任欣偉,CAG及PCI術前術后處理,1,冠狀動脈造影的目的,1.對冠狀動脈疾病和左室功能損害確診2.各種血管重建術術前準備 3.評價患者預后。,2,冠狀動脈造影適應證用于診斷目的,1.不典型胸痛，臨床上難以確定診斷。如胸痛綜合征、上腹部癥狀（如胃、食道癥狀），需與心絞痛鑒別者。2.有典型的缺血性心絞痛癥狀。心電圖、運動實驗、心肌斷層顯像或多巴酚丁胺負荷實驗等無創性檢查有心肌缺血征象者。3.不明原因的心臟擴大、心律失常、心功能不全者。,3,用于診斷目的,4.原發性心臟驟停經心肺復蘇者。5.心電圖示束枝傳導阻滯，T波低平、倒置或高聳，非特異性ST-T改變者。6.冠狀動脈腔內成形術（激光、旋切、旋磨、PTCA等）或CABG術后反復發作的不能控制的心絞痛。7.無癥狀但懷疑有冠心病，而準確診斷對就業（如飛機駕駛員、高空作業）。,4,用于治療目的,1.臨床上已經明確診斷冠心病，欲行冠狀動脈內血管成形術或外科搭橋術者。2.急性心肌梗死出現下列情況時，應考慮急診冠狀動脈造影： 發病6h以內的急性心肌梗死或發病在6h仍有持續性胸痛者 急性心肌梗死并發室間隔穿孔或乳頭肌斷裂，導致心源性休克或急性泵衰竭，經過積極內科治療病情仍無法控制者（對于經過內科治療后病情平穩者，可爭取在46W后造影，以便行必要的外科治療）。  梗死后心絞痛：經過積極內科治療不能控制者3.心肌梗死后無癥狀者：較年輕患者，無創性檢查（包括Hoter檢測、運動放射核素心肌灌注掃描）顯示有心肌缺血證據者。,5,用于治療目的,4.陳舊性心肌梗死  新近發生心絞痛經內科積極藥物治療效果不佳  陳舊性心肌梗死并發室壁瘤：臨床上有心功能減低，嚴重心律失常及心絞痛5.血管成形術后及CABG術后心絞痛復發，藥物治療不能控制，需要進一步血運重建治療者。6.瓣膜病患者欲行換瓣術前，年齡在45歲以上。,6,用于治療目的,7.先天性心臟病。臨床上出現心肌缺血表現者，可于心室造影時行冠狀動脈造影8.肥厚性梗阻型心肌病欲行化學消融術或胸外科手術前，應行冠狀動脈造影。9.其他非心血管疾病,7,用于評價目的,1.預后評價：評價血管重建術后心臟功能、冠狀動脈循環血流的恢復情況及側支循環建立情況。2.臨床治療轉歸與隨訪    PTCA或CABG術后是否發生冠狀動脈再狹窄    急性心肌梗死溶栓后冠狀動脈再通情況    心臟移植術后冠狀動脈血流情況3.科研工作評價,8,急診冠狀動脈造影術適應癥,1.不穩定心絞痛反復發作，已成為梗死前兆2.急性心肌梗死需立即行急診PTCA及PCI術或冠狀動脈搭橋術3.急性心肌梗死后反復發作性胸痛、心律失常，用藥物難以控制，需立即行PTCA及PCI4.急性心肌梗死合并乳頭肌斷裂、二尖瓣反流、室間隔穿孔、心源性休克，需立即行外科手術，術前對冠狀動脈情況的了解,9,急診冠狀動脈造影術適應癥,5.急性心肌梗死后溶栓治療后，冠狀動脈血流恢復的評價或擬行挽救性PTCA及PCI6.血管重建術后疑有冠狀動脈內亞急性血栓形成者7.劇烈胸痛不能與急性心肌梗死鑒別，主要指胸痛伴束支傳導阻滯、巨大倒置T波、ST段抬高或降低等心電圖異常情況。如Q波性心肌炎、心肌病、部分高血壓性心臟病、X綜合征、神經官能征等。,10,禁忌證,絕對禁忌證（家屬和患者不同意）相對禁忌證   不能控制的嚴重充血性心力衰竭   嚴重肝、腎功能障礙   發熱及感染性疾病   碘制劑過敏者   急性心肌炎   凝血功能障礙者,11,禁忌證,低鉀血癥：低血鉀時心肌興奮閾值低，在心臟導管操作時易誘發出室速、室顫，導致病員嚴重的血流動力學改變   預后不好的心理或軀體疾病。