產后出血,臨夏州人民醫院楊發萍,臨夏州人民醫院,1,定 義產后出血指：胎兒娩出后24小時內失血量500ml者稱產后出血;,臨夏州人民醫院,2,定 義,產后出血預防與處理指南(2014)：陰道分娩出血量500ml；剖宮產出血量1000ml。,臨夏州人民醫院,3,定 義,在臨床上，凡是分娩后引起血流動力學不穩定的都應定義為產后出血。,臨夏州人民醫院,4,定 義,難治性產后出血是指經宮縮劑、持續性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術、介入治療甚至切除子宮的嚴重產后出血。娩出24小時后至6周出血稱晚期產后出血。,臨夏州人民醫院,5,產后出血的現狀,WHO公布每年全世界約有14萬孕產婦死于產后出血。 在發達國家產后出血導致的孕產婦死亡幾近消失。 在我國和大多數發展中國家產后出血仍是孕產婦死亡的主要原因。,臨夏州人民醫院,6,產后出血的現狀,發達國家和發展中國家產后出血結局的巨大差異說明：“產后出血并非絕癥，只是由于社會沒有對此加以重視，這正是她們死亡的真正原因”。,臨夏州人民醫院,7,產后出血的現狀,目前我國產后出血臨床診治存在的問題：1、診斷不及時或病情判斷不準確經驗醫學，缺乏循證醫學證據2、治療方法需規范指導，提高搶救成功率,臨夏州人民醫院,8,產后出血的現狀,“絕大多數產后出血所導致的孕產婦死亡是可避免或創造條件可避免的，其關鍵在于早期診斷和正確處理”。,臨夏州人民醫院,9,子宮收縮乏力（tone）70%,胎盤因素（tissue）10%,軟產道裂傷（trauma）20%,凝血功能障礙（thrombin）1%,產后出血,病因,臨夏州人民醫院,10,子宮收縮乏力最常見(70% )全身因素：產婦精神過度緊張；臨產后使用鎮靜劑、麻醉劑或抑制子宮收縮的藥物過多；體質弱或合并全身慢性疾病；產科因素：產程延長、體力消耗大；產科并發癥如前置胎盤、胎盤早剝、子癇前期、合并貧血、宮腔感染等可引起子宮肌肉水腫或滲血；子宮因素:子宮肌纖維過分伸展，如：多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多等；子宮發育不良或疾病（子宮肌瘤或子宮畸形）；子宮肌壁損傷（剖宮產史、肌瘤挖出術史、產次過多、過頻造成肌纖維損傷）,臨夏州人民醫院,11,胎盤因素 （10%）1.胎盤滯留2.胎盤胎膜粘連3.胎盤植入 4.胎盤部分殘留,臨夏州人民醫院,12,軟產道裂傷(20%),1.宮頸裂傷：急產、巨大胎兒、手術助產2.陰道會陰裂傷：部分同宮頸裂傷原因、以及接產時會陰保護不當或沒有接產分娩,臨夏州人民醫院,13,凝血功能障礙（1%）1.妊娠合并癥：合并血液系統疾病，如原發性血小板減少、 再生障礙性貧血、白血病、以及急性肝炎等引起的凝血功能障礙的疾病.2.產科因素:羊水栓塞、妊娠高血壓疾病、胎盤早剝及死胎等.,臨夏州人民醫院,14,所有的妊娠都存在不可預料的危險性15%的活產會出現主要產科并發癥40%懷孕婦女會出現并發癥15%會出現危及生命的并發癥把每一個孕產婦都當高危孕產婦管理,臨夏州人民醫院,15,臨床表現及診斷,臨床表現:1.胎兒娩出后陰道多量流血2.失血性休克等癥狀,臨夏州人民醫院,16,診 斷（失血量的估計）,診斷產后出血的關鍵在于對失血量有正確的測量和估計，錯誤低估將喪失搶救時機。突然大量的產后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的持續少量出血和血腫易被忽視。,臨夏州人民醫院,17,診 斷（失血量的估計）,失血量的絕對值會對不同體重者意義不同，因此，最好能計算失血量占總血容量的百分數。妊娠末期總血容量（L）的簡易計算方法： 非孕期體重（Kg）7% （1+40%）Or 非孕體重（Kg） 10%,臨夏州人民醫院,18,失血量的測定和估計,1、稱重法：失血量（ml）分娩后敷料(g)分娩前敷料(g)/1.05 需要注意：避免羊水流到敷料上，影響準確計量,臨夏州人民醫院,19,失血量的測定和估計,2、容積法 接血，實量 用醫用聚血盆或腎形彎盆緊貼產婦陰道直接收集陰道流出的血量，再用量杯測量其總出血量。 該法簡單，與稱重法相配合可得出比較準確的失血量。,臨夏州人民醫院,20,失血量的測定和估計,3、面積法： 血濕面積按10cm10cm10ml 簡單易行，但主觀性較強，計量欠準確。