肺栓塞的診斷與治療,中國科學技術大學醫院石玉仙,1,肺栓塞的概念,肺栓塞( PE):是指因各種栓子堵塞肺動脈系統的一組疾病或綜合癥，包括肺血栓栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞及脂肪栓塞等癥。是機體的防御反射；肺血栓栓塞癥（ PTE）是指血凝塊突然堵塞肺動脈，引起相應肺實質血液供應受阻的臨床病理生理綜合征。PTE是PE的一種最常見的類型，通常所稱的PE即指PTE 肺動脈栓塞后，若其支配的肺組織血流受阻或中斷而發生壞死，稱為肺梗死(PI)。,2,肺栓塞的診治概況,肺血栓栓塞癥具有高發病率高誤診率和高病死率，嚴重影響患者生活質量和工作能力，其發病率在美國約273000人/年,在心血管疾病中是繼冠心病和高血壓后發病率占第3位的疾?。黄洳∷缆蕛H次于冠心病和腦卒中。 目前，我國尚缺乏這方面的流行病學資料。經過近10年的宣傳培訓，廣大醫務人員對該病的診斷意識有了很大提高，大型綜合性醫院每年診斷陽性率約8-10%，研究重點已經轉移到治療和預防,但基層醫院在診斷問題上仍存在較大難度。,3,肺血栓栓塞的危險因素,血流停滯血液高凝狀態血管內皮損傷,4,發病原因,原發性：是與家族遺傳因素有關的病因，如：先天性凝血因子的缺乏。如抗凝血因子蛋白S、蛋白C、抗凝血酶(AT)缺乏。繼發性：是后天獲得的易發生靜脈血栓形成的病理生理異常，如骨折、創傷、外科手術；慢性心肺疾病、腦卒中；惡性腫瘤、腫瘤靜脈內化療；長期臥床病人；此外，妊娠、產褥期婦女；吸煙、肥胖、長途航空或乘車旅行；各種原因的制動等也可成為肺栓塞的危險因素。栓子脫落的原因尚不清楚，可能與靜脈內壓急劇升高或靜脈血流突然增加有關 。,5,肺血栓栓塞的病理和病理生理,PTE的栓子可來自下腔靜脈、上腔靜脈及右心腔途徑。以下肢深靜脈居多，特別在腘靜脈上端至髂靜脈段（約占50%90%）。栓塞可發生在自肺總動脈至毛細肺動脈的各級肺動脈系統，可單一部位，亦可多部位。以多部位或雙側PTE更常見。并以右側和下肺葉居多。在栓塞部位可繼發血栓形成，并參與發病過程。栓子阻塞肺動脈及其分支達到一定程度后，通過機械阻塞作用，加上神經體液因素和缺氧使肺動脈收縮，肺動脈循環阻力增加，導致肺動脈高壓；右心室負荷增高，右心室壁張力增高，至一定程度引起急性肺源性心臟病，右心室擴大，可出現右心功能不全，回心血量減少，靜脈系統淤血；右心擴大使室間隔左移，左心室功能受損，導致心排出量下降，進而引起低血壓或休克。,6,栓塞部位的肺血流減少，肺泡死腔增大；肺內血流重新分布，通氣/血流比例失調；右心房壓升高可引起功能性閉合的卵園孔開放，產生心內右向左分流；神經體液因素可引起支氣管痙攣；栓塞部位肺表面活性物質減少；毛細血管通透性增高，間質和肺泡內液體增多或出血；肺泡萎陷，呼吸面積減少肺順應性下降，肺體積縮小并可出現肺不張；如累及胸膜可出現胸腔積液。上述因素導致呼吸功能不全，低氧血癥，代償性通氣過度（低碳酸血癥）或相對性低肺泡通氣。,7,肺血栓栓塞的癥狀,PTE的癥狀多種多樣，但均缺乏特異性。嚴重程度亦差異很大，可從無癥狀、隱匿的，至血液動力學不穩定，甚或猝死。原因不明的呼吸困難及氣短，尤其在活動后加重，為最常見癥狀；胸痛，可是胸膜性胸痛或心絞痛樣胸痛；暈厥，可為唯一或首發癥狀；煩躁不安，驚恐甚至瀕死感；咯血，常見小量咯血，大咯血少見；咳嗽。心悸等。臨床上所謂“肺梗死三聯征”，即同時或先后出現呼吸困難、胸膜性胸痛及咯血，不足30%，但具有診斷意義。,8,體征1,1.呼吸系統以呼吸急促為最常見；可有紫紺，肺部有哮鳴音和/或細濕性羅音，偶在肺野有血管雜音；合并肺不張或胸腔積液時有相應體征。2.循環系統心動過速；低血壓或休克；頸靜脈充盈或異常搏動；肺動脈瓣區第二心音（P2）亢進或分裂，三尖瓣區收縮期雜音。3.其他可伴有發熱，多為低熱，少數病人有38以上。