社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院開展社區（鄉鎮）管理。2.4精神?？圃\斷與診斷復核重性精神疾病的診斷和診斷復核必須由精神科執業醫師依據中國精神障礙分類與診斷標準（第3版）及相關診療規范，結合患者精神狀況檢查、既往病史、體檢和輔助檢查等進行。縣級精神衛生專業機構在人員資質、診斷條件具備的情況下，可以作出診斷；條件不具備，或者不能確定診斷的，請上級精神衛生專業機構進行診斷或者復核診斷?？h級精防機構對明確診斷的患者納入重性精神疾病管理治療，同時通知患者所在地的社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院開展社區（鄉鎮）管理。2.5效果評估（1）登記率登記率（登記患者數/理論估計患者總數）100% 登記患者數/（轄區內15歲及以上常住人口總數1%）100%（2）某地患者登記工作情況評估優秀登記率在90%（含）以上。良好登記率在70%（含）90%。合格登記率在60%（含）70%。3.社區（鄉鎮）管理3.1管理人員組成開展社區（鄉鎮）管理的人員應為社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院的正式工作人員，以精防醫師和精防護士為主，可以吸收經過相關培訓并通過考試的社會工作者、心理衛生人員參加。所有人員組成社區（鄉鎮）管理組（以下簡稱“個案管理組”），根據各自的專業特長，分工合作對每一名患者實施個案管理。個案管理組長一般由精防醫師擔任，也可以由從事個案管理工作經驗豐富的精防護士擔任。根據情況，個案管理組可以吸收社區衛生服務站、村衛生室經過相關培訓并通過考試的執業（助理）醫師、注冊護士參加。經當地街道辦事處、鄉鎮政府同意，可以吸收基層民政、公安、殘聯等單位和組織的民政干事、民警、助殘員等相關人員，以及居民委員會、村民委員會的人員參與實施社區（鄉鎮）管理。3.2個案管理個案管理是指對已經明確診斷的患者，根據患者的社會、經濟狀況和心理社會功能特點與需求，通過評估患者的功能損害或者面臨的主要問題，有針對性地為患者制定階段性治療方案，以及生活與職業能力康復措施（又稱“個案管理計劃”）并實施，以使患者的疾病得到持續治療、生活能力和勞動能力得到恢復，實現幫助患者重返社會生活的目的。3.2.1制定個案管理計劃個案管理計劃分為醫療計劃、生活與職業能力康復計劃2個部分。主要包括：評估患者精神癥狀、軀體疾病、藥物副反應，評估患者對治療康復活動的依從性與主動性，評估患者的個人日常生活、家務勞動、家庭關系、社會人際交往、社區適應、職業與學習狀況；收集患者病史，檢查患者精神狀況和軀體狀況，評估危險性；制定或者調整用藥方案，提出康復計劃等?？h級精防機構組織精神科執業醫師負責收集患者病史、檢查患者精神狀況和軀體狀況、評估危險性、制定或者調整用藥方案。其余內容由個案管理組在精神科執業醫師的指導下開展。制定和實施個案管理計劃首先應該從醫療計劃開始。有條件的地方，逐步增加生活與職業能力康復計劃。3.2.2實施個案管理計劃個案管理計劃由個案管理員負責指導、督促和幫助患者與家屬執行。個案管理員按規定定期隨訪患者。內容包括：A.指導和督促患者按醫囑接受藥物治療、參加各項康復活動。B.對患者和家屬提供有關精神疾病和藥物副反應的健康教育。C. 評估患者病情變化、治療依從性、藥物副反應、心理社會功能、危險性，提出更改個案管理計劃的建議。D.提出患者管理等級評估的建議。E.如患者出現嚴重藥物不良反應或者有發生危險性行為的可能，應該及時報告個案管理組長和上級精神科執業醫師。個案管理組每2周會診所管理患者情況。內容包括：A.根據隨訪評估結果，更改個案管理計劃。B.確定患者管理等級。C.解決診療工作中其它問題。D.如遇特殊情況，個案管理組要隨時會診討論，必要時邀請上級精神科執業醫師參加。