.,1,變應性鼻炎中西醫診治進展,.,2,定義,變應性鼻炎（ Allergic Rhinitis，AR），即過敏性鼻炎，是指特應性個體接觸致敏原后由IgE介導的介質釋放（主要是組胺）為開端，有多種免疫活性細胞和細胞因子參與的鼻黏膜慢性炎癥反應性疾病。,.,3,分型,變應性鼻炎的傳統分類：根據致病因素-變應原,季節性變應性鼻炎( Seasonal Allergic Rhinitis，SAR): 由季節性吸入的室外變應原(花粉為主)導致IgE介導的炎癥反應,常年性變應性鼻炎( Perennial Allergic Rhinitis，PAR): 由常年性吸入的室內變應原(塵螨為主)導致IgE介導的炎癥反應,.,4,流行病學,AR是全球性健康問題，全球有10-40%的人口患病！,國內部分中心城市初步觀察數據5-10%，高發區已達37.74%，估計全國患病人數在五千萬以上。,國外報道10-20%，部分發達國家甚至高達30%。,.,5,發病機制,組胺是引起一系列過敏癥狀最主要物質,過敏物質（過敏原）,首次接觸,再次接觸,過敏者機體,產生IgE,嗜堿性細胞,激活,釋放,使機體致敏,組胺,引起一系列過敏癥狀,.,6,發病機制,.,7,病因,遺傳因素,變應原物質,有變態反應家族史者易患此病。患者家庭多有哮喘、蕁麻疹或藥物過敏史遺傳造成的過敏體質。,吸入性變應原,室內、外塵埃塵螨、真菌羽毛、棉絮動物皮毛、植物花粉、顆粒等,食物性變應原,接 觸 物,魚蝦、雞蛋、牛奶、面粉、花生、大豆、藥品等,化妝品、油漆、汽油、酒精等,.,8,病因,吸入性變應原,.,9,食物性變應原,.,10,病因,1.不是所有人都會患過敏性鼻炎，一般特定發生在具有過敏性體質的人身上。2.過敏性體質與基因有關，通常為遺傳所致。3.近年由于工業化進程的加快，大氣污染加劇，使有些原本非過敏性體質的人也演變成過敏性體質,.,11,中醫病機,鼻鼽，又稱鼽嚏,素問玄機原病式六氣為病中曰“鼽者，鼻出清涕也。”“嚏，鼻中因癢而氣噴作于聲也。”,本病的發生，乃在肺、脾、腎三臟虛損基礎之上，感受風寒異氣，鼻竅受邪所致。,肺脾氣虛,肺虛感寒,腎陽虧虛,.,12,中醫病機,肺虛感寒,肺主氣，開竅于鼻，外合皮毛，司腠理開合。肺氣充足，則衛外堅固。若因稟賦異常而致素體肺氣虛弱，則衛表不固，腠理疏松，風寒異氣乘虛而入，致宣降失調，津液停聚，鼻竅不利而為病。,肺脾氣虛,脾屬土，為肺金之母。鼽嚏久不愈，肺氣虛弱日甚，發生子盜母氣之變，致脾氣亦因而虛弱，進一步加劇肺氣不足，衛表不固，更易感風寒異氣之邪，故而鼻鼽反復發作久不愈，黏膜病變趨于嚴重,腎為先天之本，諸陽之根，主納氣。同時，命門之火溫煦脾土。本病患者多有稟賦異常，腎陽不足。在肺脾之氣均現虛弱的情況下，經此一系列的生、克、乘、侮等復雜病機變化，可進而波及腎命之火，出現三臟氣陽虧虛，寒水上泛而不能制，尤易受風寒異氣之刺激而發病。,腎陽虧虛,.,13,臨床表現,癥狀,鼻癢,鼻塞,噴嚏,鼻涕,嗅覺減退,出現2項以上（含2項），每天癥狀持續或累計在1小時以上。可伴有眼癢、結膜充血等眼部癥狀。,.,14,速發相 & 遲發相,.,15,體查,可見鼻粘膜蒼白水腫，或淡白、灰白或呈淺藍色。以下鼻甲明顯。鼻腔內可見清稀分泌物。以1%麻黃素溶液收縮，可使腫脹鼻甲縮小，但嚴重水腫的鼻黏膜反應較差。