目的要求,了解腹?jié)M、寒疝、宿食三病的概念及合篇意義。 熟悉宿食的脈因證治。 掌握腹?jié)M、寒疝的病因病機、辨證施治。 背誦原文第10、14條。,概說,病名 腹?jié)M、寒疝、宿食,合篇意義 病位均在腹中 三者皆有腹部脹滿或疼痛的癥狀 所出方治可互相借用,病名解釋,腹?jié)M：一指癥狀，即發(fā)生在其它疾病過程中的腹部脹滿。 一指疾病，主要是指以腹部脹滿（包括腹痛）為主證的疾病。 本篇系指疾病。,一指腹腔內容物凸出于腹腔外； 二指陰囊或睪丸腫大、疼痛之類（水疝、血疝）； 三指陰寒性的腹痛證。,病名解釋,疝：,寒疝：陰寒性腹痛,病名解釋,素問長刺節(jié)論 疝者痛也，此由陰氣積于內，寒氣結搏而不散，臟腑虛弱，風冷邪氣相擊，則腹痛里急，故云寒疝腹痛也。 病在少腹，腹痛不得大小便，病名曰疝，得之寒。,病名解釋,宿食：即傷食，是食停于胃腸所引起的疾患。,腹?jié)M主要內容,病因 腹?jié)M虛實的辨治 證治 誤下變證,腹 滿,一、病因,寒證腹?jié)M的病因 里寒（脾胃虛寒） 表里皆寒 實證腹?jié)M的病因,腹 滿,1、脾胃虛寒,趺陽脈微弦，法當腹?jié)M，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當以溫藥服之。（原文第1條）,討論： 1.趺陽脈微弦，為何腹?jié)M？,腹 滿,2.“不滿者必便難，兩胠疼痛”難解,3.此虛寒從下上也：寒氣起于下焦,趺陽脈微弦,趺陽脈微弦提示脾胃虛實 趺陽脈候脾胃病變 微微脈，趺陽脈微主中陽不足 弦主寒氣有余（也提示與肝有關） “實則陽明，虛則太陰” 腹?jié)M為太陰病主證,腹 滿,喻昌,陰氣橫聚于腹，法當腹?jié)M有加，設其不滿，陰邪必轉攻而上，決無輕散之理陰邪不散，其陰竅必不通，故知其便難，勢必逆攻二脅而致疼痛，較腹?jié)M更進一步。,腹 滿,2.表里皆寒,寸口脈弦，即脅下拘急而痛，其人嗇嗇惡寒也。（原文第5條）,詞解：嗇嗇 討論： 1.表里皆寒有何表現(xiàn)： 嗇嗇惡寒屬表寒證,腹 滿,寸口脈有主表之意，寸口脈弦當為浮弦，弦脈主寒主痛。,脅下拘急而痛屬里證（肝寒） 弦脈又屬肝，脅下是肝臟所居之處 2.治療：可用柴胡桂枝湯加減,（二）實證腹?jié)M的病因,其病因多屬于熱 一由消化失職而來，與宿食有關 一由感受風邪，胃腸熱化 亦有屬寒積者,腹 滿,二、腹?jié)M虛實的辨治,病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實，可下之。舌黃未下者，下之黃自去。（原文第2條） 腹?jié)M時減，復如故，此為寒，當與溫藥。（原文第3條）,提示：從腹診、舌診、問診辨別腹?jié)M虛實，區(qū)分治法。,腹 滿,討論：,討論,（一）如何辨虛實 1.腹診：按之不痛為虛，痛者為實。 2.望診（舌苔）：實熱證多舌黃；虛寒證多白滑苔。 3.問診：腹?jié)M時減，復如故，此為寒（虛寒）；腹?jié)M不減多屬實。,腹 滿,（二）治療：實證宜攻下；虛證宜溫補 （三）“舌黃未下者，下之黃自去”應如何理解？,補充癥狀（全身情況）,1.虛證腹?jié)M，往往多見下利、口不渴 實證腹?jié)M，往往便秘、口渴 2.