嚴重的癡呆或病情成進行性加重的精神障礙，晚期播散性癌腫，冠狀動脈造影顯然沒有任何治療價值,12,PCI適應證,無癥狀或輕度心絞痛（CCS分級I 級）   非糖尿病：1或2支血管病變，支配較大存活（I 類）    糖尿病：1或2支血管病變，支配中等存活心肌（IIa 類）                   3支血管病變  支配中等區域存活心肌（b類）     中重度心絞痛（CCS分級-級）     病變血管支配中-大區域存活心肌   PCI把握性大（類）     靜脈橋病變，不適合再CABG（a）     2-3支血管病變合并糖尿病或左心衰竭（b）     急性心梗12小時以內PCI（類）     適合再灌注但有溶栓禁忌者（a）,13,術前準備,1   人員及相關職責2   設備及搶救藥品3   術前討論4   相關檢查5   術前用藥及皮膚準備6   和患者術前談話7   病人術前訓練8   知情同意書9   向導管室送“申請單”，書寫術前醫囑10  保險,14,人員及相關職責,1   術者1人，助手1人護士1人心電監護1人X-ray技術員1人,15,設備及搶救藥品,設備：    800-1000mA的X-ray機器    多導生理儀、 器械臺、除顫器心臟臨時起搏系統、IABP藥品：腎上腺素，利多卡因，阿托品等,16,術前討論（解決問題）,確定適應證預測可能發生的問題必要準備（PCI前）了解病人狀態決定術者與助手,17,相關檢查,物理檢查：心電圖，胸片，平板運動試驗，股動脈,心臟彩超(心衰EF>40%）， 血壓（80 Plt>80  WBC正常伴發熱）、血型、凝血功能（月經期）、肝腎功（肝功<3倍、保肝，腎功<1.5倍，水化，堿化尿液）血糖，電解質（K4.0-5.5  Na 130-150 等股動脈，橈動脈、足背動脈，肱動脈，博動情況血管檢查目的：選擇插管位置,18,術前用藥,治療相關疾病，糾正低鉀血癥等精神緊張者，術前夜間可給予少量鎮靜劑抗血小板： 阿司匹林  300mg    波立維  負荷量 300mg   （<6h） 600mg    口服（<6h）或 1="" 2="" 3="" 4="" 5="" 6="" 7="" 180mg="" arb="" :="" ct="" ecg="" 1.tia="">1mm孔向心包側噴射樣外滲  IV型- 造影劑滲入心腔或冠狀靜脈竇,34,心包填塞,穿孔類型      心包填塞     心肌梗死       CABG           死亡       I型                0-8%                                     15%            0-?                                                                                                      6%       II型               5-13%            13-29%         10-24%       0-?       