上級精神科執業醫師在縣級精防機構組織下，每月到社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院開展工作。內容包括：A.檢查患者精神狀況和軀體狀況、評估危險性。B.制定或更改治療用藥方案，指導個案管理組制定或更改個案管理計劃。C.幫助解決基層人員在工作中遇到的疑難問題，指導個案管理計劃實施。3.2.3管理分級個案管理中，必須根據患者精神癥狀得到控制的程度和時間、疾病造成其個人生活功能損害和社會危害的程度、患者接受治療的能力等進行動態管理分級。個案管理員按照管理等級和相應等級的隨訪時間要求實施個案管理。3.2.3.1 判定標準(1)一級管理（有其中之一）： A.住院期間請假出院觀察者；B.半年內出現過口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；C.半年內出現過自殺行為或自殺企圖者；D.半年內有影響社會或家庭的行為者（指沖動、傷人、毀物行為或傾向、或違犯中華人民共和國治安管理處罰法的其它行為）；E.半年內有明顯幻覺、妄想、行為紊亂者；F.治療或者個人生活料理需要別人協助者。(2)二級管理（有其中之一）：A.經治療后，精神病性癥狀基本得到控制，時間持續半年以上、兩年以內，基本能按照醫囑維持治療；B.曾有輕度自傷行為或企圖，但目前實施的可能性較小者，或有輕度沖動行為但對社會、家庭影響極小者；C.病情基本穩定，時間持續半年以上、三年以內，雖不能或基本不能按照醫囑維持治療，但無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者；D.治療或者個人生活料理需要別人督促者。 (3)三級管理（有其中之一）：A.病情穩定或基本穩定時間在兩年以上、五年以內，按照醫囑維持治療者；B.病情穩定或基本穩定時間在三年以上、五年以內，雖不能或基本不能按照醫囑維持治療者，但無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者。(4)四級管理：病情穩定或基本穩定時間在五年以上，同時無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者。3.2.3.2 隨訪時間(1)一級管理：個案管理員兩周至少隨訪一次。上級精神科執業醫師：每月至少隨訪一次。(2)二級管理：個案管理員每月至少隨訪一次。上級精神科?？漆t師每三月至少隨訪一次。(3)三級管理：個案管理員兩月至少隨訪一次。上級精神科執業醫師：每半年至少隨訪一次。(4)四級管理個案管理員每半年至少隨訪一次。上級精神科執業醫師每一年至少隨訪一次。3.2.4 隨訪處理3.2.4.1需要注意的問題在個案管理員指導下，患者和家屬按照個案管理計劃落實相關治療康復措施。個案管理員隨訪中應注意以下問題：（1）一旦發現隨訪患者出現危害行為，危險性評估在1級及以上，或者出現嚴重藥物副反應等需要緊急處置的情況（見“應急處置”部分），應及時請精神科執業醫師會診，同時向個案管理組長報告。增加隨訪頻度至少1次/周。（2）密切觀察患者病情變化，發生不良反應要及時處理。（3）患者病情不穩定，要及時尋找可能原因，予以相應處理，包括提高治療依從性措施、調整藥物劑量、種類或者用藥途徑等等。（4）發現患者和家屬存在疾病的不良心理反應，要提供心理支持以及家庭教育。（5）發現患者功能缺陷部分，提供具體的康復指導和訓練，介紹到康復機構接受系統康復訓練。（6）對于已經恢復工作學習者，提供連續性支持，處理壓力和治療相關問題。3.2.4.2記錄和報告個案管理員應該及時把每次隨訪所見和治療康復措施變更記錄到個案管理服務記錄手冊（附件2）。發現患者病情惡化（病情穩定二、三年又突然發?。⒊霈F危害性行為、嚴重藥物副反應、走失、遷進遷出、死亡等，由個案管理員填寫重性精神疾病管理治療失訪（死亡）患者登記表（表3-1），每月定期上報縣級精防機構。