1、常見癥狀的護理,陳紅琢 蘭州大學第一醫院 Email:,陳紅琢 蘭州大學第一醫院 ,目 錄,發熱 水腫與壓瘡 咳嗽與咳痰 咯血與嘔血 急救的一般措施,發 熱,發熱：指機體在致熱源的作用下使體溫調節中樞的調定點上移而引起的調節性體溫升高。,發 熱,相關護理問題： 體溫過高：與病原體感染有關；與體溫調節中樞功能障礙及自主神經功能紊亂有關 營養失調：低于機體需要量，與發熱所致高消耗及營養物質攝入不足有關 體液不足：與發熱病人體溫下降時出汗過多和（或）攝入液體量不足有關 潛在并發癥：意識障礙或驚厥，與高熱或超高熱有關,發 熱,體溫過高：與病原體感染有關；與體溫調節中樞功能障礙及自主神經功能紊亂有關 護

2、理措施： 降低體溫物理和藥物，30min復測體溫 加強病情觀察 生命體征：4次/日，4h/次（高熱），1-2次/日 伴隨癥狀：嚴重程度及改善情況 原因及誘因：有無解除,物理降溫注意事項： 局部（冰槽、冰帽和冰袋）用冷時間30min,休息60min再次使用，每30min復測生命體征，肛溫30 注意觀察頭部皮膚變化，每10min查看局部皮膚顏色，注意耳廓有無發紫、麻木及凍傷發生，注意心率變化。 毛巾冷濕敷每2-3min 更換一次敷布，15-20min/次。 全身（39.5 ）溫水溫度32-34 ，頭部冰袋、足底熱水袋（60-70 ），20min/次 乙醇濃度25-30%，溫度30 胸前區、腹部、后

3、頸部、足心部忌用冷,發 熱,治療效果：對比治療前后和實驗室檢查結果 觀察飲水量、飲食攝取量、尿量及體重變化 3.補充營養和水分：三高飲食（高熱量、高蛋白、高維生素）和易消化的流質或半流質飲食，少量多餐，鼓勵多飲水，3000ml/日 4.促進患者舒適：休息、口腔護理、皮膚護理 5.心理安慰,水腫與壓瘡,水腫：過多液體潴留在人體組織間隙中，導致組織腫脹,水腫與壓瘡,體液過多：與右心功能不全所致體循環淤血，各種疾病導致水鈉 潴留、低蛋白血癥等有關 皮膚完整性受損/有皮膚完整性受損的危險：與水腫引起皮膚組織、細胞營養障礙、局部皮膚抵抗力降低有關 活動無耐力：與長期低鹽飲食，呼吸困難，胸水、腹水出現有關

4、 焦慮：與引起水腫的原發疾病遷延、個體健康受到威脅有關,相關護理問題,水腫與壓瘡,體液過多：與右心功能不全所致體循環淤血，各種疾病導致水鈉 潴留、低蛋白血癥等有關,腎性水腫措施： 1.休息 嚴重水腫，臥床 下肢明顯水腫，抬高下肢 陰囊水腫，吊帶托起 水中減輕后，可下床適度活動,水腫與壓瘡,2.飲食護理 限制鈉鹽，2-3g/天 液體視水腫程度、尿量而定 尿量1000ml/日，不限水，但不可過多飲水 尿量500ml/天或嚴重水腫，量出為入（前一天尿量+不顯性失水） 蛋白質 低蛋白血癥若無氮質潴留，1.0g/kg.d優質蛋白（富含必需氨基酸的動物蛋白），但不宜高蛋白飲食 有氮質血癥者限制蛋白攝入，0

5、.6-0.8g/kg.d優質蛋白 慢性腎衰，GFR50ml/min,限制蛋白攝入,水腫與壓瘡,足夠的熱量，尤其是低蛋白飲食者，126KJ/kg.d 補充各種維生素 病情觀察：記錄24h出入量，定期監測體重，監測生命體征，尤其血壓 用藥護理：觀察有無低鉀、低鈉、低氯性堿中毒 血鉀：3.5-5.5mmol/l 血鈉：135-145mmol/l 血氯：96-108mmol/l 血鈣：2.2-2.7mmol/l 5. 健康指導：水腫的原因、自我飲食、飲水安排、出入量的自我評估、藥物指導,水腫與壓瘡,心源性水腫護理措施： 休息：如腎性，若有胸腹水，易采取半臥位 飲食護理 低鹽易消化飲食，少量多餐,5g/

