1、南京醫(yī)科大學第一附院心內(nèi)科 李新立教授,2014中國心力衰竭（急慢性）指南診治要點,主要內(nèi)容,2014中國心力衰竭指南包括下列4大主題 心衰診斷和檢查 慢性心衰治療 急性心衰治療 心衰綜合治療和隨訪管理,首次將急、慢性心衰的內(nèi)容并入心衰指南,3,心力衰竭定義,心臟結(jié)構或功能的異常心室充盈或射血能力受損,癥狀: 呼吸困難 乏力 體征: 肺部濕羅音 頸靜脈壓力升高 水腫,引起心衰的原發(fā)?。?冠心病 心肌病 風濕性心瓣膜 高血壓病,4,心衰的分類依據(jù)LVEF,5,慢性心衰患者的臨床評估,判斷心臟病的性質(zhì)及程度 判斷心衰的程度 判斷液體潴留及其嚴重程度 其他生理功能評價 有無并發(fā)癥及其嚴重程度 臨床評

2、估是治療的前提和基礎， 貫穿于心衰的診斷、治療、預后評價。,5,6,心衰治療評估,治療效果的評估 NYHA心功能 6分鐘步行 超聲心動圖 BNP/NT-proBNP 生活質(zhì)量,疾病進展的評估 癥狀、治療改變 再住院、死亡 預后的評定 LVEF、腎功能 低鈉、低血壓 BNP/NT-proBNP,6,心衰患者需要完善的檢查,常規(guī)檢查必做,特殊檢查選擇,8,BNP和NT-pro BNP的新運用,診斷和鑒別診斷： 評價嚴重程度和預后 動態(tài)監(jiān)測可作為評估心衰療效評估的輔助手段 BNP/NT-proBNP水平降幅30%治療有效的標準,8,急性心衰的排除標準： BNP100 pg/ml NT-proBNP3

3、00pg/ml 慢性心衰的排除標準： BNP35 pg/ml NT-proBNP125pg/ml,9,慢性心衰的治療目標和推薦藥物,治療目標 改善癥狀: 防止和延緩心室重構 減少住院 改善生存率,*以前關注點都在生存率方面, 現(xiàn)在認識到改善癥狀、提高生活質(zhì)量，減少住院率對于患者和醫(yī)療系統(tǒng)都是非常重要的,推薦藥物治療 ACEI / ARB 受體拮抗劑 醛固酮受體拮抗劑,心衰治療的金三角 針對心肌重構機制 （RAAS和交感興奮）,10,慢性HF-REF（NYHA -IV級）處理流程,11,實施慢性HF-REF新流程的具體建議,ACEI和受體阻滯劑開始應用的時間 ACEI與受體阻斷劑誰先誰后的問題

4、盡早形成“金三角”,避免發(fā)生低血壓、高血鉀癥、腎功能損害,11,兩藥孰先孰后并不重要，關鍵是盡早合用,過去強調(diào)必須應用利尿劑使液體潴留消除后才開始加用。新指南去掉這要求。對輕中度水腫，尤其住院患者，可與利尿劑同時使用。,12,慢性心力衰竭的治療新進展 限鈉，限水的觀念更新,限鈉： 穩(wěn)定期限制鈉攝入不一定獲益，正常飲食可改善預后 心功能III-IV級患者有益。 心衰急性發(fā)作伴有容量負荷過重的患者，通常要限制鈉攝入2g/d。 限水： 嚴重低鈉血癥（血鈉130mmol/L)，液體攝入量應2Ld。 輕中度癥狀的患者常規(guī)限制液體可能沒有益處。,一、改善預后的三種藥物“金三角” （類) 1、ACEI/AR

5、B（I類，A級） 2、-受體阻滯劑（I類，A/B級） 3、醛固酮受體拮抗劑（I類，A/B級） 二、改善癥狀的藥物 1、利尿劑（新型利尿劑-托伐普坦）（I類，C級） 2、地高辛(a/b類，B級) 3、伊伐布雷定(IIa/b類，B/C級) 4、其他藥物,心衰常用藥物,HF-REF的藥物治療,降低SCD,14,適應證 1.所有EF值下降的心衰患者，必須且終身使用，除非有禁忌證 (類，A級)。 2.階段A，即心衰高發(fā)危險人群,應該考慮用ACEI來預防心衰（a類，A級） 3.不能耐受ACEI的患者使用ARB (類，A級),14,HF-REF的藥物治療 ACEI/ARB,適應證（從III/IV及擴大到II