,臨夏州人民醫院,21,失血量的測定和估計,4、根據失血性休克程度估計出血量監測生命體征，尿量和精神狀態：,臨夏州人民醫院,22,失血量的測定和估計,監測生命體征，尿量和精神狀態：,臨夏州人民醫院,23,失血量的測定和估計,休克指數脈率/收縮壓（轉診來院病例如何評估出血量，通常使用休克指數，該法估計出血量簡單易行，可常規使用）,臨夏州人民醫院,24,失血量的測定和估計,休克指數脈率/收縮壓,25,失血量的測定和估計,5、血紅蛋白：每下降10g/L，約失血400-500ml6、紅細胞：下降1.01012 /LHGB下降30-40g/L（1500ml）7、HCT：下降3%約失血500ml,臨夏州人民醫院,26,失血量的測定和估計,失血速度也是反映病情輕重的重要標志重癥標志：失血速度150ml/min3小時內出血量超過血容量的50%24小時內出血量超過全身血容量,臨夏州人民醫院,27,產后出血原因的診斷,根據陰道流血發生時間、血流速度、顏色、出血量出血的部位及有無血塊形成，來初步判斷原因，同時檢查子宮收縮情況、休克程度、出血的比例和膀胱是否充盈等鑒別出血的原因,臨夏州人民醫院,28,子宮收縮乏力性出血,子宮松軟、輪廓不清，出血多為間歇性，量時多時少，色暗紅，有凝血塊,臨夏州人民醫院,29,胎盤因素,間歇性，色暗紅，有凝血塊，多伴有宮縮乏力,臨夏州人民醫院,30,產道損傷,胎兒娩出后，陰道出血呈持續性，鮮紅色，與子宮收縮關系不密切，與裂傷程度有關,臨夏州人民醫院,31,陰道、會陰裂傷分度,I度裂傷：指會陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，出血不多II度裂傷：指裂傷已達會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，向陰道后壁兩側溝延伸并向上撕裂，解剖結構不易辨認，出血較多III度裂傷：指裂傷向會陰深部擴展，肛門外括約肌已斷裂，直腸粘膜尚完整IV度裂傷：指肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴重，出血量可不多,臨夏州人民醫院,32,凝血功能障礙,出血呈持續性，醬油色，無凝血塊，除陰道出血外，還伴有皮膚黏膜出血，伴不同程度休克,臨夏州人民醫院,33,輔助檢查,1.血常規：HGB，HCT，甚至RBC 2.DIC指標：PT延長，APTT延長，纖維蛋白原下降，D二聚體3.超聲檢查：了解宮腔內積血、胎盤殘留和子宮旁有無血腫等情況,臨夏州人民醫院,34,并發癥,1.貧血2.感染3.多臟器損傷4.DIC5.遠期并發癥：席漢氏綜合癥（Sheehan syndrome)休克時間過長引起垂體缺血壞死，繼發嚴重的垂體功能減退。,臨夏州人民醫院,35,處理原則,針對出血原因，迅速止血；補充血容量，糾正失血性休克；預防感染；糾正貧血,臨夏州人民醫院,36,處 理 流 程,臨夏州人民醫院,37,處 理 流 程,搶救方案1、預警期一級急救方案2、處理期二級急救方案3、危重期三級急救方案,臨夏州人民醫院,38,臨夏州人民醫院,39,臨夏州人民醫院,40,臨夏州人民醫院,41,子宮收縮乏力性出血的處理：加強宮縮是最迅速有效的止血方法，具體方法有： (1) 按摩子宮 (2) 應用宮縮劑 (3) 止血藥物 (4) 手術治療:宮腔填塞術、子宮壓迫縫合術、盆腔血管結扎術、經導管動脈栓塞術（TAE），子宮切除術,臨夏州人民醫院,42,雙手壓迫按摩子宮法,雙手壓迫和按摩子宮,43,宮縮劑,縮宮素卡貝縮宮素卡前列素氨丁三醇米索前列醇其他：卡前列甲酯以及麥角新堿,臨夏州人民醫院,44,宮縮乏力的產后出血一線治療藥物,ACOG公報2006,臨夏州人民醫院,45,止血藥物,推薦使用氨甲環酸， 1次 1.00g靜滴或靜注， 1日用量為0.75-2.00g。,臨夏州人民醫院,46,宮腔填紗,臨夏州人民醫院,47,宮腔水囊填塞,臨夏州人民醫院,48,髂內動脈結扎術,臨夏州人民醫院,49,子宮動脈結扎術,臨夏州人民醫院,50,動脈栓塞,臨夏州人民醫院,51,子宮切除術,臨夏州人民醫院,52,胎盤因素,等待胎盤自然剝離 膀胱過度膨脹應導尿排空膀胱 按摩子宮收縮，牽拉臍帶協助胎盤娩出 確認胎盤剝離不全,粘連 人工徒手剝離胎盤。,臨夏州人民醫院,53,有控地牽拉胎盤,臨夏州人民醫院,54,徒手剝離胎盤,臨夏州人民醫院,55,56,異常的子宮內胎盤植入位置,注意附著面,胎盤粘連,胎盤侵入到肌層,胎盤穿透肌層和漿膜,臨夏州人民醫院,57,考慮行子宮切術;若出血不多,需保留子宮者,可保守治療,目前用甲氨蝶呤治療,介入治療效果甚佳.,胎盤植入的處理,臨夏州人民醫院,58,軟產道裂傷出血的處理,應在良好的照明下，查明損傷部位，注意有無多處損傷，縫合時盡量恢復原解剖關系，并應超過裂傷頂端0.5cm縫合。