急診急救護理,急診科,一、急診護理學的概念：,急診護理學是護理學科的重要分支，也是急診醫學的重要組成部分，是以挽救患者生命、提高搶救率、減少傷殘、促進康復及提高生命質量為目的，研究急重癥患者的搶救、護理和臨床質量管理的一門綜合性學科。,二、急診護理的工作范疇：,1、院前急救2、院內急診急救3、危急重癥患者監護4、突發事件的急救護理,1、院前急救護理,院前急救護理是指急、危、重癥傷病員進入醫院前的醫療急救與護理。包括患者發生急性傷害及發病現場的初步急救處理、轉運途中的基本生命支持與監護等環節。院外初步急救為患者的院內急救有效診治創造條件，對于維持患者生命、防止再損傷、減輕患者痛苦、提高搶救成功率具有極其重要的意義。,1、院前急救護理,院前急救的特點 院外急救的任務 院外急救傷員的分類急救指揮系統：群眾急救系統普及化 急救系統網絡化 急救用品的準備,2、院內急診急救,院內急診急救護理：是指患者到達醫院急診科后所進行的醫療急救與護理，是醫院急診科的主要任務。包括對患者進行快速的鑒別分診、急診檢查及危及患者生命的對癥處理。,3.危、急、重癥患者的監護,危、急、重癥患者的監護：是指危、急、重癥患者在備有急救設備和先進監護儀器的急危重癥監護病房接受過EICU專門培訓的醫護人員的治療與護理。,4.突發事件的急救護理,突發事件的急救護理：急診科在保障急診工作正常運轉的前提下，還應接受政府部門的指令，隨時做好承擔突發公共衛生事件及重大災害事故的救援工作。因此應做好充分的人力、物力準備及熟悉各種相關應急預案。,5.急診護理領域內教學、科研及人才培養,急診護理領域內教學、科研及人才培養：急診科病源豐富、病種多、病情復雜、可獲得危重病人病情變化的第一手資料，也是急診專科領域內人才培養的良好基地。,三、急診護理的工作特點,病情緊急隨機性強工作繁忙工作壓力大協作性強的特點。,第二部分 急診分診,急診分診是根據患者的主訴、主要癥狀和體征進行初步判斷，分清疾病的輕重緩急及所屬專科，及時安排救治程序及指導專科就診，使急診患者盡快得到診治的工作程序或過程。急診分診的工作程序可簡單概括為評估病情、分清疾病的類別和明確疾病的專科。 一、急診分診的目的 二、急診分診的意義 三、急診分診的原則 四、急診分診程序 五、成批傷員的分診,一、分診的目的,評估病情的輕重緩急，以利科學安排患者就診專科和優先處理危急重癥患者，提高搶救的有效性。盡快實施初步的急救措施，提高搶救成功率。有效控制急診室內的就診人數，維持急診就醫秩序。迅速與患者及家屬進行交流，給予安撫與心理支持，有利于穩定或緩解患者的緊張情緒和建立良好的護患關系,二、急診分診的意義,提高分診的準確性可為患者提高科學就診，縮短就診時間，提供及時有效的搶救措施，保證綠色生命通道的暢通。,三、急診分診的原則,盡快的原則搶救生命優先的原則首診負責制的原則引導普通急診專科就診分流的原則重癥優先的原則涉嫌法律糾紛患者多部門協同處理原則重大事件報告原則協助進一步診治原則記錄完整原則優先照顧原則,四、急診分診程序,包括：1、分診評估 2、分析與診斷 3、計劃與實施 4、評價亦稱為SOAPIE方法。其中SOAPIE方法。其中，S，主觀信息；O，客觀信息；A，分析與診斷；P，計劃；I，實施；E，評價。,分診評估,分診的質量，即患者經過護士分診后能否被分配到合適的急診科區域，直接影響患者在急診科的就診過程，最終將影響醫療、護理質量。為確保急診就診患者獲得快速、高效的服務，要求急診分診護士在5分診內完成對患者簡要、系統的護理評估并做出分診評價，指導就診。,分診評估,1、分診評估的目的 分診評估是收集患者主觀與客觀信息的過程。包括：病情急危重程度。患者就診的順序。選擇恰當的就診科別。即刻需要實施護理措施。根據分診標準規定或分診預案需要開始的診斷性檢查項目。選擇合適治療者。患者可選擇的其他醫療服務部門。,分診評估,2、分診評估的內容初步評估A 、呼吸道通暢情況B、呼吸情況：如果患者神志不清或已知或懷疑頸椎受傷，必須特別注意患者的呼吸情況。可根據患者的皮膚、面色、胸部有無起伏、鼻部有無氣息來判斷患者有無呼吸或是否有呼吸困難。C、循環情況：可通過觸摸患者有無大動脈搏動和四肢末梢溫度來判斷患者循環情況。評估的內容包括：血液循環和組織灌注量是否充足，有無即刻心肺復蘇的指征；有無明顯的活動性大出血；有無休克的早期表現；有無危及生命的胸痛癥狀等。