1、武漢大學2006-2007學年度第就一學期 2002級臨床醫學（5年制）畢業考試試卷A及答案學院 學號 姓名 小班 題目一二三四五六總分題分202015151515100得分得分評卷人一某孕婦，26歲，因“停經8月，外傷后陰道出血1小時”入院。LMP：2006年9月4日，停經早期有惡心嘔吐反應，停經45天測尿妊娠試驗（），孕4月感胎動至今。今日1小時前外出時遇車禍被自行車撞擊腹部，感下腹部持續性疼痛，陰道有少于月經量出血，色暗紅，無血塊。入院體格檢查：T36.4，P98次/分，BP90/50mmHg，神志清楚，心肺未聞及異常，腹部隆起，臍劍之間有壓痛，無反跳痛，雙下肢無浮腫，生理性反射存，病理

2、性反射未引出。產檢：宮底位于臍劍之間，宮高34cm，腹圍98cm，先露頭，高浮，胎心132次/分。陰道可見少于月經樣出血，無流水。輔助檢查：胎心監護（NST）呈反應型。提問：1. 該孕婦考慮什么疾病？還需要做哪些檢查？（4分） 2. 該疾病的臨床分類有哪些？（4分） 3. 該疾病對孕婦和胎兒會有哪些影響？（4分） 4. 該疾病治療措施有哪些？（4分） 5. 假如該孕婦血壓下降，胎兒死亡，還有必要立即行剖宮產嗎？為什么？（4分）1 (4分)孕383周；頭先露；待產；胎盤早剝B超2(4分)臨床分類：輕型 重型；或者國外分Sher、度3(4分)對孕婦影響：DIC；出血性休克；羊水栓塞；急性腎功衰對胎

3、兒影響：胎兒窘迫；胎死宮內4(4分)治療措施： 糾正休克 了解胎兒是否存活 及時終止妊娠 凝血功能異常的處理 防止腎功衰 5(4分)剖宮產 原因：胎兒未娩出，剝離面繼續擴大加重出血并發腎功衰和DIC的危險性增大得分評卷人二患兒，男，1歲，咳喘半月，加重3天入院。患兒于半月前受冷后出現咳嗽，呈陣發性，有痰咳不出，伴喘息，以早晨為重。無發熱、無陣發性喘憋、無吐瀉，給予青霉素、氨芐青霉素治療，無效。近三天咳喘加重，特別是喘息加重明顯，伴低熱、煩躁，氣促，為進一步治療住院。有類似發作史3次，其父有哮喘病史。PE:T36.40C R50bpm P130bpm 神志清楚，精神差，全身淺表淋巴結未觸及，前囟

4、平軟，咽充血，呼吸急促，雙肺布滿哮鳴音，無濕啰音，心率130 bpm，律齊，心音有力，無雜音，腹部體檢無異常。入院輔檢：Blood-Rt：WBC 9.0109/L N25% L75%。胸部X線檢查：雙肺紋理增粗，肺透明度增高, 心臟大小正常。提問：1診斷及診斷依據是什么？（10分）2鑒別診斷是什么？（5分）3治療原則是什么？（5分）1.診斷:嬰幼兒哮喘（3分） 診斷依據：（7分）（1）患兒，男，1歲；（2）咳喘半月，加重3天；（3）有類似發作史3次，其父有哮喘病史；（4）PE:T36.40C R50bpm P130bpm 咽充血，呼吸急促，雙肺布滿哮鳴音，無濕羅音，心率130 bpm，律齊，心

5、音有力，無雜音，腹部體檢無異常。2.鑒別診斷: （5分）（1）毛細支氣管炎：主要由呼吸道合胞病毒所致，多發于2歲以內小兒, 6個月以內嬰兒多見,以喘憋,呼吸困難為突出表現,肺部可聞及哮鳴音及細濕羅音,胸片常有不同程度梗阻性肺氣腫和支氣管周圍炎,有時可見點片狀陰影或肺不張。（2）哮喘性支氣管炎：雖有咳喘，但發作次數少，達不到嬰幼兒哮喘評分標準。（3）支氣管淋巴結結核：有結核接觸史，結核中毒癥狀，檢查上可有OT試驗陽性，結核抗體陽性。（4）呼吸道異物：有異物吸入史及嗆咳等表現。3.治療原則：去除病因、控制發作、預防復發。（5分）得分評卷人三王某，男性，74歲，因“反復腹痛2月，加重伴肛門停止排氣、

6、排便4天”急診入院。入院2月前患者無明顯誘因出現腹痛，為隱痛，多位于中上腹及臍周，疼痛尚可忍受，伴腹脹，無畏寒、發熱，無惡心，嘔吐，無腹瀉，黑便等不適。在當地醫院予“補液，消炎”等治療后癥狀好轉，4天前患者再次出現腹痛，程度較前重，仍無惡心，嘔吐，腹瀉，黑便等，但出現肛門停止排氣，排便，在當地醫院治療后癥狀無好轉，遂來我院。患者患病以來精神、食欲、睡眠尚可，體重下降15KG。過去史：5年前發現有“心臟病”，長期服用“地奧心血康”及“丹參片”，因“前列腺肥大”，長期服藥。查體：T36.5， P84次/分， R20次/分， BP 144/86mmHg。神清，心肺（），腹軟，全腹輕壓痛，以中上腹明顯