反復發作不愈，部分患者鼻黏膜可呈息肉樣變或形成息肉。,.,16,輔助檢查,變應原檢測皮膚點刺試驗（skin prick test，SPT）：使用標準化變應原試劑，在前臂掌側皮膚點刺，20 min后觀察結果。每次試驗均應進行陽性和陰性對照，陽性對照采用組胺，陰性對照采用變應原溶媒。按相應的標準化變應原試劑說明書判定結果。皮膚點刺試驗應在停用抗組胺藥物至少7d后進行。,血清特異性IgE檢測可作為診斷變應性鼻炎的特異性指標之一。,.,17,變應原檢測,過敏原檢測室,變應原試劑,.,18,變應原檢測,.,19,輔助檢查 鼻黏膜激發試驗,.,20,分型,傳統分類的不足,一些患者對不同季節多種花粉過敏, 可表現為常年性癥狀某地區或國家的季節性花粉過敏原，在其它國家地區可能是常年性過敏原 常年性過敏原如塵螨在某些地區，也有顯著的季節差異許多患者對多種變應原過敏，其癥狀常年存在，但呈季節性加重上述患者較難按傳統法歸類。,.,21,分型,ARIA的制定,2001年WHO召開變應性鼻炎的處理和預防工作會議出版ARIA手冊， ARIA指Allergic Rhinitis and its Impact on AsthmaARIA手冊論述變應性鼻炎發病機理、診斷、治療及其與哮喘關系的進展供醫護人員使用,.,22,分型,變應性鼻炎的ARIA分類:根據癥狀持續時間和嚴重程度(對生活質量的影響),間歇性4天/周或病程4周,持續性4天/周且病程 4周,輕度睡眠正常日常活動、體育鍛煉和娛樂正常工作學習正常無令人煩惱的癥狀,中-重度下列一項或多項：不能正常睡眠日常活動、體育鍛煉、娛樂等受影響不能正常工作和學習有令人煩惱的癥狀,.,23,并發癥,過敏性眼結膜炎,哮喘,鼻竇炎、鼻息肉,滲出性中耳炎,.,24,并發癥,支氣管哮喘：是過敏性鼻炎最常見的并發癥，鼻腔的病癥導致其病毒防御功能失效，侵襲支氣管乃至腹部。,.,25,變應性鼻炎與哮喘,變應性鼻炎患者有1/3合并哮喘, 其余2/3無哮喘的患者中又有2/3有支氣管粘膜高反應性。兒童哮喘患者93%有鼻炎。成人哮喘患者58%有鼻炎。,.,26,并發癥,變應性鼻竇炎：由于竇口粘膜水腫，導致鼻塞引流不通暢，且竇腔內漸生負壓，此時患者多有頭痛，如伴有感染，可有變應性鼻竇炎產生。,.,27,并發癥,分泌性中耳炎：咽喉受累，進而發生水腫，使咽口狹窄、阻塞，造成鼓室負壓，中耳滲出性液體產生。 過敏性咽喉炎：患者也可出現咽喉發癢、咳嗽、或有輕度聲嘶，嚴重者可出現會厭、聲帶粘膜水腫導致呼吸困難。,.,28,并發癥,鼻 息 肉：反復鼻腔粘膜充血水腫致鼻息肉形成，阻塞 鼻腔引起通氣障礙； 嗅覺障礙：鼻粘膜水腫或鼻腔感染傷及嗅神經； 失 眠：長期鼻塞，使得人更加不容易入睡，導致睡 眠不良引起精神不濟，注意力不集中； 憋氣窒息：鼻腔經常性大量液體堵塞，當人入睡的時 候，口部習慣性閉合，會引起人體憋氣，嚴 重可導致窒息。,鼻息肉、嗅覺障礙、失眠、憋氣窒息,.,29,鑒別診斷,血管運動性鼻炎：稍碰觸鼻子，便引起閃電式發作，突然消失，快癥狀與過敏性鼻炎相似，但鼻內多不發癢，口服感冒藥物癥狀即可得到緩解，如遇冷熱變化、體位變化（起床）情緒激動時可誘發本病。,嗜酸細胞增多癥性鼻炎：癥狀與常年性過敏性鼻炎相似，病因不明，與過敏無關，患者經常出現間歇性鼻塞伴噴嚏，連連大量漿粘液性鼻涕，常有頭暈、耳鳴、乏力、陳發性咳嗽等全身癥狀。