血腫應切開清除積血，縫扎止血或碘仿紗條填塞血腫壓迫止血，24-48小時后取出，小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。,臨夏州人民醫院,59,軟產道裂傷出血的處理 及時準確地修補、縫合裂傷可有效地止血,宮頸裂傷縫合,60,外陰血腫,臨夏州人民醫院,61,會陰血腫,臨夏州人民醫院,62,陰道壁血腫,臨夏州人民醫院,63,后腹膜血腫,臨夏州人民醫院,64,凝血功能障礙的處理,一旦確診應迅速補充相應的凝血因子1.血小板：產后出血尚未控制時，若血小板計數低于（50-75）109/L或血小板降低出現不可控制的滲血時使用,治療目標是維持血小板計數在50109/L以上。2.新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6-8h內分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血漿中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。使用劑量10-15ml/Kg;,臨夏州人民醫院,65,凝血功能障礙的處理,3.冷沉淀：輸注冷沉淀主要是為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于1.5g/L，不必輸注冷沉淀，使用劑量0.1-0.15U/Kg4.纖維蛋白原：輸注纖維蛋白原1g可提升血液中纖維蛋白原0.25g/L，1次可輸入纖維蛋白原2-6g,臨夏州人民醫院,66,凝血功能障礙的處理,補充凝血因子的主要目標： 維持凝血酶原時間及活化凝血酶原時間均1.5倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在1g/L以上。,臨夏州人民醫院,67,出血性休克處理,1.正確估計出血量，判斷休克程度2.針對出血原因行止血治療的同時，積極搶救休克3.建立有效靜脈通道，補充血容量4.給氧，糾正酸中毒5.應用廣譜抗生素預防感染,臨夏州人民醫院,68,出血性休克處理,休克糾正的指標：1、收縮壓100mmHg2、脈搏30mmHg4、尿量30ml/h,臨夏州人民醫院,69,產后出血的輸血治療,成分輸血在治療產后出血尤其是嚴重產后出血中起著非常重要的作用。目的：增加血液的攜氧能力和補充丟失的凝血因子。,臨夏州人民醫院,70,產后出血的輸血治療,1、懸浮紅細胞 HGB100g/L不考慮輸注紅細胞 HGB80g/L,臨夏州人民醫院,71,產后出血的輸血治療,2、凝血因子 在藥物和手術治療都無法有效止血且出血量較大并存在凝血功能障礙的情況下，有條件的醫院還可考慮使用重組活化因子（rFa）作為輔助治療的方法。 應用劑量：90 ug/kg 可在15-30min內重復給藥,臨夏州人民醫院,72,產后出血的輸血治療,3、止血復蘇及產科大量輸血： 止血復蘇強調在大量輸注紅細胞時，早期、積極的輸注血漿和血小板以糾正凝血功能異常（無需等待凝血功能檢查結果），而限制早期輸入過多的液體來擴容（晶體液不超過2000ml，膠體液不超過1500ml），允許在控制性低壓的條件下進行復蘇。,臨夏州人民醫院,73,產后出血的輸血治療,3、止血復蘇及產科大量輸血： 過早輸入大量的液體容易導致血液中凝血因子及血小板的濃度下降而發生“稀釋性凝血功能障礙”，甚至發生DIC以及難以控制的出血。 過量的晶體液往往積聚于第3間隙中，可造成腦、心、肺的水腫及腹腔間隔室綜合征等并發癥。,臨夏州人民醫院,74,產后出血的輸血治療,3、止血復蘇及產科大量輸血： 產科大量輸血在處理嚴重產后出血中的作用越來越受到重視，應用也越來越多，但目前并無統一的產科大量輸血方案（MTP）。 國內外常用推薦方案： 紅細胞：血漿：血小板=1:1:1 （10 U紅細胞懸液+1000 ml新鮮冰凍血漿+1 U 機采血小板） 條件允許，可及早應用rFa,臨夏州人民醫院,75,預 防,1.加強產前保健(1)做好孕前及孕期保健工作(2)積極治療血液系統疾病及各種妊娠合并癥 產前積極治療基礎疾病，充分認識產后出血的高位因素，高危孕婦尤其是兇險性前置胎盤、胎盤植入者應于分娩前轉診到有輸血和搶救條件的醫院分娩。,臨夏州人民醫院,76,預 防,2.產時預防 (1)第一產程密切觀察產婦情況，消除其緊張情緒，密切觀察產程進展，防止產程延長 (2)重視第二產程處理，指導產婦適時正確使用腹壓，防止胎兒娩出過快 (3)第三產程處理，正確協助娩出胎盤和按摩子宮，檢查胎盤胎膜，并檢查軟產道,臨夏州人民醫院,77,預 防,積極處理第三產程積極正確地處理第三產程能夠有效降低產后出血量和產后出血的危險度，為