一例重型病腦患兒的護理查房,目 錄,病歷介紹 疾病知識 護理診斷 護理措施 預(yù)后 出院指導(dǎo),病歷資料,患兒，男，10歲，id號0001777728，因頭 痛5天，發(fā)熱嘔吐4天，抽搐3小時左右，于 2012.6月9日11時入我科。 入院時神志清楚，體查：t36.8度，r20次/ 分，p85次/分，bp102/62mmhg。雙側(cè)瞳孔 等大等圓，直徑3mm,對光靈敏。,病歷資料,現(xiàn)病史：患兒于5天前無明顯誘因下出現(xiàn)頭痛，次日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達39度，并嘔吐胃內(nèi)容物，為非噴射狀，反復(fù)有抽搐，表現(xiàn)為四肢屈曲，雙手握拳，雙眼向上凝視，流延，口唇有發(fā)紺，持續(xù)1分鐘后可自行緩解。,病歷資料,既往：體健，否認肝炎，結(jié)核，傷寒等傳染病接觸史。否認外傷，手術(shù)史，無輸血史，否認藥物，食物過敏史。,主要陽性結(jié)果,腦脊液常規(guī)：顏色為淡黃色，清晰透明，潘氏實驗弱陽性，無凝塊，腰穿測壓為160mmh2o 血常規(guī)：wbc6.2109正常，血紅蛋白103（120-160），單核細胞計數(shù)為1.8（0.12-0.8）。 肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶105.7 （0-40），谷草轉(zhuǎn)氨酶為58.7 （0-40），肝酶增高。,輔助檢查,腦電圖：異常腦電圖，慢電活動腦電圖 腦部ct、核磁共振：顯示正常,臨床診斷,重型病毒性腦炎 癥狀性癲癇,診斷依據(jù),病毒性腦炎：急性發(fā)作，發(fā)熱、頭痛為主要臨床表現(xiàn)；血象不高，單核細胞百分比及肝酶增高；腦脊液生化、常規(guī)正常。 癲癇：抽搐的發(fā)作史、腦電圖,治療原則,抗感染治療 抗癲癇治療 激素治療 對癥支持治療,治療措施,抗感染治療： 頭孢曲松2g,qd 痰熱清10ml,qd 阿昔洛韋0.25g，q8h 阿奇霉素0.3g，qd,治療措施,抗癲癇治療: 咪唑安定針 左乙拉西坦片 托吡酯片60mg，q12h 水合氯醛10-15ml灌腸或鼻飼 q8h,治療措施,治療措施,左乙拉西坦片,治療措施,激素治療 地塞米松5mg，q12h 甲基強的松龍30mg，q12h 人免疫球蛋白針7.5g,治療措施,對癥支持治療： 泮托拉唑針 抑酸 維生素k1,止血敏,去甲腎上腺素+冰鹽水及凝血酶（洗胃） 止血 谷胱甘肽針、門冬氨酸鳥氨酸針 護肝,疾病知識介紹,病毒性腦膜炎是兒童時期比較常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，當感染僅累及腦實質(zhì)時稱為病毒性腦炎（viral encephalitis） 不同的患者病情輕重不等，輕者可自行緩解，預(yù)后良好，重者可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，甚至死亡。,疾病知識介紹,癲癇（epilepsy）其俗稱為 “羊癲瘋”，常常被人們通俗的稱為“抽風(fēng)”。 是一種疾病和綜合征，以腦部神經(jīng)元反復(fù)突然過度放電所致的間歇性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)為特大腦結(jié)構(gòu)-圖征。 是一種起源于大腦，并反復(fù)發(fā)作的運動感覺、自主神經(jīng)、意識和精神狀態(tài)不同程度的障礙。,疾病知識介紹,癲癇持續(xù)狀態(tài) 是癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識未完全恢復(fù)又頻繁再發(fā)，或發(fā)作持續(xù)30min以上不自行停止。 指全面性強直-陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)。,病因,腦器質(zhì)性病變 不規(guī)范抗癇藥治療 急性代謝性疾病 自身因素 誘發(fā)因素,護理評估,一般資料：年齡、文化、職業(yè)、家庭環(huán)境等 心理狀況：有無焦慮、緊張等情緒 環(huán)境狀況：是否需要安全措施 運動狀況：行動是否方便？肌肉有無萎縮 營養(yǎng)狀況：肥胖還是消瘦？