虛證腹?jié)M，無熱惡寒，甚至厥逆 實證腹?jié)M，發(fā)熱煩躁而手足熱 3.虛者面色常帶萎黃，小便清白，不欲飲食 實者面色常見紅赤，小便赤澀，能食或不能食,腹 滿,舌黃用下法的原則,1.不可但見舌黃即用下法 例如：濕溫患者舌苔黃，禁下 2.舌黃未下者用下法的條件 腹?jié)M 按之痛 3.不見黃苔可否用下法 有可能，如寒實證、水飲、瘀血等 4.黃苔下之后，如仍有可下之征，可再下,腹 滿,三、腹?jié)M證治,虛寒證 附子粳米湯證 大建中湯證 赤丸證 實熱證 厚樸七物湯證 大柴胡湯證 厚樸三物湯證 大承氣湯證 寒實證,腹 滿,1、附子粳米湯證,腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之。（原文第10條）,詞解：雷鳴切痛 討論： 1.病因：腹中寒氣（包括水濕）,腹 滿,2.證候特點：寒象、逆象、伴隨癥狀,3.方治：溫中祛寒止痛，降逆化飲,4.運用：急慢性胃痙攣、潰瘍病等,證候特點,寒象 雷鳴切痛寒氣在腹，胃腸有水濕 逆象 胸脅逆滿中陽虛寒，寒氣沖逆 伴隨癥狀痛處喜熱熨，嘔吐物多系清稀水飲，或挾有不消化食物，四肢厥冷，舌苔白滑,腹 滿,配伍意義,附子散寒止痛 粳米、甘草、大棗緩中補虛 半夏降逆止嘔，配附子善化飲,腹 滿,2、大建中湯證,心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之。（原文第14條）,詞解：上沖皮起，出見有頭足 討論： 1.病機：腹中寒脾胃陽虛，中焦寒甚,腹 滿,2.證候：以“滿、痛、嘔”為主,3.方治：溫中祛寒大建中湯,4.比較：與附子粳米湯的鑒別,“痛”的特點及補充癥狀,面廣 上下（胸、腹）；內外（臟腑、經(jīng)絡） 痛劇 上下痛不可觸近部位不固定，其滿時減時增（與實證不同） 成象 上沖皮起，出見有頭足陰寒凝聚或見蛔蟲 補充癥狀 手足逆冷、舌淡苔白、脈沉伏,腹 滿,配伍意義,蜀椒、干姜溫中祛寒以治標 人參、飴糖溫補脾胃以治本 諸藥合用大建中氣，使中陽得運，陰寒自散，諸癥悉愈,腹 滿,比較,方 名,病因病機,癥狀特點,用 藥,附子粳米湯,大建中湯,脾胃虛寒 水飲內停,腹痛 腹中雷鳴,人參飴糖補虛 虛更甚,腹痛 攻沖之勢較甚,脾胃虛寒 中焦寒甚,腹 滿,草棗粳米補虛 虛相對較輕,3、赤丸證,寒氣厥逆，赤丸主之。（原文第16條）,討論： 1.厥逆：四肢厥冷、氣機上沖,腹 滿,2.證候補充：以方測證,3.病機：脾腎虛寒，挾水飲上逆,4.三方比較：,5.注意：烏頭需炮制、丸者緩也、日二夜一服，以知為度、烏頭與半夏相反,證候補充,烏頭、細辛 陰寒腹痛明顯，脈沉緊 茯苓、半夏飲邪上犯 嘔吐、眩、悸等 厥逆陽氣不振，不能外達 手足厥冷,腹 滿,三方比較,較之附子粳米湯 水飲更重（茯苓、半夏） 較之大建中湯 寒象更甚（烏頭、細辛） 虛象為輕（無明顯補虛藥物）,腹 滿,1、厚樸七物湯證,病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸七物湯主之。（原文第9條）,討論： 1.本條文法：倒裝文法（強調腹?jié)M）,腹 滿,2.“飲食如故”：熱能消谷、胃氣素強、胃氣未病、感受風邪,3.