1、CKD-MBD的規范治療-解讀K/DOQI指南,衛生部中日友好醫院 張 凌,CKD-MBD概念,以往用語： “腎性骨病”和“腎性骨營養不良”，未能很好地包含鈣、磷代謝紊亂的內容。 2005年在國際腎臟病一體化治療協調委員會（K/DIGO）召開的礦物質代謝及其骨病的會議上提出統一用語為“慢性腎臟病的礦物質和骨代謝異常”（Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder，CKD-MBD）。,CKD-MBD表現,是全身性疾病，常具有下列一個或一個以上： 1.鈣、磷、甲狀旁腺激素（PTH）或維生素D代謝異常； 2.骨轉化、礦化、骨容量、骨骼線性生長或骨強

2、度的異常； 3.血管或其他軟組織鈣化。,CKD-MBD特點,普遍性 全身性 致殘性 間接致死性-高磷與高死亡率相關 知曉率低！,我國目前對CKD-MBD的治療現狀： 很少早期監測與治療 大多在嚴重SHPT（已經出現骨骼畸形）才開始使用活性VitD制劑 治療方法、藥物劑量、療程不統一 缺乏嚴密的監測（尤其是PTH等） 若PTH過度抑制，ABD隨之發生 血鈣、磷及CaXP過高，轉移性鈣化發生 PTX未得到普及,Martinez I,Saracho R,et al.NDT 1996,11 Suppl 3:22-28,CKD病程與活性維生素D的關系,高轉換骨病,糖尿病、甲旁減、鈣、鈣三醇、鋁,腎性骨病

3、動態變化,磷、甲狀旁腺功能亢進,低轉換骨病,低 轉 運 骨 病,高 轉 運 骨 病,SHPT,PTH,PTH,加重Ca.P代謝異常,皮膚搔癢,貧血,神經系統異常,心、血管病變,骨吸收增加，陷窩形成,纖維組織增生,新骨形成也增加,骨痛，骨骼畸形,全身多臟器損害轉移性鈣化,繼發性甲狀旁腺功能亢進癥 Secondary Hyperparathiyroidism (SHPT),繼發性甲狀旁腺功能亢進性骨病,PTH對骨的作用高轉運 使破骨細胞數目增加，活性增強，促進骨的吸收，通過激活骨膜內原始細胞，加速細胞分解 使成骨細胞增加，成纖維細胞增加，纖維組織形成,并非所有的慢性腎衰竭病人(包括透析前或開始透析

4、治療后)都出現繼發甲旁亢，當GFR60ml/min時，可能出現 大約39%的透析病人iPTH水平在正常值的2-3倍以上。 繼發甲旁亢發生的主要危險因素 進入透析治療時間長 女性 長期高磷血癥,SHPT臨床表現 常見的癥狀：中輕度SHPT沒有癥狀，重度可以出現-退縮人綜合征或/和面部畸形 骨痛、關節不適、瘙癢、骨骼畸形 當有轉移性鈣化如鈣沉積在關節周圍可出現關節的炎癥、疼痛及僵硬 體征：骨骼觸痛,SCI 6.418分,Sagliker Syndrome: Uglifying Human Face Appearance in Late and Severe Secondary Hyperparat

5、hyroidism in Chronic Renal Failure,SHPT實驗室檢查 血清總鈣及游離鈣通常降低或正常 血清磷水平升高 甲狀旁腺激素水平升高(正常值10-65pg/ml） 骨特異性堿性磷酸酶水平升高 骨鈣素（Osteocalcin )水平升高,頭顱骨板樟增厚，背景“鹽和胡椒”或“蟲蛀”樣現象,甲旁亢時骨膜下骨吸收/侵蝕,異常骨改變-骨骼畸形,骨軟化及繼發性甲旁亢均可致骨骼畸形 。 骨盆口呈“心形”，四肢關節干骺端增寬、骨性關節面呈毛刷狀改變,胸廓畸形呈雞胸狀 ，頜面骨呈“獅面”樣改變 。,SHPT治療 降低血磷 糾正低血鈣 藥物治療活性維生素D的應用 介入治療甲狀旁腺組織注射

6、酒精或1,25(OH)2D3； 甲狀旁腺切除術(次全及全切術加自體移植) 始終貫穿充分透析,高血磷癥是加劇SHP進展的重要因素，控制高血磷可以延緩、減輕SHP的過程,高血磷對機體的不良影響 高血磷可刺激PTH分泌 高血磷可刺激甲狀旁腺細胞增生 高血磷抑制腎臟1-羥化酶活性，拮抗1.25(OH)2D3對 PTH的抑制作用。 高血磷可使Ca、P乘積增高，當65易出現轉移性鈣化,限制磷的攝入（奶，豆，內臟，肉，可樂） 磷的攝入：600-1000mg/d7d5600mg/W 使用磷結合劑 磷的結合劑：國內碳酸鈣（含鈣40%） 醋酸鈣（含鈣25%） （確保合適的劑量及餐中服用） 血液透析清除磷作用有限