7、，可見腸型，無蠕動波，下腹脹，移動性濁音（+），腸鳴音亢進，偶可聞及高調腸鳴音，神經系統體檢（）。輔助檢查：急診腹部平片：腹腔內部分腸擴張，可見液氣平，雙側腰大肌線及腹脂線，盆脂線欠清，腹腔內未見游離氣體。RBC 3.6610 12/L； Hb120g/L；WBC 10.710 9/L；Na139mmol/L；凝血機制檢查正常。提問：1.該患者的診斷考慮什么？診斷依據有哪些？（6分）2.術前患者應該重視哪些方面的問題？（3分）3.該患者手術準備應該有什么方法？（2分）4.針對該患者可能采取的手術方式有哪些？選擇這些手術方式的依據是什么？（4分）1.患者的診斷考慮為腫瘤所致的腸梗阻：（2分）腸梗

8、阻診斷依據為：（4分）（1）患者反復出現的腹痛，同時逐漸出現的肛門停止排氣、排便；（2）查體：腹軟，全腹輕壓痛，以中上腹明顯，可見腸型，無蠕動波，下腹脹，移動性濁音（+），腸鳴音亢進，偶可聞及高調腸鳴音；（3）急診腹部平片提示：腹腔內部分腸擴張，可見液氣平，雙側腰大肌線及腹脂線，盆脂線欠清，腹腔內未見游離氣體。原因為腫瘤依據：（1）老年患者：（2）病程變化較快；（3）體重近器內下降15KG；（4）腹部已有移動性濁音；（5）貧血。2.術前應注意：（3分）（1）患者急診入院，生命體征是否平穩；（2）腹部體征入院后是否有明顯改變，如是否有進行性的加重等；（3）全身其他器官是否有其他癥狀表現，全身整體

9、情況如何；（4）患者的水電解質及酸堿平衡是否有紊亂。特別應該重視的是：患者內環境情況，水電解質及酸堿平衡是否紊亂；患者腹部體征的改變。3.術前準備應當包括：（2分）（1）糾正內環境紊亂，如水電解質及酸堿平衡的紊亂；（2）進一步明確診斷；（3）支持治療。具體有：加強監護；禁食禁飲：持續胃腸減壓；注意保持患者水電解質平衡：完善相關檢查：復查血常規，凝血，ECG，胸片，全腹部CT等。4.腸梗阻的剖腹探查的指征：（2分）（1）各種原因引起的絞榨性腸梗阻；（2）腫瘤引起的腸梗阻；（3）先天性疾病引起的腸梗阻；（4）經內科積極治療，無緩解，有手術指針。方法有：（2分）（1）若有腹腔內的粘連，可行粘連松解術

10、；（2）若為腸道壞死，可行腸切除、腸吻合術；（3）粘連廣泛、腫瘤晚期無法切除的，行短路手術；（4）病變位于結腸遠端，可行造瘺術。得分評卷人四患者，男，65歲，因“反復心前區疼痛3年，再發加重2小時”入院。患者于3年前于勞累后出現心前區絞痛，每次發作5、6分鐘，休息可緩解。2小時前再次發作，持續不緩解，伴惡心、頭昏，四肢乏力，大汗。入院查體：T 37.2， P 110次/min，R22次/min， BP 95/60mmHg，急性面容，口唇不紺，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清晰，無啰音，HR110次/min，律齊，無雜音，腹部無異常發現。輔助檢查：當地醫院查血常規：正常范圍，血電解質：正常范圍。提問：

11、1應首先考慮的診斷是什么？還需要做哪些檢查？（4分）2該立即為患者做心電圖，心電圖可能有哪些改變？（3分）3該病人可能會有哪些并發癥？（2分）4請提出治療措施。（6分）1診斷：冠心病 急性心肌梗死（2分）還需做的檢查：心電圖、心肌酶、心臟超聲、X線、必要時做冠狀動脈造影。（2分）2心電圖（3分）ST段抬高心肌梗死心電圖可出現特征性改變： 因發病時間太短即刻心電圖可能沒有Q波，數小時后在面向心肌壞死區的導聯上出現寬而深的Q波。在面向壞死區周圍心肌損傷區的導聯上出現ST段抬高呈弓背向上型。在面向損傷區周圍心肌缺血區的導聯上出現T波倒置。非ST段抬高心肌梗死心電圖有2種類型 無病理性Q波，有普遍ST