病機：太陽表證未解而兼陽明腑實氣滯，里重于表,2、大柴胡湯證,按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。（原文第12條）,討論： 1.病情屬實證：按之痛者為實,腹 滿,2.病位在心下：少陽陽明同病,3.治法當攻下：少陽病禁下？,4.鑒別：小陷胸湯,5.運用：膽囊結石、膽囊炎、急性胰腺炎等,“心下”的意義,沈明宗：心下即胃之上脘。 黃坤載：心下滿痛者，少陽之經(jīng)，郁迫陽明之府也少陽之經(jīng)由胃口而行兩脅，膽胃上逆，經(jīng)府郁塞，故心下滿痛。,腹 滿,為何是少陽陽明兩經(jīng)?,按傷寒傳變規(guī)律，邪由表入里，當經(jīng)過半表半里部位，半表半里屬少陽，證見心下滿痛是病邪已結于陽明胃腑，為少陽陽明兩經(jīng)之證。 再從大柴胡湯方藥來看，亦可證明其邪雖已結于陽明，但尚未離少陽，故知本證還有郁郁微煩，往來寒熱，胸脅逆滿，舌苔黃，脈弦有力等脈證。由于少陽之經(jīng)由胃口而行兩脅，故心下滿痛旁及兩脅是為少陽、陽明兩經(jīng)，膽胃兩府的病證。,腹 滿,為何可用下法?,病在少陽，本來不用下法，但在熱邪內結，胃家已實的情況下，雖有嘔吐不止，亦為邪實之證，此時必須表里兼顧。 汪昂云：少陽固不可下，然兼陽明腑實證當下。 故于小柴胡去參、草加大黃、枳實等藥去其實，如此，既不悖于少陽禁下的原則，并可一下而表里雙解。,腹 滿,鑒別,小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。 均為心下按之痛 一為脈滑或寸浮關沉，一為脈弦 大柴胡有寒熱往來，小陷胸則無。,腹 滿,運用1,現(xiàn)代臨證，廣泛用于傳染病，呼吸系統(tǒng)疾病，循環(huán)系統(tǒng)疾病，泌尿系統(tǒng)疾病，代謝性疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及眼科、皮膚科疾病等。 用于腸傷寒、流行性感冒、猩紅熱、丹毒、瘧疾、肺炎等病程中出現(xiàn)由少陽病入陽明病，癥見往來寒熱，胸脅苦滿，或惡心、嘔吐，食欲不振，便秘，舌苔干而黃，脈弦，腹診腹肌有力者；支氣管喘息、支氣管擴張、肺氣腫、脅膜炎，癥見發(fā)熱或無熱，咳嗽咯痰，胸脅苦滿，胸痛，食欲不振，便秘，體力尚佳者；,腹 滿,運用2,心臟瓣膜病、心肌梗塞、心包炎、心源性喘息，體力尚佳，而癥見心下有壓迫感，便秘，胸中苦滿，心動悸，呼吸困難等；高血壓、動脈硬化癥、腦出血、腦軟化癥，見實證者，心下部強度緊張，便秘，不寐，肩酸痛者；胃炎、胃酸過多、胃潰瘍、腸炎、結腸炎、十二指腸潰瘍、膽結石、肝炎、黃疸、膽囊炎、胰腺炎、肝硬化、習慣性便秘、口臭癥，其證亦為實者，脈診、腹診均有力者；急慢性腎炎、腎病、腎萎縮、腎結石、陽痿等癥，癥見便秘，脈弦，腹診腹直肌硬者；肥胖癥、糖尿病、半身不遂、肋間神經(jīng)痛、癲癇、神經(jīng)衰弱、失眠癥等，脈診、腹診均為實證而伴有胸脅苦滿者。,腹 滿,3、厚樸三物湯證,痛而閉者，厚樸三物湯主之。（原文第11條）,討論： 1.“閉”：不必改作“腹?jié)M痛”。 