,感冒：兩者區別是感冒可伴有發熱等全身不適，并可發現鼻腔粘膜紅腫 。,.,30,與感冒區別,1.感冒具有較強的傳染性，多數為群發，如家庭、學校、工作環境等；過敏性鼻炎不傳染，但可以遺傳，所以如果有血緣關系的親屬有過敏性疾病，包括過敏性鼻炎、哮喘、皮膚過敏、藥物過敏等過敏史的家族，發作的可能性更大；,2.感冒的打噴嚏、流鼻涕和鼻塞等鼻部癥狀往往是持續性的，會連續幾天，隨感冒的控制，癥狀逐步減輕，最后緩解；而過敏性鼻炎發作則呈陣發性，一天中可能僅發作一次或數次，以清晨或異味等刺激后更為明顯，發作過后如常人；過敏性鼻炎一般不會伴有發燒，而感冒通常是伴有發燒的；,.,31,與感冒區別,4.感冒時全身癥狀較重，如發冷、發熱、四肢無力、肌痛、頭痛、咽痛、胃腸道不適等，而過敏性鼻炎僅僅表現為鼻部癥狀或伴發哮喘或皮膚過敏；,5.感冒的病程較短，通常1-2 周即可，而過敏性鼻炎則病程較長，常年反復發作。,3.過敏性鼻炎的噴嚏頻頻、流清水樣鼻涕，而感冒時噴嚏較少，鼻癢不明顯，鼻塞明顯而且持續，鼻分泌物可由清涕或粘性轉為膿性；,.,32,與慢性鼻炎鑒別,1、病史：過敏性鼻炎患者通常本人或其家族中成員有其它過敏性疾病史。發病經常與某種吸入物，如某種氣昧塵土、動物皮毛或花粉等有關。而慢性鼻炎患者常常詢問不出這類病史，而是與氣候變化、內分泌因素、精神因素、工作環境等有關。,2、癥狀：慢性鼻炎的發病較緩慢而持續，癥狀消退也很慢，發病時表現為鼻塞、流濁涕，可為粘白或為鉆黃涕，或鼻干易出血，并常伴有頭昏、頭痛、精神萎靡等癥狀。,.,33,與慢性鼻炎鑒別,3、檢查：過敏性鼻炎患者的鼻腔粘膜蒼白、水腫鼻腔分泌物涂片可查出較多的嗜酸性白細胞或肥大細胞。變態反應皮膚試驗、鼻粘膜激發試驗等通常可呈陽性結果。慢性鼻炎患者的鼻腔粘膜多呈暗紅色，鼻甲常肥大增生，上述試驗無明顯的陽性結果。,4、治療：過敏性鼻炎患者經用抗過敏藥物和脫敏療法治療，通常能很快痊愈。慢性鼻炎患者用上述藥物治療則無效。,.,34,診療誤區,誤區一：小毛病挺挺就好不僅不會挺過去，反而會加重過敏性鼻炎的嚴重性；,誤區二：治不治療都一樣認為只在發病時給人帶來痛苦，過后，就會和正常人一樣；,誤區三：滴鼻水就能根治時間一長，不但沒有治好病，還因為使用滴鼻液時間過長，導致藥物性鼻炎發作；,誤區四：打噴嚏就是感冒明顯癥狀為連續打噴嚏，流鼻涕。以是感冒，按感冒治療，吃點、打點抗炎針，結果，不但治不好，還誤了病情。,.,35,患病率高,危害,影響學習,損害生活質量,缺工缺課,影響睡眠,.,36,治療,藥物治療,避免接觸過敏原,免疫治療,外科治療,.,37,治療,ARIA階梯治療方案,.,38,藥物治療,藥物治療,糖皮質激素,H1受體阻斷劑,抗白三烯藥,色酮類,減充血劑,抗膽堿能藥,.,39,藥物治療,糖皮質激素,糖皮質激素：可有效緩解鼻塞、流涕和噴嚏等癥狀。鼻內糖皮質激素療程不少于12周。對其他藥物治療無反應或不能耐受鼻用藥物的重癥患者可采用口服糖皮質激素進行短期治療。不推薦鼻內注射。,缺點或副作用:起效慢：6-12小時生效，最大療效在數天后產生長期應用對兒童生長發育是否有影響迄無定論，長期應用可致局部鼻黏膜干燥、出血、真菌感染，應用不得法可致鼻中隔穿孔。