重慶醫科大學附屬第一醫院綦江醫院重慶市綦江區人民醫院,質子泵抑制劑預防應激性潰瘍的合理應用,綦江區人民醫院藥學部,1,一、質子泵抑制劑（proton-pump inhibitors,PPIs）概述,2, 抑制胃酸 奧美拉唑20-40mg/d 蘭索拉唑30mg/d 泮托拉唑40mg/d 雷貝拉唑10mg/d 埃索美拉唑20-40mg/d 服藥一周均可抑制24小時胃酸量的90%,PPIs的藥理作用,3, 抑制胃酸 奧美拉唑20-40mg/d 蘭索拉唑30mg/d 泮托拉唑40mg/d 雷貝拉唑10mg/d 埃索美拉唑20-40mg/d 服藥一周均可抑制24小時胃酸量的90%,PPIs的藥理作用,4,不同藥物的抑酸能力,重慶市綦江區人民醫院, 抗酸藥：胃內PH大于4的時間僅為4小時 H2受體拮抗劑：胃內PH大于4的時間僅為8小時 質子泵抑制劑：胃內PH大于4的時間為18小時,5,PPIs的臨床應用,重慶市綦江區人民醫院,6,對CYP2C19的抑制作用, CYP2C19抑制劑中，PPIs效果由強至弱排泄依次為：奧美拉唑蘭索拉唑埃索美拉唑泮托拉唑雷貝拉唑（最弱）。,重慶市綦江區人民醫院,7,PPI在特殊人群中的應用,8,PPIs的不良反應,長期應用（1年）胃嗜鉻細胞增生和類癌形成血清鐵、VitB12和白細胞等下降。髖骨骨折,常見消化系統（腹痛、腹瀉、便秘、消化不良、惡心、腸道菌群紊亂）中樞神經系統：頭痛、頭暈泌尿、內分泌、造血等,嚴重和新的橫紋肌溶解致幻覺,9,1.抑制胃酸分泌，胃內PH值發生變化，影響其他藥物吸收。如奧美拉唑20mg po qd+琥珀酸亞鐵0.2g po tid奧美拉唑20mg po qd+多潘立酮10mg po tid2.主要通過cyp450酶代謝，影響其他藥物的代謝。如奧美拉唑與氯吡格雷的相互作用,PPIs的藥物相互作用,10,二、質子泵抑制劑預防應激性潰瘍(stress ulcer,SU)的應用,11,應激性潰瘍（stress ulcer，SU）是指機體在各類嚴重創傷、危重疾病或嚴重心理疾病等應激狀態下，發生的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變，嚴重者可并發消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及惡化，增加病死率。因而，預防SU的救治危重癥患者不可忽視的環節。,應激性潰瘍,12, （1）嚴重顱腦、頸脊髓外傷（又稱Cushing潰瘍） （2）嚴重燒傷，燒傷面積30%（又稱Curling潰瘍） （3）嚴重創傷、多發傷（創傷嚴重度評分16分） （4）各種困難、復雜的手術（如復雜肝臟手術、器官移植術，手術時間在3小時以上者） （5）膿毒癥 （6）多臟器功能障礙綜合征（MODS) （7）休克或持續低血壓、心、肺、腦復蘇術后 （8）嚴重心理應激，如精神創傷、過度緊張等 （9）心腦血管意外,誘發SU最常見的應激源,應激性潰瘍防治專家組，應激性潰瘍防治專家建議（2015版）中華醫學雜志2015.95（20）1555.1557,13,1、具有以下一項高危因素應使用預防藥物；（1）呼吸衰竭（機械通氣時間48h);（2）凝血機制障礙：國際標準化比值（INR）1.5,血小板正常值2倍；（3）1年內有消化道潰瘍或出血病史；（4）嚴重顱腦、勁脊髓外傷（顱腦損傷格拉斯哥昏迷評分10分）；（5）嚴重燒傷（燒傷面積30%）；（6）嚴重創傷、多發燒（創傷程度評分16）；應激,ICU危重患者預防su的指征,應激性潰瘍防治專家組，應激性潰瘍防治專家建議（2015版）中華醫學雜志2015.95（20）1555.1557應激性粘膜病變預防與治療-中國普外科專家共識（2015）中國實用外科雜志2015,14,1、具有以下一項高危因素應使用預防藥物；（7）各種困難、復雜的手術，如復雜肝臟手術、器官移植、手術時間較長(3h)等；（8）急性腎功能衰竭或急性肝功能衰竭；（9）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)；（10）休克或持續低血壓（持續低血壓30min指收縮壓40mmHg）；（11）膿毒癥；（12）心腦血管意外；（13）嚴重心理應激，如精神創傷、過度緊張等。,ICU危重患者預防su的指征,應激性潰瘍防治專家組，應激性潰瘍防治專家建議（2015版）中華醫學雜志2015.95（20）1555.1557應激性粘膜病變預防與治療-中國普外科專家共識（2015）中國實用外科雜志2015,15,2、具有以下任意兩項高危因素時也應考慮使用預防藥物：（1）ICU住院時間1周；（2）糞便隱血持續時間3d;（3）大劑量使用糖皮質激素（劑量氫化可的松250mg/d）（4）合并使用非甾體類抗炎藥,ICU危重患者預防su的指征,16,1. 積極處理基礎疾病和危險因素，消除應激源。2.加強胃腸道監護：可插入胃管，定期定時監測胃液PH值，必要時進行24h胃內PH監測，并定期監測血紅蛋白水平及糞便隱血試驗。