腹?jié)M十分嚴重，即大便秘結、腹中脹滿、不矢氣。（腸梗阻）,腹 滿,2.以方測證：氣滯重于積滯,3.比較：厚樸七物湯,4.現(xiàn)代藥理研究：,以方測證,尤怡：承氣意在蕩積，三物意在行氣 小承氣湯重用大黃 大黃四兩、厚樸二兩、枳實二兩 其作用在于攻下 厚樸三物湯重用厚樸 厚樸八兩、大黃四兩、枳實五枚 其作用在于行氣除滿,腹 滿,比較,厚樸七物湯 表里同病，里重于表 厚樸三物湯 實熱內積，氣滯不通,腹 滿,現(xiàn)代藥理研究,研究認為厚樸三物湯等三方的藥理作用與煎熬過程中金屬元素的析出率有一定的關系。 厚樸三物湯、厚樸大黃湯、小承氣湯用藥雖然相同，但由于三藥物的配伍比例不同，在煎熬過程中金屬元素的析出率不同。鋅、錳在厚樸三物湯中提取率明顯高于共他兩方；鈣、鎂、鐵的三方提取率變化不大；銅在厚樸大黃湯中的提取率高于其他兩方。,腹 滿,鈣鎂鋅的作用,藥理分析表明，三方的通便、消脹、止痛功能與元素鈣鎂有關。鈣為肌肉收縮的激活因子；鎂是瀉鹽的活性物質，刺激腸道蠕動增強；鈣、鎂與蒽醌類物質的協(xié)同作用還與鋅元素有關。 現(xiàn)代醫(yī)學認為腹脹腹痛、脹滿的原因是由于消化道平滑肌收縮運動的減弱，腸蠕動低下，隨食物吞咽的氣體和腸內容物受細菌分解，發(fā)酵腐敗過程增加，產(chǎn)生大量的二氧化碳，合腸腔膨脹刺激腸壁而引起。而鋅元素通過鋅酶的必需因子，參與二氧化碳的轉移和分解，減輕或排除腸膨脹和腸刺激，而達到“行氣除滿”的作用，三方以厚樸三物湯的鋅元素含量最高，亦證明厚樸三物湯重在行氣除滿的功效。,腹 滿,4、大承氣湯證,腹?jié)M不減，減不足言，當須下之，宜大承氣湯。（原文第13條）,討論： 1.腹?jié)M不減：形容腹部脹滿沒有減輕的時候，這是腹?jié)M的里實證，由氣滯與燥屎內結引起。,腹 滿,2.減不足言：教材認為是插筆,3.證候特點：痞、滿、燥、實、堅,4.實熱性腹?jié)M四方比較：,減不足言,教材：插筆，腹?jié)M有時減輕的即非實證 另一種看法：腹?jié)M有時減輕，但微不足道 尚可理解為服瀉藥后的反應 論注：前有腹?jié)M時減當溫之一條，故此以減不足言者別之。見稍減而實不減，是當從實治，而用大承氣，此比三物湯多芒硝，熱多故耳。 金鑒：腹?jié)M時減時滿，虛滿也；腹?jié)M常常而滿，實滿也。腹?jié)M不減，減不足言，謂腹?jié)M不減，雖減不過稍減，不足言減也。虛滿當溫，實滿當下，故宜大承氣湯下之，此治實滿之法也。,腹 滿,痞滿燥實堅,痞：心下痞塞不通枳實 滿：宿食停滯，脘腹脹滿厚樸 實：實邪積于腸中，腹痛便秘大黃 燥：熱結于陽明，傷津化燥，形成燥屎芒硝 堅：燥屎進一步堅結之謂,腹 滿,實熱性腹?jié)M四方比較,病位 厚樸七物湯是太陽陽明同病（偏于里腸） 大柴胡湯是少陽陽明同病（偏于胃） 厚樸三物湯、大承氣湯均在陽明腸 腹?jié)M部位及伴隨癥狀 厚樸七物湯腹?jié)M伴惡寒發(fā)熱 大柴胡湯腹痛在心下旁及兩脅 厚樸三物湯滿痛在中脘 大承氣湯滿痛在臍中 主脈 厚樸七物湯脈浮；大柴胡湯脈弦；后二者脈沉,腹 滿,（三）寒實證,脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯（原文第15條）,提示：論述寒實內結證治 討論： 1.