消化道出血Upper Gastrointestinal Hemorrhage,南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,1,定義,2,消化道出血,3,消化道出血,上消化道出血,下消化道出血,4,消化道出血,上消化道出血,下消化道出血,定義,屈氏韌帶以上的消化器官（食管、胃十二指腸、肝、膽胰、胃吻合術后的空腸）,屈氏韌帶以上的消化器官（空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸、直腸、肛管等部位）,5,消化道出血,上消化道出血,下消化道出血,定義,屈氏韌帶以上的消化器官（食管、胃十二指腸、肝、膽胰、胃吻合術后的空腸）,屈氏韌帶以上的消化器官（空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸、直腸、肛管等部位）,主要表現(xiàn),嘔血及黑便,便 血,6,概念,7,大出血：短期內(nèi)的失血量超過1000ml 或循環(huán)血量的20,8,上消化道出血病因 食管疾病：炎癥、癌、潰瘍、損傷、Mallory-Weiss 綜合征 胃及十二指腸疾病：潰瘍、癌、急性胃粘膜損傷、 血管異常（Dieulafoy病）、糜 爛性胃炎 門脈高壓：食管胃底靜脈曲張破裂出血 肝、膽道疾病：肝癌、肝動脈瘤、膽囊或膽管結(jié)石 胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎 血液疾病：血友病、白血病、ITP、DIC 急性傳染病：流行性出血熱、鉤端螺旋體病 其他：動脈瘤、縱隔腫瘤破入食管,9,下消化道出血病因 上消化道疾病 小腸疾病：結(jié)核、傷寒、出血壞死性腸炎、鉤蟲病、 Crohn病、腫瘤、血管瘤等 結(jié)腸疾病：潰瘍性結(jié)腸炎、急性菌痢、阿米巴痢疾、 息肉、腫瘤、缺血性結(jié)腸炎等 直腸肛管疾病：損傷、息肉、腫瘤、痔瘡、肛裂、 非特異性直腸炎、肛瘺等 全身疾病：血友病、白血病、ITP、流行性出血熱、 DIC、鉤端螺旋體病、敗血癥等,10,臨床表現(xiàn),11,嘔血：出血部位在幽門以上，出血量 較大，出血速度較快 形容：咖啡渣樣、棕褐色 機理：血液胃酸 正鐵血紅蛋白,12,嘔血：出血部位在幽門以上，出血量 較大，出血速度較快 形容：咖啡渣樣、棕褐色 機理：血液胃酸 正鐵血紅蛋白 黑便：大出血后均有黑便 形容：柏油樣 機理：血紅蛋白硫化物 硫化鐵,13,周圍循環(huán)衰竭 一般表現(xiàn)：頭昏、心悸、暈厥、體位 性低血壓。,14,周圍循環(huán)衰竭 一般表現(xiàn)：頭昏、心悸、暈厥、體位 性低血壓。 休克表現(xiàn)：神志不清、面色蒼白、四 肢濕冷、血壓下降。,15,周圍循環(huán)衰竭 一般表現(xiàn)：頭昏、心悸、暈厥、體位 性低血壓。 休克表現(xiàn)：神志不清、面色蒼白、四 肢濕冷、血壓下降。 