6、日 低蛋白血癥者靜脈補充清蛋白，限制鈉鹽 限制高鈉飲食，飲水1500ml/日 利尿劑的護理：如腎性 病情監測：晨起排尿后，未進早餐，著同一服裝、在同一時間，用統一體重秤測量體重，準確記錄出入量，尿量30ml/h,j及時告知醫生，有腹水者每日測量腹圍，,水腫與壓瘡,肝源性水腫護理措施： 體位：如腎性，大量腹水取半臥位 避免腹內壓驟增，如咳嗽、打噴嚏、用力排便等 飲食護理：高熱、高蛋白，高維生素，易消化飲食 血氨升高時，限制或禁食蛋白質，病情好轉逐漸加量，并以植物蛋白為主（含蛋氨酸、芳香氨基酸和產氨氨基酸較少） 限制水鈉：腹水者低鹽或無鹽飲食500-800mg/日，進水量1000ml左右 飲食應避

7、免損傷曲張靜脈,水腫與壓瘡,營養支持：高滲葡萄糖、復方氨基酸等 利尿劑的運用：特別注意水電解質酸堿平衡，速度不宜過快，體重0.5kg為宜 病情觀察：觀察水腫消長情況、血清電解質和酸堿度的變化,水腫與壓瘡,皮膚完整性受損/有皮膚完整性受損的危險：與水腫引起皮膚組織、細胞營養障礙、局部皮膚抵抗力降低有關,護理措施： 保護皮膚：保持床單位清潔、柔軟、平整、干燥，嚴重水腫者使用氣墊床或按摩床 定期協助患者更換體位，骨隆突處墊軟枕或水袋，經常按摩 使用便盆動作應輕巧，勿強行推拉 囑患者穿柔軟寬松的衣服 加強患者營養，鼓勵患者多活動,水腫與壓瘡,壓瘡發生危險因素評估量表,咳嗽與咳痰,咳嗽：是一種突然、爆發

8、性的呼氣運動。是機體保護性反射動作。咳嗽頻數影響工作和休息，是病理性表現。 咳痰：指呼吸道內病理性分泌物借助咳嗽動作而排出體外的狀態。,咳嗽與咳痰,清理呼吸道無效：與痰液黏稠或咳嗽無力或不能進行有效的咳嗽有關,護理措施： 一般護理：室溫適宜的溫濕度，注意通風，保暖 飲食護理：高蛋白、高維生素、足夠熱量飲食，避免油膩、辛辣食物；保證每日飲水量不少于1500ml，以利于痰液的排出 避免誘因：避免到空氣污染的公共場所，減少塵埃與煙霧等刺激；戒煙；避免劇烈運動，注意保暖,咳嗽與咳痰,病情觀察：密切觀察咳嗽、咳痰的特點，詳細記錄痰液的顏色、量、性質，注意有無痰液黏稠不易咳出及窒息等；正確收集痰液標本，及

9、時送檢；同時做好搶救準備 促進排痰 指導患者有效咳嗽：適用于神志清醒尚能咳嗽者 病人取坐位或立位，先行56次深而慢的呼吸，然后在1次深吸氣后屏住呼吸35s并保持張口狀，先咳嗽數次將痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽將痰咳出,咳嗽與咳痰,濕化氣道：適用于痰液黏稠和排痰困難者。有超聲霧化吸入法和蒸氣吸入法。臨床上常在濕化的同時加入痰溶解劑、抗生素及平喘藥等，達到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用。 濕化氣道注意事項： 防止窒息 控制濕化溫度（35-37） 避免濕化過度（10-20分鐘） 防止感染，加強口腔護理,咳嗽與咳痰,胸部叩擊與胸壁震蕩： 適應癥：適用于長期臥床、久病無力咳嗽者 禁忌癥：咯血、低血壓、肺