III型              20-63%          30-51%          50-60%      19-21%       IV型              無                        無                 無               無,35,心包填塞,臨床因素    高齡，女性，強化抗栓治療病變因素：    鈣化病變, 迂曲病變, 成角及分叉病變,CTO器械與操作因素：    硬的親水導絲,切割球囊,直徑過大的球囊,或球囊破裂     (特別是針孔樣破裂)    應用旋磨, 旋切, 激光等消除冠脈斑塊器械    逆向技術,36,心包填塞,臨床表現：  多發生于24小時內,極少數發生數天后   胸悶,氣短,與呼吸相關的胸痛及胸部不適，   嚴重者面色蒼白,出汗,惡心   進行性血壓下降,心率增快,可減慢；脈壓差小頸靜脈怒張   藥物升壓效果不佳             心電圖：正常或非特異性ST-T改變   立即心臟超聲檢查，可以確診,37,心包填塞,術中球囊壓迫，帶膜支架，明膠海綿等封閉破口立即擴容輸血 升壓心包引流穿刺停用或逆轉IIb/IIIa受體抑制劑及抗凝藥緊急外科手術             早發現早診斷早處理,38,腹膜后血腫,發生率：   0.2-0.9%，死亡率最高10.4%直接原因：股動脈穿刺，穿刺點偏上，穿透動脈后壁            血管損傷-撕裂 穿孔易患因素：老年，動脈粥樣硬化，高血壓，糖尿病，            血管迂曲，外周血管病變，間歇性跛行            高出血風險少見因素：抗栓治療過度,39,腹膜后血腫,臨床表現失血,低血容量, 低血壓-嚴重者休克早期血紅蛋白下降可以不明顯腰背痛，可刺激性腹痛，嘔吐，腹脹，腸鳴音減弱晚期表現麻痹性腸梗阻，劇烈腹漲，不能平臥，嚴重  呼吸困難,40,腹膜后血腫,預 防穿刺前最好明確局部動脈情況，詢問是否有間歇性跛行病史，明確足背動脈搏動情況，如懷疑異常，應行影像學檢測（CT，超聲等）穿刺點避免偏上，避免穿透后壁股動脈入徑，應盡量避免應用泥鰍導絲，如應用泥鰍導絲應在透視下觀察其走行,41,腹膜后血腫,如介入術中懷疑腹膜后血腫，應立即停止介入操作，局部造影明確出血部位及早發現是關鍵，如高度懷疑，應不待確診盡早先行治療，快速輸血，切不要被早期血色素蒙蔽腹腔CT增強掃描確診，腹部超聲不敏感80%的患者可以內科治療-擴容輸血,升壓，糾正休克可帶膜支架植入外科手術修補,42,血管迷走神經反射,較常見，發生率10-30%臨床表現: 多在拔管前后出現 BP,HR ,打哈欠,出              汗,面色蒼白，惡心等誘發因素: 過度緊張，疼痛刺激，低血容量預防：    手術前后適當進食，術后補液，充分局麻處理：    快速補液，心率慢者靜推阿托品，靜脈泵入            去甲腎上腺素或多巴胺    絕大多數患者癥狀會很快緩解 ,一般不需要升壓藥維持,43,假性動脈瘤,定義：動脈穿刺口未閉合，血液自破口流出被鄰近組織包 裹形成                     血腫與動脈相通臨床表現：波動性血腫，伴血管收縮期雜音              多拔管后1-3天形成，有不斷增大和破裂的風險發生原因：穿刺部位偏低，壓迫止血不當，大鞘管8F，               抗栓強度過大，過早下地治療對策：加壓包扎，持續手或機械壓迫40-60分鐘,有效               指標壓迫包扎后血管雜音消失               超聲引導下壓迫修復               超聲引導下注射凝血酶封閉               覆膜支架               外科手術,44,膽固醇栓塞綜合征,又稱藍趾綜合征：主動脈或其它大動脈粥樣斑塊脫落引起,45,橈動脈介入并發癥,橈動脈痙攣橈動脈閉塞前臂血腫前臂骨筋膜室綜合征其他部位出血縱膈 頸部  胸部  胸腔,46,前臂張力性血腫,多TRI常見的并發癥，1% 為自限性出血  數小時乃至10多小時后局部腫脹縮小、消退  1、2天后局部皮膚可見淤癍  數日至數周內擴散、消失局部包扎壓迫，抬高患肢必要時停用抗凝藥物及IIb/IIIa拮抗劑較大的血腫多見于老年患者偶有大量出血者，需要緊急輸血治療,前臂張力性血腫！