心 電 圖(Electrocardiogram, ECG Elektrokardiografie, EKG),ECG 112 year,1903年荷蘭萊頓大學(xué)Einthoven發(fā)明了弦線式心電圖描記器，首先記錄到人體心電圖electrocardiogram，標(biāo)志著心電學(xué)科的建立。弦線式電流計(jì)的設(shè)計(jì)原理是懸在磁鐵兩級(jí)間的鍍銀石英弦線、電流通過(guò)時(shí)，弦線會(huì)來(lái)回?cái)[動(dòng)。弦線擺動(dòng)過(guò)程，用光源、顯微放大鏡，通過(guò)計(jì)時(shí)器，投影到描記的膠片上，膠片上顯不出心電圖，要經(jīng)過(guò)沖洗才能閱讀，顯得不大方便。1924年，Einthoven因發(fā)明心電圖而獲得諾貝爾生理學(xué)和醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。,E C G,一、電機(jī)械耦聯(lián)1.概念 心臟的基本活動(dòng)是電活動(dòng)及機(jī)械活動(dòng)，在每個(gè)心動(dòng)周期中都是電活動(dòng)在前，機(jī)械活動(dòng)在后，兩者相差4060ms。,心臟的電與機(jī)械耦聯(lián),心臟的電與機(jī)械耦聯(lián),心音心尖搏動(dòng),心臟的電與機(jī)械耦聯(lián),一、電機(jī)械耦聯(lián)4.用一個(gè)心電周期考慮電機(jī)械活動(dòng) P波與QRS波分別為心房和心室的電活動(dòng)，其后的4060ms則觸發(fā)機(jī)械活動(dòng),本圖以RR為一個(gè)心電周期，T 波結(jié)束的虛線與第二心音一致（S2） QRS波起始后50ms心室機(jī)械活動(dòng)（收縮），心腔變小，壓力變高，使房室瓣關(guān)閉，并沖開(kāi)主動(dòng)脈瓣，開(kāi)始射血，進(jìn)入收縮期,心臟的電與機(jī)械耦聯(lián),一、電機(jī)械耦聯(lián)4.用一個(gè)心電周期考慮電機(jī)械活動(dòng) P波與QRS波分別為心房和心室的電活動(dòng)，其后的4060ms則觸發(fā)機(jī)械活動(dòng),本圖以RR為一個(gè)心電周期，T 波結(jié)束的虛線與第二心音一致（S2） QRS波起始后50ms心室機(jī)械活動(dòng)（收縮），心腔變小，壓力變高，使房室瓣關(guān)閉，并沖開(kāi)主動(dòng)脈瓣，開(kāi)始射血，進(jìn)入收縮期,心臟的電與機(jī)械耦聯(lián),一、電機(jī)械耦聯(lián)（四）用一個(gè)心電周期考慮電機(jī)械活動(dòng)P波與QRS波分別為心房和心室的電活動(dòng)，其后的4060ms則觸發(fā)機(jī)械活動(dòng),本圖以RR為一個(gè)心電周期，T 波結(jié)束的虛線與第二心音一致（S2） QRS波起始后50ms心室機(jī)械活動(dòng)（收縮），心腔變小，壓力變高，使房室瓣關(guān)閉，并沖開(kāi)主動(dòng)脈瓣，開(kāi)始射血，進(jìn)入收縮期,收縮期,心臟的電與機(jī)械耦聯(lián),一、電機(jī)械耦聯(lián)（四）用一個(gè)心電周期考慮電機(jī)械活動(dòng)P波與QRS波分別為心房和心室的電活動(dòng)，其后的4060ms則觸發(fā)機(jī)械活動(dòng),本圖以RR為一個(gè)心電周期，T 波結(jié)束的虛線與第二心音一致（S2） QRS波起始后50ms心室機(jī)械活動(dòng)（收縮），心腔變小，壓力變高，使房室瓣關(guān)閉，并沖開(kāi)主動(dòng)脈瓣，開(kāi)始射血，進(jìn)入收縮期,心臟的電與機(jī)械耦聯(lián),一、電機(jī)械耦聯(lián)（四）用一個(gè)心電周期考慮電機(jī)械活動(dòng),收縮后心室開(kāi)始舒張，心室腔變大，壓力下降，當(dāng)室內(nèi)壓力降至低于心房平均壓時(shí)，血流從壓力高的心房沖開(kāi)二尖瓣，充盈左室，整個(gè)舒張期均如此。,心臟的電與機(jī)械耦聯(lián),一、電機(jī)械耦聯(lián)（四）用一個(gè)心電周期考慮電機(jī)械活動(dòng),舒張期用超聲探頭對(duì)準(zhǔn)二尖瓣觀察二尖瓣血流時(shí)，可以看到兩個(gè)左室充盈的波峰（E、A峰） E峰與A峰是二尖瓣開(kāi)放，血流從左房流向左室形成的，是有效的舒張期 因此，QT間期是心室的不應(yīng)期，相當(dāng)于機(jī)械活動(dòng)的收縮期,心臟的電與機(jī)械耦聯(lián),一、電機(jī)械耦聯(lián)（四）用一個(gè)心電周期考慮電機(jī)械活動(dòng),收縮期,舒張期,通過(guò)右圖將電與機(jī)械活動(dòng)緊密聯(lián)系一起時(shí)，可解決很多臨床問(wèn)題，例如：比較聯(lián)律間期長(zhǎng)的室早與聯(lián)律間期短的室早的血流動(dòng)力學(xué)的不同，則一目了然。