飲食習(xí)慣 排泄情況：有無腹瀉、便秘等 皮膚情況：皮膚顏色，有無彈性，有無壓瘡,護理診斷,清理呼吸道無效 與肌肉神經(jīng)支配障礙引起舌體松弛或堵塞有關(guān) 有窒息的危險 與發(fā)作時意識喪失，喉頭痙攣，口腔分泌物增多有關(guān) 體溫過高 與顱內(nèi)感染有關(guān),護理診斷,有受傷的危險 與癲癇發(fā)作時不受控制的強直性痙攣有關(guān) 皮膚完整性受損 與長期臥床有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量 與攝入不足，機體消耗增多有關(guān) 潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)壓增高 、壓瘡,預(yù)期目標,有效控制體溫 有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生 維持營養(yǎng)平衡 患兒能得到足夠的營養(yǎng) 患兒不發(fā)生受傷 保持呼吸道通暢 防止壓瘡,護理措施,基礎(chǔ)護理 有效清理呼吸道 維持正常體溫 嚴密觀察病情 有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，作好搶救準備 保證足夠營養(yǎng)供應(yīng) 用藥護理,一基礎(chǔ)護理,調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度及濕度 集中操作，保持室內(nèi)安靜，避免強光刺激 加強皮膚護理，防褥瘡,一基礎(chǔ)護理,口腔護理，預(yù)防口腔感染 導(dǎo)尿管護理,一基礎(chǔ)護理,保持大便通暢， 床旁加護欄，防墜床，防自傷,一基礎(chǔ)護理,picc護理：沖管與封管 沖管與封管液：sash 沖管與封管方法：脈沖式?jīng)_管 正壓封管,一基礎(chǔ)護理,picc護理：更換敷料 置管后24小時進行更換敷料 無污染狀態(tài)下每周更換1-2次 貼膜被污染或可疑污染、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時 使用發(fā)汗劑的病人每48小時更換,二有效清理呼吸道,給予低流量持續(xù)吸氧 及時清除呼吸道內(nèi)的分泌物，保持呼吸道通暢 備喉鏡及氣管插管物品用床旁,三維持正常體溫,及時監(jiān)測體溫變化，并記錄 當體溫38.5, 遵醫(yī)囑予降溫處理 遵醫(yī)囑及時給予物理及藥物降溫 出汗后及時更換衣服 及被褥,四嚴密觀察病情,生命體征,發(fā)作過程中有無 心率增快、血壓 升高、呼吸減慢 或暫停,有無牙關(guān)緊閉、大小便失禁、嘔吐？,四嚴密觀察病情,神志、瞳孔,呼吸節(jié)律不規(guī)則、兩側(cè)瞳孔不等大，對光反應(yīng)遲鈍，多提示有腦疝及呼吸衰竭發(fā)生。,四嚴密觀察病情,抽搐 1 注意觀察發(fā)作的類型局限性發(fā)作、大發(fā)作與持續(xù)時間、次數(shù)并記錄 2持續(xù)發(fā)作者，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，癲癇持續(xù)狀態(tài)時，應(yīng)盡快控制抽搐，防舌咬傷，防止腦水腫 3發(fā)作停止后，觀察有無受傷。 4注意觀察搞癲癇藥物的療效與副作用,四嚴密觀察病情,消化道出血護理 1. 建立有效靜脈通路 2. 遵醫(yī)囑予以止血處理 3. 嚴密觀察大便顏色及性狀， 4. 及時留取大便標本送檢,四嚴密觀察病情,注意水電解質(zhì)平衡，及時記錄出入量 備好搶救藥品及物品，隨時配合搶救,五預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生,密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化 嘔吐時及時將頭轉(zhuǎn)向一邊，保持呼吸道通暢 抽搐時遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥 遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水劑，并觀察藥物的療效和副作用 作好搶救準備,六維持營養(yǎng)平衡,予以高蛋白高維生素富熱量食物,六維持營養(yǎng)平衡,抽搐發(fā)作頻繁不能進食時，遵醫(yī)囑給予鼻飼 妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進食 每次予以鼻飼前，檢查胃管是否在胃內(nèi)以及是否有食物儲留 根據(jù)醫(yī)囑及時予以靜脈營養(yǎng)液，保證營養(yǎng)充足,（七）用藥護理,遵醫(yī)囑用藥，在飯后服藥，避免胃腸道反應(yīng)。 