10、水腫、未經引流的氣胸、肋骨骨折、及有病理性骨折史者 方法（胸部叩擊）： 病人取側臥位，護士將手的五指并攏、向掌心微彎呈空心掌狀，自下而上、由外向內迅速而有節律地叩擊病人胸壁，震動氣道，每一肺葉叩擊1至3分鐘，每分鐘120至180次，同時鼓勵病人咳嗽。每次叩擊時間以515min為宜，餐后2h至餐前30min進行，以免誘發嘔吐,咳嗽與咳痰,方法（胸壁震蕩）： 操作者雙手掌重疊、肘部伸直，并將手掌置于欲引流的部位，吸氣時手掌隨胸廓擴張慢慢抬起，不施加任何壓力，從吸氣最高點開始，在整個呼氣期手掌緊貼胸壁，施壓一定壓力并做輕柔的上下抖動，震蕩病人胸壁約5-7次，每一部位重復3-4個呼吸周期 注意事項：

11、操作前準備：向病人解釋操作的意義、過程和注意事項，以配合治療；監測生命體征，必要時做肺部檢查以明確病變部位；以用單層薄布保護胸闊部位，避免直接叩擊引起皮膚發紅，避免過厚覆蓋物降低叩擊時震蕩效果,咳嗽與咳痰,操作時： 叩擊時應避開乳房和心臟 操作力度、時間和病情觀察（震蕩時間以5-15分鐘為宜，應安排在餐后2小時至餐前30分鐘完成） 操作后：協助做好口腔護理詢問病人感受，觀察痰液情況，測生命體征，聽診肺部呼吸音及羅音變化,咳嗽與咳痰,體位引流： 適應癥：適用于痰液量較多、呼吸功能尚好者，如支氣管擴張、肺膿腫病人 禁忌癥：嚴重高血壓、心功能不全、呼吸功能不全、有呼吸困難、發紺者、近1-2周內有大咯

12、血史，或年老體弱不能耐受者 體位選擇原則：病變部位處于高處，引流支氣管開口向下 機械排痰：適用于痰液黏稠而無力咳出，意識不清或排痰困難者，可用吸痰器吸痰,咳嗽與咳痰,機械吸痰注意事項： 每次吸引時間不超過15秒，兩次抽吸間隔時間大于3分鐘 在吸痰前、中、后適當提高吸入氧的濃度； 吸痰管大小合適，抽吸壓力要適當 注意無菌操作 定時吸痰 吸痰時觀察痰液的性質和病人反應 用藥護理：按醫囑使用抗生素、止咳、祛痰等藥物，掌握藥物的療效和副作用，不濫用藥物，如排痰困難者不能自行服用強鎮咳藥,咯血與嘔血,咯血：指喉部及喉部以下呼吸道出血經咳嗽由口排出的現象。咯血量多少不一，一般呈鮮紅色，表現為大量咯血、血痰

13、或痰中帶血。 嘔血（hematemesis）：屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝臟、膽系和胰臟等臟器出血，或胃空腸吻合術后的空腸出血，血液經口腔嘔出。,咯血與嘔血,咯血與嘔血的區別,咯血與嘔血,有窒息的危險：與大量咯血或嘔血、咳嗽無力、意識障礙有關,護理措施： 休息與體位：病室內保持安靜，避免不必要的交談，以減少肺活動度；小量咯血者應靜臥休息；大咯血病人需絕對臥床休息，減少翻動；協助病人取患側臥位或平臥位頭偏向一側，有利于健側肺通氣或防止窒息，對肺結核病人可防止病灶擴散 飲食護理：大咯血者暫禁食，小量咯血者宜進少量溫涼流質飲食，多飲水，多食富含纖維素的飲食，避免刺激性食物，保持大

14、便通暢,咯血與嘔血,健康指導：告訴病人咯血時不要屏氣，以免誘發喉頭痙攣，血液引流不暢形成血塊，導致窒息。保持呼吸道通暢，囑病人輕輕將氣管內存留積血咯出。及時為病人漱口，保持口腔衛生 病情觀察：密切觀察病人咯血的量、次數及速度，定時監測血壓、脈搏、呼吸、心率、瞳孔及意識變化。一旦發現窒息，立即報告醫師協助搶救,咯血與嘔血,窒息的搶救配合 立即置病人頭低足高45俯臥位，頭偏一側，輕拍背部以利血塊排出 及時清除口腔、鼻腔內血塊，或迅速用鼻導管接吸引器插入氣管內抽吸，以清除呼吸道內的積血，必要時立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊 血塊清除后病人呼吸仍未恢復者，應行人工呼吸 給予高流量吸氧或遵醫囑應用