休克指標：收縮壓80mmHg 脈壓差2530mmHg 心率120次/分 少尿或無尿,16,周圍血象 貧血：正細胞正色素性貧血，34小 時后出現(xiàn),17,周圍血象 貧血：正細胞正色素性貧血，34小 時后出現(xiàn) 白細胞：25小時升高，23天恢復,18,周圍血象 貧血：正細胞正色素性貧血，34小 時后出現(xiàn) 白細胞：25小時升高，23天恢復 網(wǎng)織紅細胞：24小時升高（515） 47天達高峰,19,發(fā)熱 表現(xiàn)： 多于24小時出現(xiàn)，一般不超過 38.5，持續(xù)35天,20,發(fā)熱 表現(xiàn)： 多于24小時出現(xiàn)，一般不超過 38.5，持續(xù)35天 機理：周圍循環(huán)衰竭導致體溫調(diào)節(jié)中 樞功能障礙，貧血,21,氮質(zhì)血癥 表現(xiàn)：數(shù)小時內(nèi)開始尿素氮濃度升高， 1 2天達高峰，34天恢復,22,氮質(zhì)血癥 表現(xiàn)：數(shù)小時內(nèi)開始尿素氮濃度升高， 1 2天達高峰，34天恢復 機理：血液進入腸道，短期內(nèi)大量蛋 白質(zhì)消化分解代謝,23,上、下消化道出血的伴隨癥狀 上消化道出血 下消化道出血腹痛 上腹部，潰瘍（周 臍周或下腹部，有 期性和節(jié)律性）、 腹痛排便緩解 胃癌（無規(guī)律） 的規(guī)律 其他 肝脾腫大、黃疸、 里急后重、下腹部 上腹部腫塊 腫塊,24,臨床表現(xiàn) 上消化道出血 下消化道出血 嘔鮮紅、暗紅、咖啡 解鮮紅、暗紅、黑色 渣樣物伴胃內(nèi)容物， (柏油樣)大便或大便 解暗紅、黑色 (柏油 隱血陽性，大便可呈 樣) 大便或大便隱血 肉水樣、粘液膿血樣 陽性 或果醬樣 上腹痛 腹痛、里急后重 肝脾腫大 發(fā)熱 黃疸、發(fā)熱 皮膚改變 皮膚粘膜出血 全身出血傾向 氮質(zhì)血癥 腹部腫塊,25,診斷,26,早期識別 原因不明的周圍循環(huán)衰竭 明顯腹脹、腸鳴、便意,27,早期識別 原因不明的周圍循環(huán)衰竭 明顯腹脹、腸鳴、便意 識別方法 直腸指檢 急診內(nèi)鏡,28,出血量的估計 潛血試驗陽性：出血量510ml,29,出血量的估計 潛血試驗陽性：出血量510ml 黑便：出血量50100ml,30,出血量的估計 潛血試驗陽性：出血量510ml 黑便：出血量50100ml 嘔血：出血量250300ml,31,出血量的估計 急性失血達15 可產(chǎn)生暈劂和體位性低血壓,32,出血量的估計 急性失血達15 可產(chǎn)生暈劂和體位性低血壓 失血量達20 收縮壓降到90100mmHg,33,出血量的估計 急性失血達15 可產(chǎn)生暈劂和體位性低血壓 失血量達20 收縮壓降到90100mmHg 失血量約為1/3 收縮壓降到6080mmHg,34,出血量的估計 急性失血達15 可產(chǎn)生暈劂和體位性低血壓 失血量達20 收縮壓降到90100mmHg 失血量約為1/3 收縮壓降到6080mmHg 失血量達50 收縮壓降到4050mmHg,35,繼續(xù)出血或再出血判斷 反復嘔鮮血，黑便增多,36,繼續(xù)出血或再出血判斷 反復嘔鮮血，黑便增多 嘔鮮血或解暗紅色大便,37,繼續(xù)出血或再出血判斷 反復嘔鮮血，黑便增多 嘔鮮血或解暗紅色大便 腸鳴音亢進,38,繼續(xù)出血或再出血判斷 反復嘔鮮血，黑便增多 嘔鮮血或解暗紅色大便 腸鳴音亢進 循環(huán)衰竭經(jīng)補液輸血后無改善,39,繼續(xù)出血或再出血判斷 反復嘔鮮血，黑便增多 嘔鮮血或解暗紅色大便 腸鳴音亢進 循環(huán)衰竭經(jīng)補液輸血后無改善 血紅蛋白、紅細胞持續(xù)下降,40,繼續(xù)出血或再出血判斷 反復嘔鮮血，黑便增多 嘔鮮血或解暗紅色大便 腸鳴音亢進 循環(huán)衰竭經(jīng)補液輸血后無改善 