,收縮期,舒張期,心臟的電與機(jī)械耦聯(lián),一、電機(jī)械耦聯(lián)（四）用一個(gè)心電周期考慮電機(jī)械活動(dòng),收縮期,舒張期,A,A室早：聯(lián)律間期長(zhǎng)，落入舒張期，稱為舒張期室早，其觸發(fā)的收縮時(shí)已有舒張期的回流血，可向主動(dòng)脈有效射血。,心臟的電與機(jī)械耦聯(lián),舒張期室早,一、電機(jī)械耦聯(lián)（四）用一個(gè)心電周期考慮電機(jī)械活動(dòng),收縮期,舒張期,B,B室早：收縮期室早，心室剛收縮完，尚無(wú)充盈，故不能向主動(dòng)脈有效射血，主動(dòng)脈壓下降，有激活交感的作用。因此，室早的期前指數(shù)不同，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)的影響不同,心臟的電與機(jī)械耦聯(lián),收縮期室早,一、電機(jī)械耦聯(lián)（四）用一個(gè)心電周期考慮電機(jī)械活動(dòng),心臟的電與機(jī)械耦聯(lián),一、電機(jī)械耦聯(lián)（四）用一個(gè)心電周期考慮電機(jī)械活動(dòng),收縮期,舒張期,B,B室早：收縮期室早，心室剛收縮完，尚無(wú)充盈，故不能向主動(dòng)脈有效射血，主動(dòng)脈壓下降，有激活交感的作用。因此，室早的期前指數(shù)不同，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)的影響不同,心臟的電與機(jī)械耦聯(lián),收縮期室早,心臟的電與機(jī)械耦聯(lián),心電圖,動(dòng)脈壓力圖,室早,心臟的電與機(jī)械耦聯(lián),心電圖,動(dòng)脈壓力圖,室早,心臟的電與機(jī)械耦聯(lián),心電圖,動(dòng)脈壓力圖,室早,？,心電圖的導(dǎo)聯(lián),常規(guī)使用的心電圖導(dǎo)聯(lián)方法有12種標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián) ： 導(dǎo)聯(lián)（右臂，左臂）； 導(dǎo)聯(lián)（右臂，左足）； 導(dǎo)聯(lián)（左臂，左足）。加壓?jiǎn)螛O肢導(dǎo)聯(lián) ： aVR導(dǎo)聯(lián)（右臂）； aVL導(dǎo)聯(lián)（左臂）； aVF導(dǎo)聯(lián)（左足）。單極胸導(dǎo)聯(lián) ：V1：胸骨右緣第4肋間；V2：胸骨左緣第4肋間；V3：在V2與V4連線的中點(diǎn)；V4：左鎖骨中線第5肋間；V5：左腋前線與V4同一水平；V6：在腋中線與V4同一水平。,典型心電圖,心電圖是由一系列相同的組波構(gòu)成，包括P波、 P-R段、 QRS波群、 ST段、 T波和U波。,心律失常,1.識(shí)別竇性心律失常（竇速、竇緩、竇不齊）；2.識(shí)別典型室性期前收縮（室性早搏，房性早搏）；3.識(shí)別異位性心動(dòng)過(guò)速（室速、室上速、扭轉(zhuǎn)性室速）； 4.區(qū)別撲動(dòng)與顫動(dòng)（房撲與房顫；室撲與室顫）；5.識(shí)別心臟傳導(dǎo)阻滯（竇房阻滯、房室阻滯、束支阻滯）。,（一）基本概念,正常心臟激動(dòng)起源于竇房結(jié)，按一定順序和時(shí)間依次下傳至心房、房室結(jié)、左右束支及心室，激發(fā)相應(yīng)部位產(chǎn)生激動(dòng)。若激動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)異常，則可引起心臟頻率和節(jié)律的改變，此即為心律失常。,（三）常見(jiàn)心律失常,1 竇性心律及竇性心律失常正常竇性心律和呼吸性竇性心律不齊 竇性心動(dòng)過(guò)緩 竇性心動(dòng)過(guò)速 竇性停搏 竇房傳導(dǎo)阻滯,竇性心律失常,1）正常竇性心律,（1）P波規(guī)則出現(xiàn)，形態(tài)示激動(dòng)來(lái)自竇房結(jié)（P波在、aVF、V3V6直立，aVR倒置）；（2）P-R間期0.12s；但小于0.2s（3）頻率為成人60100次/min；（4）同一導(dǎo)聯(lián)中，P-P間期差值應(yīng)0.16s。,竇性心律頻率加快，成人100次/min；P-R、QRS及Q-T間期相應(yīng)縮短。