3.3社區（鄉鎮）管理中的藥物治療原則社區（鄉鎮）管理中，對重性精神疾病的藥物治療原則應該遵循精神疾病診療指南和中國精神疾病防治指南的規定，遵循“安全、早期、適量、全程、有效、個體化”的原則?；颊咧委熕幬锾幏綉撚删窨茍虡I醫師出具?；颊咧委熐?，應該由患者或者其監護人簽訂知情同意書。精神科執業醫師或者精防醫師需向患者及家屬說明藥物性質和作用、可能發生的不良反應及對策，爭取他們的主動配合，使患者能遵醫囑按時按量用藥。3.3.1安全性力求做到既能夠通過治療控制癥狀，減少疾病造成的危害，又避免患者出現嚴重的藥物副反應。做到以下幾點：（1）全面考慮患者癥狀特點、年齡、軀體狀況、藥物的耐受性、有無合并癥。（2）考慮藥物作用的特點。用藥前必須做好常規體格檢查和神經系統檢查以及血常規、血生化（包含肝腎功能）和心電圖檢查；治療過程中定期對上述項目復查。（3）排除用藥禁忌證；注意藥物之間配伍禁忌。（4）及時識別和處理藥物副反應。（5）下述情況應該盡可能作血藥濃度監測：A.患者對常用劑量的藥物反應不佳時；B.臨床醫生對鑒別藥物副作用與精神癥狀有困難時；C.合并其它藥物而可能影響藥代動力學時；D.兒童、老年患者或有嚴重軀體疾病的患者；E.懷疑患者有藏藥行為時。3.4.2及時性一旦確定診斷，盡早治療，爭取最佳療效。3.4.3有效性根據疾病表現，選擇正確藥物種類和個體化有效治療劑量。3.4.4經濟性選擇患者經濟條件許可完成全程治療的那些藥物。3.4.5個體化用藥種類和劑型，考慮到患者的軀體特點、個人意愿、長期治療的依從性、既往的療效；用藥劑量，應以達到最佳療效和能耐受為目標。3.4.6單一性抗精神病藥之間、抗抑郁藥之間不主張聯用；急性期治療有效的藥物則在維持期繼續使用。3.4.7系統性在足夠劑量、足長療程后評價療效；有換藥指征者合理換藥。3.4.8長期性堅持完成急性治療期、鞏固治療期和維持治療期全程治療。3.4效果評估3.4.1個體效果評估主要有以下方面：患者治療有效性、遵醫囑情況；患者心理功能、社會功能損害減輕情況；患者參與社會生活程度、能力改善或發展情況；患者客觀處境和自我感受改善情況等方面。3.4.2群體效果評估（1）管理率管理率（管理患者數/理論估計患者總數）100% 管理患者數/（轄區內15歲及以上人口總數1%）100%（2）管護率管護率=（管理患者數/登記在冊的確診精神病患者總數）100%（管理患者數：是指通過管護小組、家庭病床、工療站、社會就業以及精神衛生機構，接受社會化、開放式、綜合性治療與康復的精神病患者總數。）（3）顯好率顯好率=（顯好患者數/管理患者數）100%（顯好患者數：是指經過有效的治療康復措施，病情穩定，癥狀緩解的精神病患者數。）（4）參與率參與率=（參與社會活動患者數/管理患者數）100%（參與社會活動患者數：是指生活上能處理、參加家務勞動，社會中能夠參加社會生產和社會活動的精神病患者數。）（5）管理患者輕度滋事率管理患者輕度滋事率=（已管理患者的輕度滋事人次數/登記在冊的確診精神病患者總數）100%（輕度滋事：是指公安機關出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產損害的，屬于此類。）（6）管理患者肇事肇禍率管理患者肇事肇禍率=（已管理患者的肇事肇禍人次數/登記在冊的確診精神病患者總數）100%（肇事肇禍：包括肇事行為和肇禍行為2類。肇事行為是指患者行為觸犯了治安管理條例但未觸犯刑法，例如患者有行兇傷人毀物等但未導致被害人輕、重傷的。肇禍行為是指患者行為觸犯了刑法，屬于犯罪行為的。）（7）肇事肇禍率肇事肇禍率=（患者肇事肇禍人次數/理論估計患者總數）100%患者肇事肇禍人次數/（轄區內15歲及以上人口總數1%）100%4.