,分診評估,進一步評估：如果患者沒有生命危險，應對患者進行簡單的系統評估。一般采用問診和身體評估兩種方法收集患者足夠的主觀與客觀信息，以決定患者就診的緊急程度和應該選擇的就診科別。A 、問診：問診的內容包括：一般情況；主訴與現病史；既往史與過敏史等。B、身體評估：應快速、簡明和有重點的身體檢查，與問診同時進行。,分診評估,分診護士評估過程由于患者病情及來診人數沒有計劃性而應具有高度的靈活性。在對每一位患者進行評估的同時，分診護士應隨時停下來對另一位患者進行迅速的評估、目的是了解每一位來診患者的病情，如果患者由院前急救人員轉運而來，由于院前急救人員的現場評估、病情分類等已基本確定，此時分診護士的職責是在聽取院前急救人員報告的同時，對患者的病情在做簡單迅速的評估，以進一步確定患者的緊張程度，或決定將患者送人哪一治療區比較合適。對極其危重有生命危險的患者，如嚴重創傷者，若院前急救人員在現場或轉運途中與急診科提前取得聯系，報告患者的病情及預計到達的時間，分診護士應提前做好必要的準備，在患者到達后立即將患者引入備好的治療區。,2、分析與診斷,急診患者病情分類系統主要由下列因素決定：病情的急危重程度。短期造成合并癥的危險性。急診科的規模與設置。醫院或急診科的有關規定。,2、分析與診斷,一般病情嚴重程度分為3類：類，危急：屬于此類的患者是危及生命或肢體的急重癥，需要立刻進行搶救與治療，否則患者將會有失去生命或肢體的危險。類，緊急：該類患者病情比較嚴重，需盡快接受治療，但可以在短時間之內等待治療不會導致生命危險或永久損傷與致殘。類，非緊急：該類患者通常患慢性疾病或有輕微不適，無嚴重劇烈疼痛或急性功能喪失等主訴。患者需要檢查與治療，但時間不是關鍵性因素，患者等待就診的時間沒有限制性。此類患者因無生命危險，也可到門診治療。,3、計劃與實施,根據患者病情分析情況，分診護士在計劃于實施階段主要有3個任務。根據分診標準制定計劃并實施必要的檢查與護理措施。選擇、護送患者到合適的治療區。通知合適的醫師與負責護士。,4、評價,評價治療區內患者的分診工作準確性 分診護士對治療區內患者進行跟蹤隨訪是一種很好的評價方法，以了解分診工作的準確性，加深臨床印象，提高分診工作的質量。評價等待就診患者的分診工作準確性 分診護士不僅需要在急診患者到來時進行評估，判斷病情類別，排列就診次序，還需要對那些等待就診的患者病情進行技術觀察，評價分診工作的準確性或患者病情變化的情況。分診護士應當非緊急患者至少每30分診巡視1次，一般緊急重癥患者每15分鐘巡視1次，一旦發現病情變化，必要時需要對病情進行重新分類、更該就診次序。,五、成批傷員的分診,同一致傷因素導致3人或3人以上同時受傷或中毒稱為成批傷。 1、成批傷的特點：突發性強；損傷人多；損傷的種類和性質復雜；發生地點環境差。,.,2、成批傷的分診流程檢傷：檢傷包括初步評估呼吸道、呼吸、循環、出血等和進一步評估意識、可能性頸椎損傷、開放傷口情況、有無骨折、燒傷和其他損傷等。搶救生命，立刻穩定病情，切忌浪費時間。檢傷時發現任何危及患者生命的情況，應立即采取搶救措施，一旦有醫護人員到場，則應撤出搶救，繼續進行檢傷分類。對患者病情的緊急程度進行分類：類危重，類重癥，類非重癥，類來診已死亡。使用顏色標志：急診科在緊急情況時應啟動應急預案，其中包括應用不同顏色標志加速分診和迅速辨認危重患者。如：類危重紅色，類重癥黃色，類非重癥綠色，類來診已死亡黑色。分配治療區：包括急診科區域內不同病情嚴重程度患者分區和院內患者分流。提供病志，無名氏者編號,批量傷員分揀方法,所有輕傷，用綠色標記,步驟,.,3、協調與溝通：不論是提前接到通知有成批傷員到來，還是成批傷員突然到來，均應立即通知科主任、護士長和上級主管部門，及時與急診值班醫師和護士溝通，協調與溝通各項對外急救相關工作。負責接待隨同家屬，穩定家屬的情緒，可能或需要時簡單告知患者的大概情況。,第三部分 常見急危重癥的快速識別要點與處理技巧,急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數目越多，說明病情越危重（兩個以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。