結核性腦膜炎的護理,北院一病室 護師 楊曉,1,定義,結核性腦膜炎是由結核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病。在肺外結核中大約有5%15%的患者累及神經系統，其中又以結核性腦膜炎最為常見，約占神經系統結核的70%左右。由于結核性腦膜炎病程長，病情重，變化快，易反復，病人心理負擔重。在對此類病人的治療過程中護理工作很重要。,2,發病機制,早期由于腦膜、脈絡叢和室管膜炎性反應，腦脊液生成增多，蛛網膜顆粒吸收下降，形成交通性腦積水，顱內壓輕、中度增高。晚期蛛網膜、脈絡叢粘連，呈完全或不完全性梗阻性腦積水，引起顱內壓明顯增高。,3,臨床癥狀,結核中毒癥狀： 發熱、盜汗、食欲減退、全身倦怠無力、精神萎靡不振。腦膜刺激癥狀：早期表現為發熱、 頭痛、嘔吐及腦膜刺激征。腦實質損害：如早期未能及時治療，發病48周時常出現腦實質損害癥狀，如精神萎靡、淡漠、譫妄或妄想，部分性、全身性癲癇發作或癲癇持續狀態，昏睡或意識模糊；肢體癱瘓如因結核性動脈炎所致，可呈卒中樣發病，出現偏癱、交叉癱。 腦神經損害：顱底炎性滲出物的刺激、粘連、壓迫，可致腦神經損害，表現視力減退、復視和面神經麻痹。,4,臨床癥狀,老年人結腦的特點頭痛、嘔吐較輕，顱內壓增高癥狀不明顯，約半數患者腦脊液改變不典型，但在動脈硬化基礎上發生結核性動脈內膜炎而引起腦梗死的較多。 嬰幼兒結腦的特點起病急，急性高熱，驚厥為首發癥狀，腦膜刺激征不典型，顱內高壓癥狀不明顯，而前囟飽滿或膨隆明顯。,5,結核性腦膜炎磁共振圖片 結核性腦膜炎的顱底滲出,6,治療方法,1.降顱壓:顱內壓增高者可選用滲透性利尿劑，如20%甘露醇、甘油果糖等。2.抗結核治療：療程一般1年半左右。異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素是治療TB最有效的聯合用藥方案，兒童因乙胺丁醇的視神經毒性作用、孕婦因鏈霉素對聽神經的影響而盡量不選用。 3.鞘內注射腦脊液置換：嚴重患者、慢性期患者或規范治療療效不佳者可鞘內注射異煙肼及激素。 置換出部分腦脊液，快速降低顱高壓，迅速緩解臨床癥狀，避免腦疝發生。4.腎上腺皮質激素及皮質類固醇應用 ：能抑制炎癥反應，有抗纖維組織形成的作用。成人常選用潑尼松30mg口服，34周后逐漸減量，23周內停藥。5.驚厥處理 安定 0.2-0.3 mg/kg/次 im 或 iv6.糾正水及電解質紊亂 昏迷病人鼻飼、靜脈營養支持治療。,7,護理問題及護理措施,P1 頭痛 與細菌侵犯引起顱內壓升高有關1.保持環境安靜，避免光線、溫度、聲音刺激，減少探視，保持充足睡眠。2.遵醫囑應用甘露醇降低顱壓。3.劇烈頭痛時可適當采取高枕臥位，以使顱內壓下降，減輕頭痛。,8,護理問題及護理措施,P2 有窒息的危險 與患者長期臥床、昏睡、咳嗽反射減退有關1.保護呼吸道通暢，取側臥位，以免仰臥舌根后墜堵塞喉頭。2.解松衣領，及時清除口鼻咽喉分泌物及嘔吐物，以防誤吸發生窒息或吸入性肺炎。3床旁備吸痰器及氣管切開包，一旦發生窒息立即予以處理。,9,護理問題及護理措施,P3 體溫過高 與細菌侵犯引起炎癥有關1.及時報告醫生病人的發熱情況，觀察溫度的變化，配合醫師進行檢查。2.通風透氣，調節室溫1822，濕度50%-70%；可用溫水、酒精擦浴、冷敷、冰帽；遵醫囑使用退熱劑；冰鹽水灌腸；冬眠療法等。采取降溫措施后每半小時復查一次體溫，持續觀察變化。3.保持床單位清潔，擦洗、更衣、換床單時避免受涼。