應急處置 突發重性精神疾病，或重性精神疾病患者病情急劇變化，已經出現或可能出現對自身的傷害（自殺、自傷行為），或者對他人造成傷害、對財物造成重大損失、嚴重擾亂社會治安等（危害社會行為）；或者出現急性或嚴重藥物不良反應，需要通過應急處置及時采取干預措施，以避免傷害和損失的發生或者減輕傷害和損失程度。除已經納入重性精神疾病管理治療的疾病外，例如癲癇所致精神疾病、精神活性物質所致精神疾病等其他精神疾病患者，也可能出現上述需要應急處置的情況。在精神衛生專業機構對患者實施應急處置之前，患者家屬或者監護人應在應急處置非自愿醫療意見書（表1-4）上簽字同意。應急處置非自愿治療醫療意見書不能及時送達患者家屬或者監護人時，由在現場履行公務的公安機關公務人員簽字證實。4.1應急處置的原則（1）合理：應急處置判斷要準確，方法要恰當，嚴格遵循相關的法律法規。（2）及時：工作人員應該及時趕到現場，采取干預措施，盡可能縮短造成傷害和損失的時間。（3）安全：采取的一切處置措施，均旨在保護患者、家屬、周圍人群以及實施應急處置的醫療人員的人身安全；保護公共和私人財物；必要時應聯系當地公安機關協助。4.2應急處置的準備4.2.1應急處置醫療組參加重性精神疾病管理治療工作的精神衛生專業機構應當建立應急處置醫療組，制定針對危害社會行為的重性精神疾病患者的應急處置預案。應急處置醫療組由具有連續5年以上精神科臨床工作經驗、并且接受過重性精神疾病規范化治療培訓的精神科執業醫師，以及具有連續3年以上精神科臨床工作經驗的精神科注冊護士組成。組長應為具有臨床和應急處理經驗的精神科高年資醫師。應急處置醫療組人員實行24小時輪班。在執行應急處置任務時，所有醫療人員需佩戴胸牌，標明身份。4.2.2其他應急處置參與人員患者家屬或監護人和（或）公安機關公務人員，在需要采取保護性或強制性應急處置措施（如保護性約索、強制性治療）時，應參與并協同實施應急處置措施。執行應急處置任務的救護車駕駛員、護理員，須接受危害性行為防范措施培訓。在對已接受社區（鄉鎮）管理的患者進行應急處置時，個案管理員應盡可能全程參與現場臨時性應急處置過程，并在應急處置醫療組到達現場前做必要的前期處置和準備工作。4.2.3應急處置綠色通道承擔應急處置任務的精神衛生專業機構應設立24小時有人值守的應急處置專用電話。應急處置專用電話主要用于：A.在已納入社區（鄉鎮）管理患者出現緊急情況時，用于應急處置醫療組與社區（鄉鎮）個案管理員、片區民警、患者家屬等其他相關人員聯系，聯絡；B.在條件許可地區，為尚未納入社區（鄉鎮）管理患者或者疑似患者、非本地常住患者或者疑似患者提供應急處置服務。4.2.4應急處置設備和設施 應急處置需要的設備和設施有：交通工具，如有必要安全防護設施并且設有保護性約束功能座椅的救護車；急救醫療設備，如氧氣瓶或氧氣枕、除顫儀、洗胃機、止血帶、縫合包、心電圖儀等；針對重性精神疾病的常用藥品和器具，如注射用苯二氮卓類藥、抗精神病藥、東莨菪堿和鹽酸苯海索、受體阻滯劑等；保護性醫療設施，如保護性約束帶、約束衣、約束床等。承擔應急處置任務的精神衛生專業機構應設有安全留觀病室。 4.3應急事件的指征4.3.1危害公共安全或者危害他人安全的行為 危險性評估在3級及以上，已經或可能對他人造成人身傷害、對財物和公共安全造成損失的患者。4.3.2自傷或者自殺行為 患者出現下列行為之一的：（1）有明顯的自殺觀念，可能出現自傷或者自殺行為。（2）已經出現有自傷或者自殺行為，對自身造成人身傷害。（3）有擴大性自傷或者自殺的言語、企圖或行為，對他人可能或已經造成人身傷害。4.3.3急性的或嚴重的藥物不良反應 包括急性藥物中毒（自殺或誤服），或者長期服藥過程中出現的需及時處理的嚴重藥物不良反應。4.4應急事件的報告已經接受社區（鄉鎮）管理的患者發生應急事件的，患者家屬或監護人可以向所在社區衛生服務中心或者鄉鎮衛生院報告。情況緊急的，可以直接向上級精神衛生專業機構報告。社區衛生服務中心或者鄉鎮衛生院接到報告后，應及時報告上級精神衛生專業機構。