注意事項：對變應性鼻炎合并哮喘患者，糖皮質激素經鼻與吸入（經支氣管）兩種途徑給藥，可致over-treatment與副作用的疊增。,.,40,藥物治療,糖皮質激素,丙酸氟替卡松鼻噴霧劑具有強效的局部抗炎與抗過敏作用白色水溶性混懸液，每100mg藥液中含50mg丙酸氟替卡松。適用于預防和治療季節性過敏性鼻炎（包括枯草熱）和常年過敏性鼻炎。使用方法是鼻腔噴入：左手噴右側鼻孔，右手噴左側鼻孔，避免直接噴向鼻中隔。,.,41,H1受體阻斷劑,抗組胺藥物：推薦使用第二代或新型H1抗組胺藥，對抑制噴嚏和流涕有顯著作用。療 程：一般不少于2周。適應證：輕度間歇性和輕度持續性變應性鼻炎；與鼻內局部糖皮質激素聯合應用治療中-重度變應性鼻炎。,優點：快速緩解癥狀（1小時內）口服（全身應用）可同時改善伴隨的眼部癥狀以及下呼吸道癥狀。缺點或副作用：非抗炎性抗組胺藥對鼻堵效果差，第一代抗組胺藥有明顯嗜睡作用，特非那定、阿司咪唑明確有心臟毒性。用法：抗組胺藥物是變應性鼻炎治療的首選用藥，適于各種類型變應性鼻炎。,.,42,抗白三烯藥物：對變應性鼻炎和哮喘有效。色酮類藥物：對緩解鼻部癥狀有一定效果，滴眼液對緩解眼部癥狀有效。,鼻內減充血劑：對鼻黏膜充血引起的鼻塞癥狀有緩解作用，療程應控制在7天以內。鼻內抗膽堿能藥物：可有效抑制流涕。兒童和老年人的治療原則與成人相同，但應特別注意避免藥物的副作用。妊娠期患者應慎用各種藥物。,.,43,免疫治療,變應原特異性免疫治療常用皮下注射和舌下含服。療程分為劑量累加階段和劑量維持階段，總療程不少于2年。應采用標準化變應原疫苗，由具備資質的人員進行操作。適應證：主要用于常規藥物治療無效的成人和兒童（5歲以上）、由塵螨或花粉導致的變應性鼻炎。禁忌證：合并持續性哮喘（FEV1或PEF預期值的85%） ；患者正在使用受體阻斷劑；合并其他免疫性疾病；5歲以下兒童；妊娠期婦女；患者無法理解治療的風險性和局限性，或無法接受治療方案。,.,44,免疫治療,不良反應可分為局部反應和全身反應全身反應癥狀程度分級及搶救措施,.,45,免疫治療,通用名稱：粉塵螨滴劑 商品名稱：暢迪 英文名稱：Dermatophagoides Farinae Drops 漢語拼音：Fenchenman Diji 【性狀】 本品為無色至微黃色澄明液體。 【孕婦及哺乳期婦女用藥】 孕婦及哺乳期婦女應用本品的安全性和有效性尚未研究。孕婦不宜開始療程。哺乳期婦女用藥請咨詢醫生。 【兒童用藥】 兒童一般4周歲以上再開始療程。兒童一般只使用粉塵螨滴劑1號、2號、3號、4號，其中4號為長期維持量，一般不使用粉塵螨滴劑5號。尚無4歲以下兒童應用本品的臨床資料。 【藥物過量】 可能發生副作用，以過敏癥狀加劇的形式出現，應立即去醫院就診。如果忘記服藥或者服用了較小劑量的藥物，下次服藥時不要服用大一級劑量的藥物，而應該從最近一次有良好耐受的劑量開始。,.,46,免疫治療,粉塵螨滴劑（暢迪）的用藥方式：（遞增期）,兒童維持期 成人維持期,免疫治療面臨的問題：1.療程較長：一般需23年；2.價格較高；3.患者期望值較高，希望“根治”。4.治療可能會引起嚴重的并發癥；5.標準化變應原制劑品種較單一。