15、呼吸中樞興奮劑 密切觀察病情變化，監測血氣分析，警惕再窒息的發生,咯血與嘔血,用藥指導： 使用垂體加壓素時要控制滴數，高血壓、冠心病、心衰和妊娠者禁用 煩躁不安者，適當選用鎮靜劑如地西泮510mg肌注，禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸 劇烈咳嗽者，遵醫囑予以小劑量止咳劑，年老體弱、肺功能不全者慎用，以免抑制咳嗽反射，使血塊不能咯出而發生窒息,咯血與嘔血,心理護理： 對咯血病人給予心理安慰，遵醫囑給少量鎮咳劑，減輕其恐懼心理 鼓勵病人將血輕輕咯出病人面部及其他部位的血跡應及時用清水洗凈，消除一切不良刺激，使病人盡快安靜休息，以避免再次咯血,咯血與嘔血,有循環血量不足的危險：與大量咯血或嘔血所致循環

16、障礙有關,護理措施： 迅速建立靜脈通道：宜選擇粗大血管，根據生命體征適當加快補液速度，在心率、血壓基本平穩后可減慢速度，以免補液量大引起肺水腫或再次出血；補液過程中注意晶體和膠體的搭配 病情監測： 生命體征 精神和意識狀態 觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷；周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況,咯血與嘔血, 準確記錄出入量，疑有休克時留置導尿管，測每小時尿量，應保持尿量30毫升每小時 觀察嘔吐物和糞便的性質、顏色及量 定期復查紅細胞計數、血細胞比容、血紅蛋白、網織紅細胞計數、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停止 監測血清電解質和血氣分析的變化,咯血與嘔血,出血量的估計：糞便潛血試驗陽性

17、，提示每日出血量在5毫升以上；出現成形黑便者，失血量在60毫升左右；排柏油樣大便時，出血量在100毫升以上；胃內積血250毫升以上時可引起嘔血 飲食護理：急性大出血伴惡心、嘔吐者應禁食；少量出血無嘔吐者，可進溫涼、清淡流質；出血停止后改為營養豐富、易消化、無刺激性半流質、軟食，少量多餐，逐步過渡到正常飲食,咯血與嘔血,. 休息與活動：少量出血者應臥床休息；大出血者絕對臥床休息，協助病人取舒適體位并定時變換體位，注意保暖；治療和護理工作應有計劃集中進行，以保證病人的休息和睡眠；病情穩定后，逐漸增加活動量 安全的護理：輕癥病人可以起身稍事活動，可上廁所大小便；有活動性出血時，病人常因有便意而至廁所

18、，在排便時或便后起立時暈厥；指導病人坐起、站起進動作緩慢；出現頭暈、心慌、出汗時立即臥床休息并告知護士；必要時由護士陪同如廁或暫時改為在床上排泄。重癥病人應多巡視，用床欄加以保護,咯血與嘔血,生活護理：限制活動期間，協助病人完成個人日常生活活動，例如進食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄；臥床者特別是老年人和重癥病人注意預防壓瘡；嘔吐后及時漱口；排便次數多者注意肛周皮膚清潔和保護,急救的一般措施,意外事故,急救的一般措施,有生命危險的急危重癥五種表現:,A. 窒息及呼吸困難 B.大出血與休克 C. C1： 心悸 C2 ： 昏迷 D. 正在發生的死亡 （心臟停搏時間不超過8 10分鐘）,急救的一般措施,識別急危重癥的“八征”： 體溫、脈搏、呼吸、血壓、 意識、瞳孔、尿量及皮膚,急救的一般措施,最基本的五項急救首要措施任何急危重癥： （1）體位仰臥、側臥或端坐位 （2）開放氣道保持呼吸道暢通 （3）有效吸氧鼻導管或面罩 （4）建立靜脈通路應通暢可靠 （5）糾正水電酸鹼失衡酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）,急救的一般措施,ABCD急救流程僅適用于心肺復蘇 A 判斷+氣道：徒手開放氣道 B 呼吸：口