尚未接受社區（鄉鎮）管理的患者或者疑似患者發生應急事件的，患者家屬或監護人可以直接送往就近精神衛生專業機構；目擊者、知情者或者當事人可以撥打“110”向當地公安機關報警，送往就近精神衛生專業機構。非本地常住居民，包括臨時居住人員、觀光旅游人員、流浪乞討人員中的精神病患者或者疑似患者發生應急事件的，目擊者、知情者或者當事人可以撥打“110”向當地公安機關報警，送往就近精神衛生專業機構。4.5應急處置的方式精神衛生專業機構采取的有關應急處置措施，應該遵循精神疾病診療規范和中國精神疾病防治指南的規定。對“精神科門診留觀”或者“精神科緊急住院治療”的患者，應按照門診留觀和緊急住院的要求辦理相關手續。4.5.1現場臨時性應急處置用于疾病診斷明確，問題清楚，處理措施不復雜的情況。主要針對一般的急性藥物不良反應患者，或病情不重，治療依從性較好，患者家庭有一定管理條件的患者。對已經接受社區（鄉鎮）管理的患者，在現場臨時性應急處置完畢后，個案管理員應每4小時隨訪一次。連續2次隨訪病情穩定后可停止隨訪。如果現場臨時性應急處置未能達到預期效果，應及時轉為精神科門診留觀或精神科緊急住院治療。4.5.2精神科門診留觀用于疾病診斷不能立即確定，需進一步檢查或觀察；或疾病診斷明確，但處理措施較復雜，預計問題可以在24小時內得到解決的情況。主要針對較嚴重的急性藥物不良反應，或患者家屬/監護人有較強看護能力并且危險性評估在2級及以下的患者。如果估計病情不能在24小時內得到有效控制，或有繼續發展加重的趨勢，應隨時轉為精神科緊急住院治療。4.5.3精神科緊急住院治療用于患者病情危重，需要保護性治療或強制性治療；或處理措施復雜，病情需要較長時間（24小時以上）才能控制；或疾病診斷不能確定，需進一步檢查、觀察和會診的情況。主要針對危險性評估在3級及以上的患者，或出現嚴重的急性藥物不良反應患者。4.5.4院外應急處置常用措施（1）心理危機干預。使用支持性和解釋性言語，緩解患者緊張、恐懼和憤怒情緒，勸說患者停止危害行為。同時對現場其他人的焦慮、緊張、恐懼情緒給予必要的安慰性疏導、轉移。（2）保護性約束。保護性約束為及時控制和制止危害行為發生或者升級，而對患者實施的保護性措施。經患者監護人（家屬）同意，在當地公安機關公務人員協同下，使用有效的保護性約束手段對患者進行約束，對其所攜危險物品及時全部搜繳、登記、暫存，將患者限制于相對安全的場所。（3）快速藥物鎮靜。為迅速控制患者情緒，經應急處置醫療組的精神科執業醫師診斷并處方，可使用抗精神病藥物（如氟哌啶醇等，或加用苯二氮卓類藥物）快速鎮靜。用藥后，應注意觀察藥物不良反應。（4）持續性藥物治療。對已經接受社區（鄉鎮）管理的患者，根據疾病診斷和既往治療情況，應及時制定和調整長期藥物治療方案，以鞏固治療效果，控制并緩解病情。（5）其他治療。查看并處理患者出現的身體損傷。必要時，請就近綜合性醫院協助。4.6危險性評估與管理4.6.1危險性評估根據患者出現的危害行為進行危險性評估，共分6級。對已經接受社區（鄉鎮）管理的患者，個案管理員應在每次隨訪時進行危險性評估，或根據需要隨時進行。0級：無符合以下1-5級中的任何行為。1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。 2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止。3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物。不能接受勸說而停止。4級：持續的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場合。4.6.2應急處置后患者管理已經接受社區（鄉鎮）管理的患者，在應急處置結束后仍然在家居住的，社區衛生服務中心或者鄉鎮衛生院應在精神衛生專業機構指導下，實施患者管理。