3.應盡早腸內營養：早期腸內營養對于危重癥患者不僅具有營養支持作用，持續的食物刺激有助于維持胃腸黏膜的完整性、增強黏膜屏障功能，可能對預防su有重要作用。,預防SU的策略和措施,17,4.高度重視圍手術期處理，盡量去除應激性潰瘍的危險因素，并采用快速康復措施減輕手術應激；對于需要急診手術的嚴重創傷、嚴重感染或感染性休克病人，應遵循損傷控制外科理念，避免在危重癥基礎上增加過重的手術應激，爭取以最小的創傷控制病情，待病情穩定后再擇期進行確定性手術。5.藥物預防的目標是控制胃內ph4。研究證實質子泵抑制劑（ppi）能夠迅速改變胃內酸性環境（ph6）。,預防SU的策略和措施,18,可選擇的藥物包括：抗酸藥、胃粘膜保護劑、組胺-2受體拮抗劑（H2RA）、質子泵抑制劑（PPI）等。1.具備應激源但不具備高危因素的低風險人群： H2RA類：法莫替丁20mg,雷尼替丁150mg，西咪替丁400mg，均1次/d（藥效可持續12h）。并依據藥物經濟學原則選擇藥物。,預防SU的藥物選擇,19,2.具備應激源同時具備一個高危因素的高風險人群：（1）H2RA類：法莫替丁20mg，雷尼替丁150mg，西咪替丁400mg，均2次/d。（2）PPI類：奧美拉唑20-40mg， qd，蘭索拉唑30mg，qd，泮托拉唑40mg， qd，雷貝拉唑10-20mg， qd，埃索美拉唑20-40mg， qd， 首選口服，不能口服者才考慮靜脈給予。并依據藥物經濟學原則選擇藥物。對于非ICU的中高危人群，應在危險因素出現后，按照上述方法給藥。,預防su的藥物選擇,20,預防SU的藥物選擇,3.具備應激源同時具備兩個或兩個以上高危因素的高風險人群： 靜脈給予奧美拉唑40mg，q12h；艾索拉唑30mg，q12h；泮托拉唑40mg，q12h；埃索美拉唑40mg,q12h。并依據藥物經濟學原則選擇藥物。 對于非ICU的高危人群，應在危險因素出現后靜脈注射或滴注PPI，使胃內PH迅速上升至4以上，藥物的用法同上。,21,4.對擬做重大手術的患者，估計術后有并發SU可能者： 手術前開始應用口服PPI或H2RA以提高胃內PH值。（1）H2RA類：法莫替丁20mg，雷尼替丁150mg，西咪替丁400mg，均2次/d。（2）PPI類：奧美拉唑20-40mg，qd，蘭索拉唑30mg，qd，泮托拉唑40mg，qd，雷貝拉唑10-20mg，qd, 埃索美拉唑20-40mg，qd，首選口服，不能口服者才考慮靜脈給予。并依據藥物經濟學原則選擇藥物。,預防su的藥物選擇,22,發生SU的藥物治療, 一旦發生su出血，應積極治療原發病，同時立即采取各種措施控制出血：推薦使用PPI針劑如奧美拉唑或埃索美拉唑，首劑80mg靜脈推注，以后8mg/h維持。視情況可聯合應用生長抑素類藥物、止血藥物。,23, 目前尚無明確的預防SU停藥指征，建議以患者臨床出血的風險降低，可耐受腸道營養、臨床癥狀開始好轉或轉入普通病房為預防SU停藥時機。 對于存在高酸分泌情況（如頭顱手術、嚴重燒傷）的患者，建議至能經口進食滿足所需營養時停藥。,預防su的停藥時間,24,抗血小板藥物非甾體抗炎藥糖皮質激素,藥物相關性胃腸黏膜損害的質子泵抑制劑應用,25,抗血小板藥物相關胃腸粘膜損害的PPIs預防應用的建議,26, PPIS是預防抗血小板藥物相關消化道損傷的首選藥物優，于米索前列醇等黏膜保護劑和H2RA。 建議根據患者具體情況，決定PPI聯合應用的時間，高危患者可在抗血小板藥物治療的前6個月聯合使用PPI，6個月后改為H2RA或間斷服用PPI。 2009年至今，美國FDA與歐盟相繼警示氯吡格雷不要與奧美拉唑（及埃索美拉唑）聯合應用，但是不包括其他PPI。,抗血小板藥物相關胃腸黏膜損害的PPIs預防應用的建議,27, 約15%-30%應用NSAIDs和阿司匹林的患者會發生消化性潰瘍，其中2%-4%的患者可能發生潰瘍出血或穿孔。,NSAIDs潰瘍并發癥預防建議,28,NSAIDs潰瘍并發癥預防建議,注：NSAIDs為非甾體抗炎藥；COX-2為環氧合酶-2,29,糖皮質激素藥物潰瘍并發癥的預防,幾種情況：1. 對于使用糖皮質激素聯用非選擇性NSAIDs的人群，無論何種劑量，都應予以PPI預防胃粘膜損傷；2. 對于給藥劑量（以潑尼松為例）大于0.5mg/（kg.d）人群，或長期服用維持劑量：2.5-15mg/d的人群，應密切關注其胃腸道出血癥狀，必要時予以PPI。,30,質子泵抑制劑在腫瘤治療相關嘔吐中的應用,31,質子泵抑制劑的DDD值,ATC code 英文名稱 中文名稱 劑型 DDD值A02BC01 omeprarole 奧美拉唑 注射劑 20mg 口服 20mg A02BC03 lansoprazole 蘭索拉唑 注射劑 30mg 口服 30mgA02BC02 pantoprazole 泮托拉唑 注射劑 40mg 口服 40mgA02BC04 rabeprarole 雷貝拉