,9,DVT癥狀與體征,特別下肢DVT，主要表現為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛和壓痛、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。但半數或以上病人無自覺癥狀或無明顯體征。測量大腿與小腿周徑的方法是，大腿測量點在髕骨上15cm處；小腿是髕骨下10cm處，雙側相差1cm有臨床意義。,10,肺血栓栓塞的輔助檢查,對疑診病人應進行如下三方面檢查 疑診檢查確診檢查病因檢查,11,疑診檢查,1.動脈血氣分析： 常表現為低碳酸血癥、低氧血癥，肺泡動脈血氧分壓差P(A-a)O2增大2.心電圖： 約70%PTE出現心電圖改變。但缺乏特異性。3.X線胸片： 胸片異常的發生率約84%（浸潤影、線性肺不張；不對稱肺紋理減少、肺A增寬、右心室擴大、肺A高壓）。4.超聲心動圖： 有提示診斷和除外其他心血管疾患有重要價值。5.血漿D-二聚體：如在正常范圍，則急性PTE的可能性較小。,12,確診檢查,確診檢查有如下4項，其中有1項陽性即可確診。1.肺通氣、灌注掃描（ECT）：對PTE的診斷可能性分為正常、低度可能性、中度可能性及高度可能性。高度可能性具有診斷意義；低、中度可能性應結合臨床及其他檢查確定。2.胸部CT肺動脈造影（CTPA）:螺旋CT和電子束CT肺動脈造影對診斷PTE的敏感性為72%，特異性為95%。位于中心動脈栓塞診斷價值更高，敏感性與特異性均為94%。但對亞段肺動脈栓塞診斷敏感性僅為13%。,13,14,15,16,17,18,19,3.肺動脈造影：傳統的肺動脈造影仍為診斷PTE的金標準。4.胸部核磁共振成像:對段以上的肺動脈內血栓的敏感性和特異性均較高。適用于碘造影過敏的患者,20,病因檢查,尋找PTE的成因和危險因素。對癥治療。,21,肺血栓栓塞的診斷,重視有意義的先兆表現突然呼吸困難，包括胸悶、氣憋；突然下肢腫脹；出現胸膜性胸痛；臥床數日后，下地時呼吸困難；暈厥。,22,肺栓塞的診斷,利用癥狀組合表現呼吸困難、胸痛及DVT；胸膜性胸痛、咯血、發熱，反映肺梗死過程，而癥狀依次出現。出現循環虛脫癥狀，說明巨大PTE（無基礎心肺疾患）或次巨大PTE（有心肺基礎疾病）。,23,肺栓塞的診斷,利用疑診的5項檢查血氣分析異常率約80%，血氣正常不能排除本癥，它不是主要診斷參數；心電圖異常率約70%左右，在24小時內出現。主要表現有右心室擴張、肺動脈高壓及冠狀動脈收縮所致的心肌缺血。心電圖正常不能排除本癥，但可與心肌梗死鑒別。動態觀察更有意義；超聲心動圖是檢查右心室負荷增加的快速、敏感、實用的方法。，如右心室擴張、運動減弱、室間隔運動異常、三尖瓣返流和肺動脈高壓。胸片異常率為近80%，正常不能排除本癥，但可排除其他疾?。籇-二聚體對診斷本癥的敏感性高，特異性僅40%。但如正常，本癥可能性極少。綜合分析各項檢查的檢查結果，可有助診斷,24,肺血栓栓塞的鑒別診斷,冠心病、心肌梗塞；肺炎、支氣管炎；先天性心臟病、心肌病、肺心病；原發性肺動脈高壓；腦血管??；支氣管哮喘、支氣管擴張、胸膜炎、肺間質病、癲癇病、左房粘液瘤等。,25,急性肺栓塞危險分層的常用指標,26,急性肺栓塞危險度分層,27,基于危險分層的治療,28,肺血栓栓塞的治療,一般處理1.嚴密監護，監測呼吸、心率、血壓。靜脈壓、心電圖及 動脈血氣變化；絕對臥床休息，保持大便通暢，避免用力。2.氧療、必要時無創或氣管插管正壓通氣。 3.適當使用鎮靜、止痛、鎮咳藥物。4.抗休克治療,29,肺栓塞的治療,抗凝治療抗凝治療是本癥的基礎治療1.首選藥物是肝素或低分子肝素;2.華法令續慣治療。需監測活化部分凝血活酶時間（aPTT）、凝血酶元時間（PT）指標。,30,如何給予抗凝治療,普通肝素：負荷劑量20005000IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼之以18 IU/kg/h持續靜脈滴注。