,47,處理原則,彈力繃帶局部加壓包扎  松緊適當  以血腫為中心，遠、近兩端包扎范圍要足夠盡早松解穿刺點的止血繃帶  保證不出血，將止血繃帶盡早松解到最松程度  橈動脈前向阻力，破損血管出血,前臂張力性血腫！,48,前臂骨筋膜室綜合征,嚴重并發癥瀕臨缺血性肌攣縮-缺血早期缺血性肌攣縮-較短時間或者程度較重的不完全缺血，恢復血供，也可致爪形手 壞疽-長時間完全缺血，大量肌肉壞疽，常需截肢,49,前臂骨筋膜室綜合征,一旦出現，可迅速發展為壞死或壞疽，造成前臂殘廢，甚至危及生命一般缺血30分鐘，即發生神經功能異常完全缺血1224小時后，則發生前臂和手的永久性功能障礙,50,前臂骨筋膜室綜合征,診斷要點 前臂腫脹嚴重，劇烈疼痛被動牽拉試驗陽性血管搏動減弱或消失測壓時骨筋膜室內壓明顯升高 其中，被動牽拉痛是早期診斷的重要依據,51,前臂骨筋膜室綜合征,處理原則 早診斷、早治療抬高患肢外科及時切開深筋膜，徹底減壓,52,縱隔血腫和頸部血腫,發生原因鎖骨下動脈、無名動脈極度迂曲，開口于主動脈  弓部以下，大血管穿孔導絲、導管誤入分支動脈，如腋動脈、內乳動脈抗凝抗血小板藥物,53,縱隔血腫和頸部血腫,癥狀：術中術后胸悶胸痛，頸部或胸部不適，憋氣等        可出現低血容量表現，嚴重者氣管壓迫窒息      觀察：有無活動性出血                  血紅細胞，血紅蛋白，頸部血腫的范圍和張力，                  上腔靜脈（頸靜脈充盈）及氣管受壓（呼吸困難）  處理                 支持治療為主，補液擴容，嚴重者輸血，抗感染                 減少或暫停抗凝抗血小板藥物，                  嚴重者氣管插管，心肺復蘇                  大出血或血腫可能需外科處理，介入治療,54,造影劑腎病(CIN),碘造影劑應用過程中的重要并發癥 醫源性腎功能衰竭的重要原因之一 對臨床預后不利  死亡風險增高了5.5倍 增加醫療費用 介入大夫應高度關注和重視,55,造影劑腎病(CIN),定義：  是由造影劑所致的急性腎損害發生率：腎功能正常者14.5          慢性腎功能不全者  32-42%診斷標準：目前無統一標準，一般以較前升高25-50%            或0.5-1mg/dl便可診斷。   臨床血肌酐的變化仍是最常用的衡量指標,56,臨床表現,非少尿型急性腎功能衰竭Cr2448h升高,峰值35d,710d后恢復到原水平多數CIN患者腎功能可恢復,部分患者(<2.6%)需短暫透析,其中25%30%的患者將有長期的腎功能損害,另有10%需長期透析治療增加死亡率,57,危險分層,主要危險因素：基礎腎臟濾過功能是用于危險分層最重要的指標   eGFR60mL/min/1.73m2是發生CIN的充分必要條件     腎功能損害基礎腎功能損害是CIN的獨立預測因子   糖尿病   高齡   充血性心力衰竭   圍手術期血流動力學不穩定   貧血   肝病累加危險,58,造影劑腎病的處理,術前最大限度改善及糾正相關危險因素,可有效預防這一并發癥的發生.防治的關鍵：避免發生或最大限度減少其危險性,59,預防措施,術前腎功能正常者,CIN的發生率相當低,無需特別  預防處理對于存在危險因素的患者,目前較為公認的預防措施  1.選用非離子低滲透性造影劑.  2.盡量減少造影劑用