保持水分的補充，1500-2000ml/天。臥床休息，吸氧。4.遵醫囑合理補液，防止體溫驟降引起虛脫。,10,護理問題及護理措施,P4 意識障礙 與結核菌侵犯中樞神經系統有關1.嚴密監測生命體征，判斷意識障礙程度。2.遵醫囑及時準確予抗癆、降顱壓處理。3.保持呼吸道通暢，頭偏一側，床旁備吸痰器。4.予口腔護理，生活護理，定時翻身(軸線翻身）5.設床欄等保護措施，加強安全教育。,11,護理問題及護理措施,P5 皮膚完整性受損（或帶入壓瘡） 與長期臥床、營養低下有關1.患者長期應用激素，可發生脂肪堆積，患者出汗較多，皮膚皺褶處易潮濕、破損，皮膚、黏膜繼發感染，故應保持皮膚清潔、干燥，保持床單整潔，每兩小時翻身一次，翻身時忌拖拉患者，應用氣墊床，每日進行皮膚護理，百多邦涂擦患處。2.提供足夠熱量、蛋白質及維生素食物，以增強機體抗病能力。,12,護理問題及護理措施,P6 營養失調：低于機體需要量 與疾病消耗，攝入不足有關1.提供足夠熱量、蛋白質及維生素食物，昏迷患者給予鼻飼飲食，予以腸內營養，以增強機體抗病能力。2.遵醫囑由靜脈補液、補充營養及電解質，維持水、電解質平衡。,13,護理問題及護理措施,P7 有感染的危險 與留置胃管、導尿管、長期臥床有關1.每2h翻身、拍背1次，預防墜積性肺炎。每日清潔口腔，以免口腔不潔使細菌繁殖，或并發吸入性肺炎。2.留置胃管應保持清潔，每次注食前后用溫水沖洗胃管，注食時嚴格遵守操作規程，預防細菌感染。3.留置尿管，每日行會陰護理，以免發生尿道感染，觀察尿液的顏色、性狀、量、定期監測血、尿常規。,14,護理問題及護理措施,P8 知識缺乏 1.加強與家屬的溝通交流。2.加強健康教育，給予疾病康復相關知識及用藥知識指導。3.鼓勵家屬參與患者的治療全過程，告知其早期、聯合、規律、足量、全程用藥對疾病治療的重要性，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。,15,護理問題及護理措施,P9 潛在并發癥：顱內高壓/腦疝/截癱1.遵醫囑給予20%甘露醇125ml快速靜脈注射，一般15-20分鐘內注入，注意避免液體外滲。2.顱壓高時腰椎穿刺應在使用脫水劑半小時后進行，腰穿后去枕平臥6小時，以防腦疝發生。3.避免屏氣、劇烈咳嗽、便秘、尿潴留，氣道堵塞等導致顱內壓增加的誘因，預防腦疝的發生。4.保持脊柱呈功能位，軸線翻身。,16,出院指導,1.注意休息，預防感染2.加強營養，合理飲食3.按醫囑堅持長期規律服藥4.定期隨訪腦脊液及肝腎功能變化5.治愈標準：臨床癥狀消失、腦脊液正常、停藥23年沒有復發,17,相關知識,正常人的顱內壓：成人為0.7-2.0KPa (70-200mmH2O)兒童為0.5-1.0KPa (50-100mmH2O),18,相關知識：腰穿術前術后護理,1.腦壓高的患者術前靜脈使用甘露醇125ML ，指導患者排空大小便。2.指導和協助患者去枕側臥，背齊床沿，屈頸抱膝，使脊柱盡量前屈。3.觀察患者呼吸、脈搏及面色變化，詢問患者有無不適。4.術后平臥，腰穿后囑患者平臥6h。5.防止穿刺部位滲出 穿刺術后患者應按壓穿刺局部25min，對有滲出傾向患者可延長壓迫時間，直至無滲出為止。保持穿刺部位清潔、干燥，防止敷料脫落，發現有滲出，應及時更換無菌紗布，并加壓。腰穿后，尤其對顱內壓增高者，術后1224h應注意觀察意識情況、呼吸、脈 搏、血壓、瞳孔和肢體運動等變化，發現異常及時通知醫生處理。,19,20,疾病預