在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整藥物的劑量，不可驟停、驟減藥物劑量，以免復(fù)發(fā)。 當患兒出現(xiàn)嗜睡、眩暈、乏力、頭痛等不良反應(yīng)時，隨時就醫(yī)，不能自行停藥、減藥。 用藥期間定期監(jiān)測肝腎功能及電解質(zhì)。,康復(fù)期治療,腦膜炎后遺癥中除了有運動麻痹、異常肌緊張、語言障礙、癲癇發(fā)作外，還有性格變化(說話羅嗦，對事情糾纏不休、易生氣、多動等)。,病腦臨床分為輕型、中型、重型、暴發(fā)型(極重型)。前兩型的臨床癥狀較輕，腦膜炎有什么后遺癥即時治療都可完全治愈。僅是后兩型，因病情嚴重，多留有恢復(fù)期癥狀，如偏癱、肢體強直、失語、癡呆、震顫及精神異常等，仍需要積極治療。,藥物治療：如促進神經(jīng)細胞再生藥物； 恢復(fù)細胞正常功能藥物等 高壓氧治療改善腦細胞供氧 理療 康復(fù)治療 :可通過針灸、肢體功能鍛煉 ，促進肢體 功能恢復(fù)。,合理選擇靜脈穿刺部位,對狂躁不安的病人，一般應(yīng)選擇腕關(guān)節(jié)3cm以上處，肘窩2cm以下處的靜脈。盡量不要選擇下肢靜脈，迫不得已時，可以選擇足背靜脈及小腿靜脈。 可按常規(guī)穿刺，針頭部位固定好后，距離穿刺點510cm左右再用一條膠布固定好輸液管，以防病人突然活動時針頭被牽拉出來。另外輸液管不要牽拉過緊，要給病人留下一定的活動范圍。穿刺過程中護理人員應(yīng)提高自我保護意識，防止被患兒咬傷等。,使用約束帶時，約帶下應(yīng)墊襯墊，固定須松緊適宜，其松緊度以約束的肢體運動，必要時進行局部按摩，促進血液循環(huán)能伸入12手指為宜。注意每1530分鐘觀察一次受約束部位的血液循環(huán)，包括皮膚的顏色、溫度、活動及感覺等；每2小時定時松解一次，并改變病人的姿勢。,約束帶的使用,進行智力訓(xùn)練及肢體功能鍛煉,讓患兒癱瘓的肢體處于功能位置 保持肢體于功能位：膝關(guān)節(jié)伸展150 ，踝關(guān)節(jié)背屈90 ，腕關(guān)節(jié)背屈，拇指對掌，掌指關(guān)節(jié)屈曲成握球狀。幫助患兒使各個關(guān)節(jié)處于良好的功能位，并做關(guān)節(jié)運動，防止肌肉或關(guān)節(jié)僵硬或關(guān)節(jié)攣縮。,進行智力訓(xùn)練及肢體功能鍛煉,及早對患兒肢體肌肉進行按摩及做伸縮運動 鼓勵并協(xié)助患兒進行肢體主動功能鍛煉 活動時要循序漸進、注意安全、防止碰傷 。 經(jīng)常與患兒與交流，促進其語言功能的恢復(fù),心理護理,創(chuàng)造良好的護理環(huán)境 病腦病人一般發(fā)病突然，常常表現(xiàn)為心理反常，焦慮恐懼，緊張不安，易激動或抑郁。一切不良刺激常致患者情緒的異常波動。因此，病區(qū)要保持整潔，安靜，避免一切不良刺激。,心理護理,增加安全感 要使病人感到安全，醫(yī)護人員的醫(yī)德和技術(shù)是病人獲得安全感的基礎(chǔ)。在護理及操作過程中應(yīng)做到有扎實的理論基礎(chǔ)、過硬的技術(shù)基礎(chǔ)和過硬的技術(shù)技能。做到，穩(wěn)、準、熟。,心理護理,重視精神護理 重型病腦恢復(fù)期病情易反復(fù)，患兒及家長往往有情緒低落，悲觀失望等現(xiàn)象。 醫(yī)護的優(yōu)質(zhì)服務(wù)是患者的心靈良藥。護士不僅要有熟練的護理技能，還要具有高尚的責任感和語言修養(yǎng)。同時，文雅的風(fēng)度、細微的觀察力等也是能夠有效地完成心理護理工作所必不可少的條件。,出院指導(dǎo),向家屬講解患兒疾病的過程、轉(zhuǎn)歸及護理要點，以消除家屬對患兒疾病的恐懼心理。 指導(dǎo)家長觀察患兒抽搐之前的