1、PTCD(經(jīng)皮肝穿刺膽道引流)術(shù)PTCD(經(jīng)皮肝穿刺膽道引流)術(shù)是在X線或B超引導(dǎo)下，利用特制穿刺針經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管迅速顯影，同時(shí)通過造影管行膽道引流。PTCD是一種微創(chuàng)的診療方法,用于治療各種原因?qū)е碌膼盒怨Ｗ栊渣S疸,可替代傳統(tǒng)的外科姑息膽腸吻合術(shù),已成為惡性梗阻性黃疸病人晚期姑息治療的一種常用方法, 對(duì)于已無手術(shù)根治機(jī)會(huì)的胰腺癌、膽管癌、原發(fā)性肝癌及肝門淋巴轉(zhuǎn)移等引起的惡性膽道梗阻的病人可解除膽管梗阻, 減輕黃疸, 改善肝功能及全身情況, 延長(zhǎng)生存時(shí)間和提高生活質(zhì)量。PTCD術(shù)優(yōu)點(diǎn)(1)B超定位，穿刺成功率高創(chuàng)傷小，患者易接受；(2)安全性大，退黃效果

2、明顯而迅速：(3)適應(yīng)范圍廣；(4)高位膽道梗阻時(shí)傳統(tǒng)手術(shù)難度大，并發(fā)癥多，而介入治療有著較大的優(yōu)勢(shì) 術(shù)后護(hù)理：1.心理護(hù)理：接受PTCD治療的病人因做過肝移植術(shù)，心理上較為悲觀抑郁；同時(shí)因?yàn)轶w外引流管和引流袋的存在及引流出血液、膽汁等引流物而較為緊張恐懼，此時(shí)向他們進(jìn)一步說明治療的目的和意義，取得他們治療和護(hù)理上的配合。并說明引流出膽汁是為了減輕膽汁阻塞造成的毒性，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)引流出少量的血液是正常現(xiàn)象。鼓勵(lì)病人，將病情好轉(zhuǎn)的信息及時(shí)向病人反饋，樹立病人戰(zhàn)勝疾病信心。2.一般護(hù)理術(shù)后患者平臥位休息及禁食水6 h，監(jiān)測(cè)生命體征6 h，密切觀察病人腹部體征、癥狀、引流液顏色，警惕膽道出血、膽汁性

3、腹膜炎及膽道感染等并發(fā)癥。如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。若病人出現(xiàn)穿刺口疼痛時(shí)，協(xié)助病人采取舒適的體位，指導(dǎo)患者進(jìn)行節(jié)律性的深呼吸，必要時(shí)可遵醫(yī)囑予藥物止痛對(duì)癥治療。3.引流管的護(hù)理 保持引流管管通暢，避免扭曲、折疊、受壓和滑脫，定期從引流管的近端向遠(yuǎn)端擠捏每天更換引流袋,保持引流管始終低于傷口,以防膽汁逆流。妥善固定引流管，膽道引流管應(yīng)用縫線或彈力膠布將其妥善固定于腹壁，做好患者自我保護(hù)引流管的健康教育,如:從引流管側(cè)上下床,翻身時(shí)動(dòng)作不宜過大,避免將引流液管拉脫。在引流管出皮膚處與皮膚間墊一條形棉墊讓其弧性轉(zhuǎn)彎,使皮內(nèi)于皮外管成最大鈍角,防止管道打折對(duì)躁動(dòng)及不合作的病人，應(yīng)采取相應(yīng)的防護(hù)措施，防止

4、脫出。防止逆行性感染，盡量采取半坐或斜坡臥位，以利于引流，平臥時(shí)引流管的遠(yuǎn)端不可高于腋中線，坐位、站立或行走時(shí)不可高于穿刺口，以防止膽汁逆流而引起感染。每周更換抗反流引流袋，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。引流管口周圍皮膚覆蓋無菌紗布，并保持局部的清潔干燥，如有滲液應(yīng)及時(shí)更換，防止膽汁浸潤(rùn)皮膚而引起炎癥反應(yīng)和引起穿刺口的感染。觀察引流情況定期觀察并記錄引流管引出膽汁的量、顏色及性質(zhì)。正常成人每日分泌膽汁量約為8001200 mL，呈黃綠色、清亮、無沉渣、有一定的粘性。若膽汁量突然減少甚至無膽汁引出，提示引流管阻塞、受壓、扭曲、折疊或脫出，應(yīng)及時(shí)查找原因和處理，若管道阻塞或脫出，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，并配合醫(yī)