6、級心功能） 所有EF35%, 已用ACEI/ARB和受體阻滯劑，仍持續(xù)有癥狀(NYHA -級) （I類，A級）。 AMI后、LVEF 40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史，也推薦使用（I類，B級）。,15,HF-REF的治療新進展醛固酮受體拮抗劑,16,HF-REF的藥物治療利尿劑,首選袢利尿劑如呋塞米、托拉塞米 適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損 噻嗪類 適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓 袢利尿劑及噻嗪類常見不良反應：水電解質(zhì)紊亂 保鉀利尿劑,17,新型利尿劑托伐普坦,作用機制 血管加壓素V2受體拮抗劑 特點：排水不排鈉 適應癥 常規(guī)利尿劑抵抗 低鈉血癥患者 頑固性水腫 有腎功能損害傾向,長

7、期隨訪：安全性佳,Berl T et al. J Am Soc Nephrol. 2010;21:705-712.,蘇麥卡可持續(xù)四年提升并維持血鈉在正常范圍，耐受性良好,19,EVEREST 長期: 改善心衰伴低鈉血癥患者的生存率,Subjects with Baseline Sodium 130 mEq/L (ITT Population),Overall CV Mortality/Morbidity (ITT) HR 1.04; 95%CI (.95-1.14),TLV,PLC,p0.05Hazard Ratio: 0.60395% CI Limits: 0.372, 0.979,Mont

8、hs in Study,0,3,6,9,12,15,18,21,24,38,23,14,12,10,7,5,3,1,54,19,13,9,8,4,2,2,2,Subjects with Baseline Sodium 130 mEq/L (ITT Population),Hazard Ratio: 1.065 95% CI Limits: 0.973,1.165),適應證（a類，B級） 已用利尿劑、ACEI（或ARB）、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而仍持續(xù)有癥狀 LVEF45% 伴有快速心室率的房顫患者尤為適合 應用方法 0.1250.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半 已應用不宜輕易

9、停用。 NYHA級不應用,20,HF-REF的藥物治療地高辛,21,慢性心力衰竭的治療新進展,竇房結(jié)受體抑制劑-伊伐布雷定的應用指征,竇性心律的HF-REF患者 在使用了ACEI（或ARB）、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，且已達到推薦劑量或最大耐受劑量 心率仍然 70 次/ 分 持續(xù)有癥狀（NYHA -級） 可加用伊伐布雷定（IIa類，B級）,慢性HF-REF治療流程非藥物治療部分,HF-REF治療新進展CRT的適應證,LVEF35% + (NYHA -a),LBBB且QRS150ms（I，A）。 LBBB且150msQRS130ms（a，B）。 非LBBB但QRS150ms（a，A） 常規(guī)起

10、搏指針，預計心室起搏40%（a，C),LVEF35%+ NYHA II級,LBBB且QRS150ms（I，A）。 LBBB且150msQRS130ms（a，B）。,23,LVEF35%+房顫, 需盡可能保證雙室起搏（IIa），如達不到90%以上的雙室起搏，可以考慮消融房室結(jié)。,擴大到II級+嚴格的限定,24,植入式心臟轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）,適應證： 二級預防：曾有心臟停搏、心室顫動，或室性心動過速伴血流動力學不穩(wěn)定 (類，A級)。 一級預防： 缺血性心臟?。篗I后至少40天，LVEF35% NYHA 或級（類，A級） 非缺血性心肌病：LVEF35%， NYHA 或級（類，B級）,24,25,射

11、血分數(shù)保存性心衰(HF-REF)的新診斷標準： 典型的心衰癥狀及體征 心臟（主要是左室）不大，LVEF 45% 有心臟的結(jié)構性改變 (如左室肥厚、左房增大)和/或舒張功能障礙。 符合流行病學特征：老年、女性、高血壓、糖尿病、肥胖、房顫。 BNP/NTproBNP輕至中度升高，或至少在“灰區(qū)值”之間。,射血分數(shù)保留性心衰,主要表現(xiàn),其他考慮因素,26,射血分數(shù)保留性心衰的治療,積極控制血壓 收縮壓130/80mmHg（類，A級） 優(yōu)選受體阻滯劑、ACEI或ARB。 應用利尿劑：消除液體潴留和水腫(類，C級) 治療基礎疾病和合并癥：控制慢性房顫的心室率(C) 改善心肌缺血：應考慮冠脈血運重建術（a