寒實內結的臨床表現(xiàn)：,腹 滿,2.癥狀鑒別：發(fā)熱、形寒,3.服藥反應：,4.運用：,寒實內結的表現(xiàn),大便不通：從“以溫藥下之”可知 脅下偏痛：寒實內結陽明，腹部脹滿痛累及于脅下所致（膽胃相連） 脈緊弦：弦、緊二脈均主寒主痛多伴形寒肢冷，苔白而粘膩 發(fā)熱：寒實內結，陽氣被郁可有可無，可以是自覺癥狀,腹 滿,服藥反應,預后的良惡，以服藥后大便是否通利為轉移。 服溫下藥，大便往往排出似豬油狀凍狀物，乃寒積隨便而下。 經(jīng)驗證明，寒積不同于實熱燥屎可一下而愈，往往纏綿歲月，一時不易蕩滌凈盡。有效指征“下利脈緊去，必自愈”。,腹 滿,運用,應用于尿毒癥、慢性胃炎、十二指腸瘀滯癥、粘連性腸梗阻、膽道蛔蟲癥、痢疾、不孕、胃下垂、膽囊術后綜合癥、毛細膽管型肝炎、牙痛、過敏性紫癜、頑固性濕疹、藥物過敏性皮炎、傳染性濕疹等病癥而見本方證者。,腹 滿,誤下變證,夫瘦人繞臍痛，必有風冷，谷氣不行，而反下之，其氣必沖，不沖者，心下則痞也。（原文第8條）,提示：論述里寒證誤下變證 討論： 1.為何屬寒結： 繞臍痛，谷氣不行，必有風冷,腹 滿,2.誤下后的兩種變化：,誤下后的兩種變化,苦寒攻下，損傷陽氣 寒氣上逆呃逆正氣抗藥現(xiàn)象 陰凝不散，聚于心下心下痞 傷寒論：病發(fā)于陽而反下之，熱入因作結胸，病發(fā)于陰而反下之，因作痞。,腹 滿,寒疝主要內容,病因 證治 大烏頭煎證 烏頭桂枝湯證 當歸生姜羊肉湯證,寒 疝,寒疝病因,腹痛，脈弦而緊，弦則衛(wèi)氣不行，即惡寒，緊則不欲食，邪正相搏，即為寒疝。（原文第17條第一段）,提示：從脈象上說明寒疝的病因為陽虛陰盛。 討論： 1.脈弦而緊：主寒盛,寒 疝,2.邪正相搏：陰寒邪氣與人體正氣相互搏擊而成寒疝。,脈弦而緊,弦脈指陰自內生的里寒之象 陽氣虛不能達于外，皮毛失之溫煦，故惡寒（畏寒） 緊脈主外感寒邪 外寒內入影響脾胃的運化功能，故不欲食,寒 疝,（一）大烏頭煎,寒疝繞臍痛，若發(fā)則白汗出，手足厥冷，其脈沉緊者，大烏頭煎主之。（原文第17條第二段）,提示：論述寒疝屬沉寒痼冷的證治 討論： 1.繞臍痛：寒疝腹痛的特點 臍者，小腸之蒂也（寒疝病多在腸）,寒 疝,2.寒疝屬發(fā)作性腹痛：發(fā)則白汗出，手足厥冷，其脈沉緊,（二）烏頭桂枝湯證,寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸藥不能治，抵當烏頭桂枝湯主之。（原文第19條）,提示：論述寒疝兼有表證的證治 討論： 1.抵當：,寒 疝,2.內外皆寒的表現(xiàn)：,內寒腹中痛、逆冷、手足不仁外寒身疼痛,3.注意事項：烏頭5枚與蜜同煎、用桂枝湯溶化后再煎、以知為度（即瞑眩反應）。,“抵當”的含義,傷寒論有抵當湯、抵當丸的方名，據(jù)此，“抵當”二字有其一定的含義。 （1）當者直也廣雅釋詁三；抵者擊也漢書杜欽傳 有直擊其當攻之地的意思 （2）辭海解釋“抵當”一詞為抵御、抵擋，結合本條證候，本方對內外皆寒的寒疝病情具有能勝任抵御或抵擋的含義，故曰：“抵當烏頭桂枝湯”。,寒 疝,（三）當歸生姜羊肉湯證,寒疝腹中痛，及脅痛里急者，當