7、800mg/4h3/W2400mg/W,糾正低血鈣 提高血鈣水平使VDR表達上調，增加活性維生素D對PTH的抑制作用 提高血鈣 PTH分泌,活性維生素D是治療SHPT的重要藥物 有利于高轉運性、高PTH型骨病的治療 有利于全身其它臟器損害的好轉 活性維生素D應用不當，會導致 PTH過度抑制，ABD發生率（Adynamic bone disease) 血鈣、磷過高，CaXP過高，轉移性鈣化,CKD 3、4、5期的患者，血漿PTH超過目標范圍 （3期70pg/ml,4期110pg/ml，5期300pg/ml ） 治療前糾正鈣、磷水平異常， 使Ca P 55 mg2/dl2 （4.52 mmol2/

8、L2）,I、適應癥,活性維生素D應用 我國專家共識,II、使用方法,小劑量持續療法 主要適用于CKD3、4期, 輕度繼發性甲旁亢患者 或CKD5期，中重度繼發性甲旁亢維持治療階段 用法：0.25ug0.5ug，每天1次，口服,II、使用方法,大劑量間歇療法（沖擊療法）： 主要適用于CKD5期，中重度繼發性甲旁亢患者 也可用于小劑量持續治療無效的CKD3、4期患者 PTH 300-600pg/ml, 0.51.5ug, 每周23次，口服 PTH 300-500pg/ml, 12ug，每周2次（24ug/w） PTH 600-1000pg/ml,24ug，每周23次，口服 PTH 500-1000

9、pg/ml, 24ug，每周2次（ 48ug/w） PTH 1000pg/ml,37ug，每周23次，口服 PTH 1000pg/ml, 46ug，每周2次（812ug/w）,大劑量間歇療法的療效評價,第1月,第2月,第3月,目的：對比常規劑量（0.25ug/天）與兩種沖擊劑量（2ug每周2次，4ug每周2次）對繼發性甲旁亢的療效,杜學海等，腎臟病與透析腎移植雜志 1998，7（3），230-234,杜學海,張凌等，腎臟病與透析腎移植雜志 1998，7（3），230-234,III、劑量調整,若iPTH降低至目標范圍，可減少原劑量的 25-50%，或隔日服用。根據iPTH水平調整劑量，最終選擇

10、最小劑量維持PTH在目標范圍. 若iPTH水平沒有明顯下降，則增加原來劑量的25-50%。治療48周后iPTH仍無下降，可繼續加大劑量；小劑量持續給藥可改為大劑量間歇療法.,原則上應以最小的VitD3劑量，維持血PTH、Ca、P 在合適的目標范圍，并避免不良反應。,IV、目標范圍,根據CKD的不同分期，要求PTH維持相應目標范圍，同時血 Ca、P維持相應的正常水平,* 血鈣應以矯正鈣濃度為標準 矯正鈣血清總Ca 0.8(4-白蛋白濃度g/dl) * CKD5期患者 血Ca. P. 濃度應盡量接近目標值的低限為佳。 鈣磷乘積： Ca P55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2),iPTH：

11、150-300pg/mL Ca: 8.4-9.5mg/dL P: 3.5-5.5mg/dL,K/DOQI Clinical Practice Guidelines,iPTH：60-180pg/mL Ca:8.4-10.0 mg/dL P: 3.5-6.0mg/dL,JSDT guideline 2006,針對CKD5期,V、監測,治療的初期，PTH尚未達到目標范圍、活性維生素D劑量尚未穩定及目標值變化大時，監測頻率需增加； 反之可適當延長監測間隔時間。平均約1-3月檢測1次。,SHPT對活性維生素D低反應原因,對活性維生素D有反應，通常在用藥后的6-8周, iPTH水平下降大約30%-50%

12、無反應 高磷血癥 伴有甲狀旁腺結節增生的病人，其甲狀旁腺上維生素D受體的表達減少,介入治療指征: 甲狀旁腺注射酒精和甲狀旁腺次全切除術及甲狀旁腺全切術加自體移植 經治療仍不能控制的有嚴重癥狀的纖維性骨炎 頑固的高鈣血癥、轉移性鈣化 鈣化防御 嚴重瘙癢，有甲旁亢證據,我院指征,嚴重的骨痛、肌痛、皮膚瘙癢 藥物治療抵抗的高血鈣癥或高血磷癥 持續性iPTH 800pg/ml 甲狀旁腺超聲顯示至少一個甲狀旁腺增大 并且直徑1cm，伴血流豐富 99m锝甲氧異晴雙時相掃描（99mTcMIBI）顯示高密度濃聚影,張凌,劉亞綿，卞維靜等. 化學性甲狀旁腺切除術治療繼發性甲狀旁腺功能亢進。中國血液凈化雜志，20

13、02 1 (2): 31,甲狀旁腺切除手術方式,甲狀旁腺全切除 甲狀旁腺次全切除 甲狀旁腺全切除自體移植術（PTXAT） 通常術中查找甲狀旁腺的腺體少于4個，則不實施AT。,PTX術后10個月,骨痛消失，食欲改善，Hb上升，干體重增加5Kg,對于SHPT患者來說，做了PTx或PEIT 已經發生的型體改變 已經形成的血管鈣化 通常很難改善,ROD治療的目的,、控制血清磷的水平 、將血清鈣維持在正常水平，并減少鈣負荷 、抑制甲狀旁腺過度增生 、抑制繼發性甲旁亢 、防止或逆轉治療的并發癥,防止引起 增高 潴留,早期治療，避免嚴重 掌握合適劑量的 避免過度抑制,治療的是腎性骨病，調節的是Ca、P、PTH，影響的是全身臟器 活性維生素D的應用：注