12、類，C級） 。,治療是主要針對癥狀、并存疾病及危險因素的綜合性治療,26,27,急性心力衰竭定義及機制,心衰癥狀和體征迅速發(fā)生和惡化,急性左心衰：心肌收縮力心臟負荷 心排量 肺循環(huán)壓 周圍循環(huán)阻力急性肺淤血伴組織灌注不足和心原性休克,急性右心衰：右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負荷突然加重，引起右心排血量急劇減低,28,急性心力衰竭構成,急性失代償心衰 80%,新發(fā)心衰 20%,急性心衰病種主要為冠心病、風濕性心瓣膜病和高血壓病,29,病 因,1慢性心衰急性加重 2急性心肌壞死和(或)損傷 急性冠狀動脈綜合征，急性重癥心肌炎，圍生期心肌病，藥物致心肌損傷與壞死 3急性血流動力學障礙 急性

13、瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，高血壓危象，重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄，主動脈夾層，心包壓塞，急性舒張性左心衰竭,30,誘因,心律失常,ACS,肺栓塞,心包填塞,高血壓危象,感 染,主動脈夾層,圍生期心肌病,急性心力衰竭,31,急性心衰患者的臨床表現(xiàn),基礎心臟病的表現(xiàn) 早期表現(xiàn) 進行性呼吸困難、心臟擴大、奔馬律、P2亢進、肺底濕羅音 急性肺水腫 心源性休克 低血壓、組織低灌注、低氧血癥酸中毒、血流動力學障礙,32,急性心衰患者的臨床表現(xiàn),基礎心臟病的表現(xiàn) 早期表現(xiàn) 進行性呼吸困難、心臟擴大、奔馬律、P2亢進、肺底濕羅音 急性肺水腫 心源性休克 低血壓、組織低灌注、低氧血癥酸中毒、血流動力學

14、障礙,33,急性心衰患者的臨床評估,判斷容量狀態(tài) 判斷循環(huán)灌注是否不足 判斷是否存在心衰的誘因和并發(fā)癥 臨床評估是治療的前提和基礎,34,急性心力衰竭的實驗室檢查,常規(guī)實驗室檢查 血常規(guī)、血生化檢查高敏C反應蛋白 生物學標志物 BNP NT-proBNP有助于心衰的診斷和鑒別診、危險分層和預后評估 心肌壞死標記物 其它生物學標記物 MR-proANP、反映纖維化及腎損害的標記物,35,急性心力衰竭診斷流程,36,急性心力衰竭處理流程,總結(jié)：慢性心衰要點1-2,急行心衰或慢性心衰惡化 如Pro-BNP300pg/ml 或BNP100pg/ml:可以除外心衰 非急行心衰（心衰穩(wěn)定期） 如Pro-B

15、NP125pg/ml 或BNP35pg/ml：可以排除心衰 2、限鹽及限水： 輕中度心衰及心衰穩(wěn)定期不主張限鹽及限水,1、BNP和NT-pro BNP對心衰診斷的排除標準,38,總結(jié)：要點 3,3、伴液體滯留的心衰患者 首選應用利尿劑改善癥狀（如袢利尿劑） 對于有嚴重低鈉血癥及腎功能不全者可以使用新型利尿劑托伐普坦 繼以ACEI或受體阻滯劑 并盡快使兩藥聯(lián)用,一、改善預后的三種藥物“金三角” （類) 1、ACEI/ARB（I類，A級） 2、-受體阻滯劑（I類，A/B級） 3、醛固酮受體拮抗劑（I類，A/B級） 二、改善癥狀的藥物 1、利尿劑（托伐普坦）（I類，C級） 2、地高辛(a/b類，B級

16、) 3、伊伐布雷定(IIa/b類，B/C級) 4、其他藥物,HF-REF的常用藥物,總結(jié)：要點4,降低SCD,40,總結(jié)：要點 5-7,醛固酮受體拮抗劑（MRA）適應癥的擴展 心功能由原來III-IV級擴大到II級 推薦竇房結(jié)阻滯劑伊伐布雷定 在使用了 ACEI、受體阻滯劑、MRA后： EF 仍35% 竇性心率70bpm 仍有癥狀者 第一次在指南描述祖國醫(yī)學的RCT研究結(jié)果及其意義,總結(jié)：要點 8,心臟再同步治療（CRT）適應證的擴展及限制 心功能條件放寬 由NYHA III-IV及擴大到 NYHA II級，EF35 對QRS寬度及形態(tài)有更嚴格的限制，強調(diào)LBBB圖形 LBBB圖形：QRS時限130 ms 非LBBB圖形：QRS150 ms,42,總結(jié)：急性心衰要點1,初始治療包括經(jīng)鼻導管或面罩吸氧。靜脈給予嗎啡、襻利尿劑(如呋塞米)、毛花甙C、氨茶堿(或二羥丙茶堿)等。 初始治療仍不能緩解病情的嚴重患者應做進一步治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應用血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴張藥和縮血管藥。,1、確診后即應采用規(guī)范的處理流程。先初