在開始治療最初24小時內需每4小時測定活化的部分凝血活酶時間(APTT) 1次，使APTT盡快達到并維持于正常值的1.52.5倍。治療達到穩定水平后，改為每日測定APTT 1次。監測血小板計數：普通肝素可能會引起血小板減少癥(HIT)，若較長時間使用普通肝素，應在第710日和14日復查。治療2周后較少出現血小板減少癥。若患者出現血小板計數迅速或持續降低超過50%，或血小板計數小于100109/L，應立即停用普通肝素，一般停用10日內血小板數量開始逐漸恢復。,31,根據APTT調整普通肝素劑量的方法,32,華法林,需要長期抗凝應首選華法林。華法林是一種維生素K拮抗劑，它通過抑制依賴維生素K凝血因子(、)的合成而發揮抗凝作用；初始通常與低分子量肝素聯合使用，起始劑量為2.53.0mg/d，34日后開始測定國際標準化比值，當該比值穩定在2.03.0時停止使用低分子量肝素，繼續予華法林治療?？鼓委煹臅r間應因人而異，一般病人3至6個月；合并深靜脈血栓形成患者需長期抗凝；特發性或合并凝血因子異常的深靜脈血栓形成導致的APTE需長期抗凝；若為復發性肺血栓栓塞癥或合并慢性血栓栓塞性肺高壓的患者，需長期抗凝；腫瘤合并APTE患者抗凝治療至少6個月，部分病例也需長期抗凝治療,33,抗凝禁忌證,活動性內出血；凝血功能障礙；嚴重未控制高血壓；近期手術；感染性心內膜炎；肝腎功能不全；2個月內腦出血；,34,抗凝治療的適應癥,高度疑診或確診APTE的患者應立即給予抗凝治療,35,溶栓治療的適應癥,(1)二個肺葉以上的大塊肺栓塞者；(2)不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動力學有改變者；(3)并發休克和體動脈低灌注(如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；(4)原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環衰竭者；(5)有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者；(6)肺血栓栓塞后出現竇性心動過速的患者。,36,溶栓治療禁忌證,絕對禁忌證 1.活動性出血； 2.近期顱內手術相對禁忌證 1.主要條件有：10天內大手術，分娩，近期嚴重胃腸道出血，肝腎功能不全，嚴重創傷，高血壓200/100mmHg；器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺 2.次要條件有：細菌性心內膜炎，出血性疾病，妊娠，糖尿病出血性視網膜病變,37,溶栓治療,溶栓治療時間窗：48小時內即開始行溶栓治療療效最好，614天內行溶栓治療仍有一定作用。溶栓與抗凝不同時使用溶栓前應常規檢查：血常規，APTT，肝、腎功能，動脈血氣等，用以與溶栓后資料作對比以判斷溶栓療效。溶栓治療的藥物，尿激酶或rt-PA。,38,肺栓塞的其他治療,肺動脈血栓摘除術：需要較高技術條件風險大，死亡率高。 適用于經積極治療無效的緊急情況，如致命性肺動脈主干或主要分支堵塞的大面積PTE，或某些不能接受溶栓治療病情嚴重患者，或病情嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療患者。,39,肺栓塞的治療,肺動脈碎解和抽吸血栓 對于某些不能接受溶栓治療病情嚴重患者，或病情嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療患者，可考慮用導管碎解和抽吸肺動脈內巨大血栓，同時可進行局部小劑量溶栓,40,肺栓塞的治療,放置腔靜脈濾器 為防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動脈，可考慮放置下腔靜脈濾器。適用于存在抗凝治療禁忌癥或并發癥的患者以及盡管充分抗凝治療血栓仍然再發的患者,41,肺血栓栓塞的預防,