,.,47,外科治療,激光和微波治療通過高溫燒灼鼻甲和黏膜組織，對鼻甲表面黏膜損傷大，對鼻黏膜正常功能有一定影響，術后反應較重（一般不采用）；,內窺鏡下等離子低溫消融術選擇性地進行篩前神經、翼管神經阻斷術，降低鼻腔副交感神經的興奮性，消除過敏區域神經對外界各種刺激。,由于很難查清過敏原,無法使用脫敏療法. 只是某一特定位置的黏膜引起,因此采用微創方法來阻斷與外界接觸是最徹底的治療手段,.,48,外科治療,鼻塞患者經藥物或免疫治療效果不好，影響生活質量,鼻腔有明顯的解剖學變異，伴有功能障礙,合并慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉，藥物治療效果不佳,.,49,中醫治療,肺氣虛寒，衛表不固,主證：陣發性鼻塞，鼻癢，噴嚏頻頻，清涕如水，嗅覺減退，早晚易發，畏風怕冷，遇風(寒)即作，容易感冒;氣短懶言，語聲低怯，自汗，面色蒼白，咳嗽痰稀或咳喘無力。舌質淡，舌苔薄白，脈細虛弱。檢查見下鼻甲腫大光滑，鼻粘膜淡白或灰白水腫，鼻道可見水樣分泌物。,.,50,中醫治療,方藥：偏于氣虛選用：玉屏風散加減：防風10克、黃芪30克(蜜炙)、白術15克。若鼻癢如蟻行，可酌加僵蠶、蟬蛻;若噴嚏、清涕、語聲低怯者，可酌加人參、茯苓、山藥;若腰膝酸軟者，可酌加枸杞子、制首烏;若畏風怕冷、清涕如水者，可酌加桂枝、干姜、大棗等。,治法：補益肺氣，固表護衛，溫肺散寒。,.,51,脾氣虛弱，化生不足主證：鼻塞鼻脹較重，鼻涕清稀，鼻塞不通，淋漓而下，嗅覺遲鈍。鼻塞，鼻癢，清涕連連，噴嚏突發，面色萎黃無華，消瘦，食少納呆，腹脹便溏，四肢倦怠乏力，少氣懶言，舌淡胖，邊有齒痕，苔薄白或膩，脈細弱無力。檢查見下鼻甲腫大光滑，粘膜淡白，或灰白，有水樣分泌物。(小兒過敏性鼻炎，多表現肺脾氣虛之證)治法：益氣健脾，溫運中陽方藥：可選用補中益氣湯脾胃論卷中組成：黃芪、人參、白術、甘草、當歸、陳皮、升麻、柴胡、生姜、大棗若腹脹便溏、清涕如水、點滴而下者，可酌加山藥、干姜、砂仁等;若畏風怕冷，遇寒則噴嚏頻頻者，可酌加防風、桂枝等;若四肢不溫、畏寒腰痛者，可酌加肉桂、附子、枸杞子。偏于肺脾氣虛，水濕泛鼻選用：參苓白術通竅湯太平惠民和劑局方組成：黨參、茯苓、澤瀉各12克，苡仁、白扁豆、白術、紅花、菖蒲各9克，陳皮、木通、燈芯各6 克水煎服偏于脾虛氣滯痰濕選用：香砂六君子丸國典組成：廣木香24克 西砂仁24克 炒黨參60克 炒白術60克 茯苓60克 炙甘草30克炒廣皮30克制半夏60克共研細末，每料用生姜、棗子各30克，煎湯代水泛丸，如綠豆大，約成丸300克。每日二次，每次6克，食后開水吞服。注：常用于慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍而見的胃脘脹痛。偏于脾胃虛寒亦可選用：理中湯或小建中湯化裁理中湯：人參、白術、炙甘草、干姜小建中湯：飴糖(30克)桂枝(9克) 芍藥(18克) 生姜(9克) 大棗(6枚) 炙甘草(6克),.,52,腎陽虧虛，肺失溫煦主證：鼻鼽多為長年性，鼻塞，鼻癢，噴嚏頻作，連連不已，鼻流清涕，量多如注。面色蒼白，形寒肢泠，小便清長，夜尿頻，腰酸腿軟，腰膝冷痛，神疲倦怠。婦人則宮寒不孕，男子則陽萎，遺精或見早泄。舌淡胖，舌苔白，脈沉細無力。局部檢查可見下鼻甲腫大光滑，粘膜淡白，鼻道有水樣分泌物。治法：溫補腎陽，固腎納氣方藥：選用：濟生腎氣丸濟生方卷四方加減。方