血紅蛋白、紅細胞持續(xù)下降 紅細胞壓積持續(xù)下降,41,繼續(xù)出血或再出血判斷 反復嘔鮮血，黑便增多 嘔鮮血或解暗紅色大便 腸鳴音亢進 循環(huán)衰竭經(jīng)補液輸血后無改善 血紅蛋白、紅細胞持續(xù)下降 紅細胞壓積持續(xù)下降 網(wǎng)織紅細胞持續(xù)上升,42,繼續(xù)出血或再出血判斷 反復嘔鮮血，黑便增多 嘔鮮血或解暗紅色大便 腸鳴音亢進 循環(huán)衰竭經(jīng)補液輸血后無改善 血紅蛋白、紅細胞持續(xù)下降 紅細胞壓積持續(xù)下降 網(wǎng)織紅細胞持續(xù)上升 尿素氮持續(xù)增高,43,鑒別診斷,44,上、下消化道出血的鑒別 上消化道出血 下消化道出血 病因 消化性潰瘍、肝硬 結(jié)腸腫瘤、息肉、 化并食管靜脈曲張 炎癥、血管畸形、 、急性胃粘膜病變 憩室 出血部位 上消化道 (胃、十 下消化道 (空腸、 二指腸、膽道、胰 回腸、盲腸、結(jié)腸 腺、胃空腸吻合術 、直腸、肛管) 后的空腸) 便血性質(zhì) 柏油樣大便或黑便 鮮血便或暗紅色便 出血量 大量出血多見 中等量出血多見 血尿素氮 10.71mmol/L 正常 吸收熱 有 無 大便紅細胞 無 有,45,嘔血與咯血的鑒別要點 嘔血 咯血 基本病因 消化性潰瘍、肝硬 肺結(jié)核、支氣管擴 化并食管靜脈曲張 張、支氣管肺癌、 、急性胃粘膜病變 二尖瓣狹窄等 失血方式 嘔出 咯出 失血先兆 惡心、上腹部不適 咳嗽、咽癢、胸悶 或疼痛、頭昏、心 、氣急等 悸、暈厥 出血物性狀 暗紅色、棕褐色和 鮮紅色，有氣泡及 咖啡渣樣，有時鮮 痰液，常呈減性， 紅色混雜食物殘渣 無食物 ，常呈酸性無氣泡 出血后情況 伴黑便 有血絲痰，無黑便 (除非咯血被吞下),46,診斷程序,47,病史詢問,48,病史詢問,體格檢查,49,病史詢問,體格檢查,實驗檢查,50,病史詢問,體格檢查,實驗檢查,內(nèi)鏡檢查,51,病史詢問,體格檢查,實驗檢查,內(nèi)鏡檢查,血管造影,52,上、下消化道出血問診要點 上消化道出血 下消化道出血 病因問診 消化性潰瘍、肝硬 結(jié)腸腫瘤、息肉、 化并食管靜脈曲張 炎癥、血管畸形、 、急性胃粘膜病變 憩室 出血方式 嘔血，應排除鼻煙 便血，應排除飲食 部出血并與呼吸道 和藥物引起的大便 引起的咯血鑒別 顏色改變 出血誘因 飲酒、飲食不節(jié)、 生冷刺激性飲食、 服用NSAIDs藥物 腹瀉、腹痛,53,內(nèi)鏡診斷,54,噴血,55,滲血,噴血,56,血凝塊,57,血凝塊,裸露血管,58,監(jiān)護指標臨床指標：神志、心率、血壓、呼吸、 尿量、中心靜脈壓、嘔血黑 便量和次數(shù),59,監(jiān)護指標臨床指標：神志、心率、血壓、呼吸、 尿量、中心靜脈壓、嘔血黑 便量和次數(shù)生化指標：血紅蛋白、紅細胞、紅細胞 壓積、尿素氮、血氧分壓、 氧飽和度,60,臨床監(jiān)護出血情況 觀察是否仍有繼續(xù)出血，包括記錄嘔血和便血的量，顏色和次數(shù)，如保留有胃管或三腔二囊管者定時抽吸觀察活動性出血情況,61,臨床監(jiān)護出血情況 觀察是否仍有繼續(xù)出血，包括記錄嘔血和便血的量，顏色和次數(shù)，如保留有胃管或三腔二囊管者定時抽吸觀察活動性出血情況。生命征 監(jiān)測血壓、脈搏和心率,62,臨床監(jiān)護出血情況 觀察是否仍有繼續(xù)出血，包括記錄嘔血和便血的量，顏色和次數(shù)，如保