12、段壓低，或有對稱性T波倒置； 無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置3并發癥（2分）乳頭肌功能失調或斷裂、心臟破裂、心室壁瘤、栓塞、心肌梗死后綜合征等4治療措施（6分）原則是：保護和維持心臟功能，改善心肌血液供應，挽救瀕死心肌，縮小心肌梗塞范圍，及處理并發癥防止猝死。監護和一般治療：監護、休息：臥床休息、吸氧。對癥處理： 解除疼痛：應盡早解除疼痛，一般可肌注桿冷丁50100mg，或嗎啡510mg，為避免惡心嘔吐可同時給予阿托品0.5mg肌注。 控制休克：有條件者應進行血流動力學監測，根據中心靜脈壓、肺毛細血管楔嵌壓判定休克的原因，給予針對性治療。消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的

13、重要原因。治療心力衰竭：嚴格休息、鎮痛或吸氧外，可用利尿劑。挽救瀕死心肌、縮小梗塞范圍。溶血栓治療：應用溶酶激活劑激活血栓中纖溶酶原轉變為纖溶酶而溶解血栓。目前常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。抗凝療法：廣泛的心肌梗塞或梗塞范圍在擴大，可考慮應用。受體阻滯劑：急性心肌梗塞早期，應用心得安或美多心安可能減輕心臟負荷，改善心肌缺血的灌注。鈣拮抗劑：異搏定、硝苯吡啶對預防或減少再灌注心律失常保護心肌有一定作用。冠狀動脈腔內血管成形術（PTCA)。得分評卷人五患者，男，43歲。右腰部脹痛2月余。患者于2月前無明顯誘因出現右腰部脹痛，不向他處放射，無尿頻、尿急、尿痛，無寒戰、發熱，無惡心、嘔吐。既往體健，否

14、認高血壓、糖尿病、結核病史。無藥物過敏史，無毒害物接觸史，否認吸煙酗酒。家族中無遺傳病史。體格檢查：T 36.5，P 62次/分，BP 120/70mmHg，體形正常，心肺腹無異常，雙腎區無異常隆起，右腎區叩痛(+)，左腎區無叩痛，未觸及雙腎，雙輸尿管走行區及膀胱無異常，外生殖器無異常，精索靜脈無曲張。實驗室檢查及輔助檢查：血尿常規正常。B超示右腎積水，集合系統分離2.3cm，右輸尿管上段擴張，左輸尿管未見擴張，左腎盂內可見一0.30.4cm的結石。提問：1該患者需哪些進一步檢查，目的是什么?（5分）2若進一步檢查示患者總腎功能正常，左腎顯影正常，右腎于10分鐘開始顯影，右輸尿管中段可見1.2

15、1.5cm的結石，該患者應行何治療? （2分）3 請試述雙側上尿路結石的治療原則。（8分）1進一步查血肌酐、尿素氮以了解總腎功能，行IVP檢查以了解分腎功能，右輸尿管的梗阻情況，有無結石。（5分）2該患者應行右輸尿管切開取石術。（2分）3雙側上尿路結石的治療原則如下：（8分）1) 雙側輸尿管結石：先處理梗阻嚴重側，若條件許可，可同時取出雙側結石；2) 一側輸尿管結石，對側腎結石：先處理輸尿管結石；3) 雙側腎結石：根據結石情況及腎功能決定。原則上應盡可能保留腎，一般先處理易于取出何安全的一側。若腎功能極壞，梗阻嚴重，全身情況差，宜先行經皮腎造瘺。待情況改善后再處理結石；雙側上尿路結石或孤立腎上

16、尿路結石引起急性完全性梗阻無尿時，在明確診斷后，若全身情況允許，應及時施行手術。若病情嚴重不能耐受手術，亦可試行輸尿管插管，若能通過結石，可留置導管引流，或行經皮腎造瘺。待情況好轉后再行治療。得分評卷人六患者，女，64歲。主訴因口干、易饑餓、消瘦5年，意識不清1小時”入院。患者于5年前漸起口干、多食善饑，飲水約20003000ml/24小時，體重進行性下降，減少約4公斤。于1小時前注射胰島素后未進食，出現意識不清，呼之不應，全身大汗淋漓，無惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。在急診科測隨機血糖為1.6mmol/L。既往史：腦梗塞病史2年體檢：T 36；Bp 100/60mmHg；P 110次/分，R 18次/分，皮膚濕冷，頸軟，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，呼吸平穩，呼氣無異味，雙肺呼吸音清晰，HR 110次/分，律齊，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢不腫，病理征（）。提問：1應立即行哪些急救措施？完善哪些相關檢查？（6分）2請作出初步診斷，說明診斷依據及鑒別診斷。（9分）1急救措施和相關檢查：（6分）立即靜脈補充50葡萄糖，注意監測血糖變化，若患者神志清楚，可囑其進食；還需行血糖監測、頭顱CT、血液常規、肝腎功能；等病情穩定以后再完善其他檢查，如尿液常規、大便常規、腹部B超、進行血糖調節。2初步診斷：2型糖尿病（