1、腦功能衰竭： 如昏迷、中風、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。,2、各種休克： 由于各種原因所引起的循環功能衰竭，最終共同表現為有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經源性和內分泌性等類型。,3、呼吸衰竭： 包括急性與慢性呼吸衰竭，根據血氣分析結果又可分為型呼衰（單純低氧血癥）、型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水腫表現）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,5、肝功能衰竭： 表現為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭： 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為 “尿毒癥”）。,7、有生命危險的急危重癥五種表現,A. Asphyxia 窒息及呼吸困難 （常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B. Bleeding 大出血與休克 （短時間內急性出血量800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在發生的死亡 （心臟停搏時間不超過8 10分鐘）,通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥T、P、R、BP， C、A、U、S。1、體溫（T）： 正常值為 36.3 37.3； 體溫超過 37.3稱為發熱， 低于 35稱為低體溫。,2、脈搏（P）： 正常 60100次/分、有力； 同時聽診心音，心律整齊、 清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）： 正常 16 20次/分、平穩； 同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。,4、血壓（BP）： 正常收縮壓 90 mmHg 或平均動脈壓 70 mmHg（平均動脈壓舒張壓 1/3脈壓） 一旦血壓低于此數值，即應考慮休克的可能性； 而舒張壓如果超過 90mmHg， 則稱之為高血壓。,5、神志（C）： 正常神志清楚、對答如流， 采用格拉斯哥評分 9分； 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會出現昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（無肢體反應）三種程度。,6、瞳孔（A）： 正常直徑 35毫米，雙側等大等圓，對光反應靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）： 正常 30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。,8、皮膚黏膜（S）： 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發生了 DIC（全身彌漫性血管內凝血）。,三、急危重癥的處理技巧,急危重癥的醫學專業特點,突發性、不可預測，病情難辨多變救命第一，先穩定病情再弄清病因時限緊迫，病情進展快、預后差，應爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內盡快實施目標治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療,1、最重要的專業思路與對策,對有生命危險的急癥者，必須先 “開槍”、再“瞄準”，即：判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常規！