尚未接受社區（鄉鎮）管理的本地常住患者，社區衛生服務中心或者鄉鎮衛生院應該及時登記患者情況，納入社區（鄉鎮）管理；并對應急處置結束后仍然在家居住的，在精神衛生專業機構指導下，實施患者管理。4.7幾種常見危害行為的應急處置原則4.7.1暴力攻擊行為（1）評估患者危險性。根據患者病史及目前的狀況，評估沖動和暴力行為發生的可能性以及可能帶來的不良后果，進行危險性評估。（2）非藥物性干預措施。A.一般的安全技巧：與對方保持一定的距離，避免直接的目光對視，不要隨便打斷患者的談話，要有安全的逃離通道，及時發現患者憤怒的跡象，取走患者攜帶的兇器等。B.檢查技巧：避免給患者過度的刺激（聲光），予以足夠的個人空間，盡量保持開放的身體姿勢，尊重、認可患者的感受，向患者表示隨時愿意提供幫助。多做言語的安撫，以減少患者的恐懼，勸阻患者停止暴力無效時，則予以身體約束。（3）藥物治療?？焖冁傡o，如使用氟哌啶醇肌肉注射（5-10mg/次），或氯硝西泮（2mg/次）肌肉注射，必要時可考慮重復注射。為避免急性錐體外系副作用，建議注射氟哌啶醇的同時注射東莨菪堿0.3mg/次。（4）積極處理原發疾病。4.7.2自傷自殺行為（1）阻止自傷自殺行為，救治軀體損傷。立即阻止正在實施的自傷自殺行為；快速進行必要的軀體檢查，實施現場急救，恢復并維持生命體征正常。視軀體損傷程度及醫療處理條件，決定是否轉入綜合性醫院急診科急救，或請其他科會診。如生命體征平穩，應將患者轉移至安全場地，由專人看護，避免再度發生自傷自殺行為。如在社區內缺少安全保護措施，應采取精神科門診留觀或緊急住院治療。（2）快速藥物鎮靜。給予快速穩定情緒或控制興奮治療，如注射苯二氮卓類藥物針劑、氟哌啶醇針劑等。（3）積極處理原發疾病。適時開始或調整針對原發疾病的治療方案。了解并分析自傷自殺的成因，給予支持性心理治療。 4.7.3與抗精神病藥相關的急性毒副作用抗精神病藥副作用較多，特異質反應也常見，所以處理和預防藥物的不良反應與治療原發病同等重要。處置急性藥物不良反應，應遵照精神疾病診療規范、中國精神疾病防治指南的要求實施。4.7.3.1錐體外系反應錐體外系反應為傳統抗精神病藥最常見的神經系統副作用，急性錐體外系反應主要包括3種表現：（1）急性肌張力障礙：呈現不由自主的、奇特的表現，包括眼上翻、斜頸、頸后傾、面部怪相和扭曲、吐舌、張口困難、角弓反張和脊柱側彎等。常去急診就診，易誤診為破傷風、癲癇、癔病等，服抗精神病藥史常有助于明確診斷。處理：肌注東莨菪堿0.3mg可即時緩解。有時需減少藥物劑量，加服抗膽堿能藥鹽酸苯海索（安坦）（2mg/次，2-3次/日）。（2）靜坐不能：在治療12周后最為常見，發生率約為20%。表現為無法控制的激越不安、不能靜坐、反復走動或原地踏步。易誤診為精神病性激越或精神病加劇，故而錯誤地增加抗精神病藥的劑量，使癥狀進一步惡化。處理：苯二氮卓類藥（如阿普唑侖0.4mg/次，2-3次/日）和b受體阻滯劑如普萘洛爾(10mg/次，2-3次/日)等，而抗膽堿能藥通常無效。有時需減少抗精神病藥的劑量。（3）帕金森綜合征：最為常見。治療的最初12月發生，發生率可高達56%。女性比男性更常見，老年患者常見，并因淡漠、抑郁或癡呆而誤診。主要表現為：運動不能、肌張力高、震顫和自主神經功能紊亂。最初始的形式是運動過緩，體征上主要為手足震顫和肌張力增高，嚴重者有協調運動的障礙、僵硬、佝僂姿勢、慌張步態、面具臉、粗大震顫、流涎和皮脂溢出。處理：服用抗膽堿能藥物鹽酸苯海索（2mg/次，2-3次/日）。使用抗精神病藥時，應緩慢加量或使用最低有效量。4.7.3.2惡性綜合征惡性綜合征是一種少見的、嚴重的不良反應。臨床特征是：意識障礙（波動）、肌肉強直、高熱和自主神經功能紊亂。最常見于氟哌啶醇、氯丙嗪和氟奮乃靜等藥物治療時。藥物加量過快、用量過大、脫水、營養不足、合并軀體疾病以及氣候炎熱等因素，可能