,2）竇性心動(dòng)過(guò)速,常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)、精神緊張、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、急性失血、心肌炎、藥物(阿托品、麻黃素、腎上腺素等)等。,心電圖表現(xiàn)為竇性心律60次/min。,3）竇性心動(dòng)過(guò)緩,多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員、老年人，也可見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高，甲狀腺功能低下、冠心病等。或由于應(yīng)用受體阻滯劑、維拉帕米（異搏停）等藥物引起。,同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差異0.16s；,4）竇性心律不齊,常見(jiàn)于呼吸性竇性心律不齊。,規(guī)則的P-P間隔中突然沒(méi)有P波，出現(xiàn)逸搏心律；在失去P波之前或之后的P-P間隔與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系。,5）竇性停博,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,心電圖表現(xiàn)顯著的心動(dòng)過(guò)緩（50bpm)竇性停搏或竇房阻滯竇房阻滯與房室阻滯并存（雙結(jié)病變）慢快綜合征交界區(qū)逸搏心律,2.期前收縮（早搏）,早搏就是提前發(fā)生的一次短暫的心跳 常常干擾竇性心律。早搏本身不產(chǎn)生癥狀，早搏后正常搏動(dòng) 泵出過(guò)多的血液可以令人感到一次心悸。,室上性,室性,1）房性期前收縮（房性早搏）,（1）提前出現(xiàn)的異常P波；（2）早搏與竇性下傳的QRS波群相似；（3）由于竇房結(jié)逆?zhèn)鞔鷥旈g歇不完全。代償間歇：指房早之前和之后的正常竇性P波之間的間隔等于正常P-P間隔的倍數(shù)。,房性早搏,房性早搏：ECG診斷P波提前發(fā)生與竇性P波形態(tài)不一樣QRS0.12S代償間期大多不完全,房性三聯(lián)律,房性二聯(lián)律,室性早搏,心電圖診斷QRS時(shí)限0.12s；T波方向多與主波相反；代償間隙完全；二聯(lián)律、三聯(lián)律、成對(duì)、短陣室速、單形型，多形型,正常竇性心律,陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速,室速,室性早搏,室性早搏,1）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,P波難以辨認(rèn)，QRS波與竇性者相同；頻率范圍每分鐘為150240次，節(jié)律勻齊。,2）陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速,3次室性早搏連續(xù)發(fā)生；QRS增寬0.12s；繼發(fā)性ST段、T波變化；心室律基本勻齊，頻率140200次/min。,4.撲動(dòng)與顫動(dòng),當(dāng)心房或心室起搏點(diǎn)的自律性增高，超過(guò)異位性心動(dòng)過(guò)速的頻率時(shí)，便形成撲動(dòng)或顫動(dòng)（纖維顫動(dòng)），可發(fā)生于心房和心室。,1）心房撲動(dòng),各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以F波； F波呈波浪形或鋸齒狀，形態(tài)大小一致， FF間隔規(guī)整； F波的頻率一般為250350次/min。,2）心房顫動(dòng),各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以纖細(xì)f波； f波大小不一，形態(tài)不同、間隔不整， f波的頻率350600次/min； RR間期絕對(duì)不齊； QRS波群時(shí)間、形態(tài)一般正常。,纖細(xì)顫動(dòng)時(shí)，一些基線波動(dòng)可見(jiàn)于V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)。,4）心室撲動(dòng)與顫動(dòng),心室撲動(dòng)：最嚴(yán)重的致死性心律失常。 各導(dǎo)聯(lián)無(wú)P波，QRS-T波群無(wú)法分辨，代之以正弦型的大撲動(dòng)波；頻率200250次/min。心室撲動(dòng)時(shí)心臟失去排血的功能，若不很快恢復(fù)則會(huì)轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)而死亡。