,患者病情按輕重緩急分為五類,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分鐘內接受病情評估和急救措施,30分鐘內急診檢查及急診處理,30分鐘至1小時予急診處理,可根據當時急診搶救情況適當延時給予診治,( fatal patient ),刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇,生命垂危患者,有生命危險急癥者,暫無生命危險急癥者,普通急診患者,非急診患者,（1）先“開槍”、再“瞄準”！,A、呼吸困難（Asphyxia） 端坐體位 立即開放氣道(體位、簡易呼吸器、氣管插管） 給予有效吸氧,（2）先“開槍”、再“瞄準”！,B、大出血（Bleeding） 立即徹底止血 建立靜脈通路 快速補液擴容,（3）先“開槍”、再“瞄準”！,C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐體位 有效吸氧 建立靜脈通路,（4）先“開槍”、再“瞄準”！,C2、昏迷（Coma） 開放氣道 有效吸氧 建立靜脈通路,（5）先“開槍”、再“瞄準”！,D、瀕死狀態（Dying） 立即仰臥位 盡快徒手心肺復蘇 電擊除顫+復蘇藥物,2、最基本的五項急救首要措施 適用于任何急危重癥：（1）體位仰臥、側臥或端坐位（2）開放氣道保持呼吸道暢通（3）有效吸氧鼻導管或面罩（4）建立靜脈通路應通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡酌情靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）,常見的水電酸鹼失衡之類型：水失衡 如脫水（絕食、腹瀉等原因）、血容量不足（各種休克都可引起），或者相反為水中毒（稀釋性低血鈉）、血容量過多（急性腎功能衰竭、急性左心衰竭）；電解質失衡如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；酸鹼失衡如代謝性酸/鹼中毒、呼吸性酸/鹼中毒、混合性酸中毒,3、廣義的ABCD“萬用”急救流程： 適用于任何急危重癥 A.判斷+氣道：快速判斷， 確定病人昏迷后開放氣道 B.呼吸：給氧 + 人工呼吸 C.循環：心臟 + 血管 + 血液 D.評估：搶救過程中不斷檢查和 床旁持續監測生命八征,A,第一步 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷？ 開放氣道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道,第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸,第三步 循 環Circulation 心臟（心力、心律） 血管（有無出血） 血液（量和質）,第四步 評 價Diagnoses 生命八征 心電監護 脈氧飽和度,B,C,D,萬用的急診施救措施與流程,4、狹義的ABCD急救流程： 僅適用于心肺復蘇A 判斷+氣道：徒手開放氣道B 呼吸：口對口人工呼吸C 循環：胸外心臟按壓D 電擊除顫+復蘇藥物（高級）,5、現場急救“七大”基本技術： 要求醫護人員必須人人掌握的基本功，通過長期的模擬訓練提高動手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復蘇有3項，涉及到創傷急救有4項，它們分別是：,（1）基礎生命支持（BLS）： 有關現場心肺復蘇的基本操作技能共有3項技術 a.徒手心肺復蘇ABC b.電擊除顫D（及心電圖識別） c.復蘇藥物（及氣管插管）,（2）基礎創傷急救（BTLS）： 有關創傷的現場急救基本操作技能共有 4項，稱之為外傷的四大急救基本技術 d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬運,6、各種支持療法與高級手段：呼吸支持人工呼吸機、人工肺循環支持強心、抗休克、血管 活性藥物、抗心律失常腦功能支持降顱壓、亞低溫腎功能支持人工腎、血液凈化肝功能支持人工肝、保肝藥物,第四部分 急診危重病人搶救中的醫護配合,我們需要構建什么樣的人際關系？公平：分工不同，人格平等寬容：以責人之心責己，以恕己之心恕人雙贏、互利、可持續發展和諧并不等于相同,醫護關系,共同構成醫院醫療服務的支柱彼此不可缺失彼此不可替代彼此相互補充,護士在急診中的作用,分診觀察治療溝通：病人、醫師、家屬,急診護士要具備