5、生及時(shí)處理。若引流量每日超過1200 mL，應(yīng)密切觀察電解質(zhì)情況，防止電解質(zhì)紊亂，并且嚴(yán)密記錄24小時(shí)出入量，做好飲食指導(dǎo)。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引出少許的血性液體是正常情況，若引出大量的血性液體，說明可能出現(xiàn)了出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，按醫(yī)囑給予相應(yīng)的止血對(duì)癥治療，并密切觀察病人的生命體征和腹部癥狀和體征的變化。4.飲食護(hù)理因膽汁外引流后，患者對(duì)脂肪的消化能力明顯的減低，應(yīng)指導(dǎo)患者低脂飲食，告知飲食治療的重要性及目的性，提高患者的依從性。在早期，應(yīng)遵循少量多餐的原則，飲食以清淡易消化的低脂流質(zhì)為主，第1天先進(jìn)食米湯、菜汁等，進(jìn)食后密切觀察患者有無腹脹、腹痛、惡心等不適，如無不適，第2天起可進(jìn)食魚湯、肉湯

6、、稀飯、新鮮果汁等，告知家屬及患者食物中少放油，觀察23d，若患者仍無腹脹、腹痛等不適，可逐步到低脂軟食；3周以后，再逐漸恢復(fù)到每日三餐的正常飲食習(xí)慣低脂普食。指導(dǎo)患者多進(jìn)食富含維生素及優(yōu)質(zhì)蛋白的食物。避免高脂飲食，以免引起消化不良，囑其多飲水，以利于沖洗尿中過量的膽鹽瘀積。并發(fā)癥的觀察與處理膽道感染 -PTCD最常見的并發(fā)癥：菌血癥、敗血癥：表現(xiàn)為PTCD后30 min至數(shù)小時(shí)內(nèi)驟起畏寒、高熱、右上腹脹痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、黃疸加深，嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性休克表現(xiàn)。因引流管與外界或腸道相通，增加了細(xì)菌進(jìn)入膽道的機(jī)會(huì)。且細(xì)菌容易附壁聚集在支架或引流管內(nèi)璧及手術(shù)過程中無菌操作不嚴(yán)格等原因，極易發(fā)生膽道

7、感染。處理：嚴(yán)密觀察患者的生命體征、有無腹痛、高熱、寒顫及意識(shí)改變的情況。應(yīng)用足量抗生素控制感染，保持引流通暢，保持膽管引流通暢和預(yù)防性抗感染治療是預(yù)防膽管炎的關(guān)鍵。膽道出血：引流液為血性膽汁，常與穿刺損傷局部血管、膽道梗阻致維生素吸收障礙、肝合成凝血因子受阻、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān) 。患者訴頭暈乏力腹痛。處理：絕對(duì)臥床休息，觀察血壓、脈搏、呼吸、面色及意識(shí)狀態(tài)變化情況觀察膽汁引漉的顏色，量、性質(zhì)的變化。遵醫(yī)囑靜脈輸注止血藥物，氨甲環(huán)酸，尖吻蛇毒血凝霉等。 膽汁滲漏：穿刺部位觀察到膽汁樣滲出。處理：及時(shí)更換敷料并注意保護(hù)皮膚，必要時(shí)予以封堵填塞。嚴(yán)密觀察生命體征及腹痛的性質(zhì)、部位、程度及體溫波動(dòng)

8、情況，保持引流通暢，并報(bào)告醫(yī)生加強(qiáng)抗生素治療。導(dǎo)管阻塞：與PTCD管細(xì)長(zhǎng)易扭曲、護(hù)士操作不規(guī)范、PTCD術(shù)后早期膽汁濃度較高、出血的存在和血塊的形成有關(guān)。處理：妥善固定PTCD管及引流袋，避免導(dǎo)管受壓或扭曲，行管道沖洗。 導(dǎo)管部分脫出：與局部固定不牢或患者睡覺時(shí)無意識(shí)地將導(dǎo)管拉出、 患者局部有汗或局部滲出導(dǎo)致敷料粘性下降有關(guān)。處理：術(shù)后應(yīng)妥善固定， 采用橢圓形的3M敷貼將該管固定在右上腹，外用紗布覆蓋，最后用膠布粘貼。每班查看，如發(fā)現(xiàn)膠布不粘、滲液多，及時(shí)更換敷料。做好健康教育，告之該管的重要性及如何預(yù)防該管脫出， 使其從心理上重視該管。加強(qiáng)床頭交接班，床頭插防管道脫出的標(biāo)志。電解質(zhì)紊亂：觀察病人膽汁引流量，定期抽血檢查電解質(zhì)，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液。處理：若引流液達(dá)1500m