心室顫動(dòng)：心跳停搏前的短暫征象。 心臟完全失去排血的功能。QRS-T波群完全消失，代之以大小不等、形狀不同、極不勻齊的低小波（顫動(dòng)波）；頻率200500次/min。,心房,心室,5心臟傳導(dǎo)阻滯,心臟任一部位的不應(yīng)期延長(zhǎng)引起的沖動(dòng)傳導(dǎo)遲延或阻斷按發(fā)生部位分為：竇房傳導(dǎo)阻滯、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；按嚴(yán)重程度分為：度（傳導(dǎo)延緩）、度（部分激動(dòng)發(fā)生漏搏）、度傳導(dǎo)阻滯（傳導(dǎo)完全中斷）；按變化過(guò)程分為：永久性、暫時(shí)性、交替性、 漸進(jìn)性傳導(dǎo)阻滯。,心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖,2）房室傳導(dǎo)阻滯,度房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期0.21s。,度型房室傳導(dǎo)阻滯： P波規(guī)則出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至發(fā)生心 室漏搏，之后P-R間期又由短逐漸延長(zhǎng)，周而復(fù)始（文氏現(xiàn)象）；QRS波群時(shí)間、形態(tài)一般正常。度型房室傳導(dǎo)阻滯： 在心室漏搏之前，P-R間期恒定； 部分P波后無(wú)QRS波群。,度房室傳導(dǎo)阻滯,正常竇性心律,房性早搏,房室交界性早搏,I度房室傳導(dǎo)阻滯,I I度房室傳導(dǎo)阻滯,正常竇性心律,房性早搏,房室交界性早搏,I I度房室傳導(dǎo)阻滯（I型）,II度房室傳導(dǎo)阻滯（II型）,正常竇性心律,I I I度房室傳導(dǎo)阻滯,I I I度房室傳導(dǎo)阻滯,P波與QRS波各不相關(guān)，各保持自身節(jié)律；房率高于室率；P-P間隔與R-R間隔各有其固定規(guī)律；P-R間期無(wú)固定關(guān)系。,度房室傳導(dǎo)阻滯（完全性房室傳導(dǎo)阻滯）,3）束支傳導(dǎo)阻滯,右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）： V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR型的“M”形波； V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置。完全性（QRS波群0.12s）；不完全性（QRS波群0.12s）。,左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）,V5或V6導(dǎo)聯(lián)的R波呈“M”型或平頂型；R波上升支或下降支挫折、頓挫；繼發(fā)ST、T改變。完全性：（QRS波群0.12s）；不完全性：（QRS波群0.12s）。,心肌缺血和心肌梗死,心肌缺血,ST 段壓低;ST 段抬高( 冠脈痙攣);T波倒置、雙向或低平。,心肌梗死,(1) 基本改變 高尖T波：常出現(xiàn)在急性心肌梗死早期 。ST 段抬高，與T波融合形成單向曲線。病理性Q波。T 波改變：倒置對(duì)稱T 波。對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高而直立、對(duì)稱的T 波。,(2) 心肌梗死的ECG動(dòng)態(tài)演變,心肌梗死,心肌梗死的定位診斷,病理性Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián) 心梗的定位 V1 V3 前間壁 V3 V5 前壁 I, aVL, V5 V6 側(cè)壁 V1 V6 廣泛前壁 II, III, aVF 下壁,前降支近端阻塞可導(dǎo)致廣泛前壁心梗,右冠狀動(dòng)脈阻塞可導(dǎo)致下壁心梗,讀圖練習(xí),心電圖診斷：竇性心律室性早搏,心電圖特點(diǎn)：竇性心律心電軸正常室性期前收縮QRS波及T波正常,心電圖診斷：室上性心動(dòng)過(guò)速,心電圖特點(diǎn)：窄QRS波心動(dòng)過(guò)速，心率約200次/分未見(jiàn)P波心電軸正常QRS波節(jié)律規(guī)則QRS波、ST段、T波形態(tài)正常,心電圖診斷a圖：心房顫動(dòng)伴完全性房室阻滯b圖：度（2:1）房室傳導(dǎo)阻滯c圖：完全性（度）房室傳導(dǎo)阻滯,心電圖特點(diǎn)a圖:未見(jiàn)P波,基線不穩(wěn);QRS波增寬,慢而規(guī)則;本圖為心房顫動(dòng)伴完全性房室阻滯。b圖:當(dāng)P波能