1、醫療質量萬里行和三好一滿意督察,李素英 首都醫科大學附屬北京佑安醫院,前 言,在總結前兩年“醫療質量萬里行”活動經驗的基礎上，衛生部決定2011年繼續在全國范圍內開展“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的督察。 不斷提升醫療服務水平，推進醫改順利進行，保障人民群眾健康。,醫療質量萬里行活動范圍和主題,活動范圍：全國各級各類醫療機構、采供血機構，重點是公立醫院。 活動主題：“持續改進質量，保障醫療安全”。,指導思想,緊密結合“三好一滿意”、創先爭優和抗菌藥物專項整治活動，繼續以人民群眾滿意為目標，著力提升醫療服務水平，提高醫療質量，改善服務態度，優化服務環境，規范服務行為，保障醫療安全，改進醫

2、德醫風，構建和諧醫患關系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。,活動內容,重在制度建設和宣傳教育，與“三好一滿意”、創先爭優、醫院管理年活動以及“平安醫院”創建工作相結合，以查促建、糾建并舉。,活動目標,活動目標是提高醫療質量，保障醫療安全，改善醫療服務，優化醫療環境，和諧醫患關系，努力做到“服務好、質量好、醫德好、群眾滿意”。,檢查重點,今年的醫療質量萬里行將圍繞16個方面展開重點督察（其中三個是專項督察）。,檢查重點,繼續開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫療質量、醫療服務和醫療安全意識。 -加強對醫務人員醫療質量、醫療安全教育和相關培訓 ； -加大公眾就醫知識宣傳教育力度，

3、引導群眾正確認識醫學科學和醫療風險，正確擇醫、就醫； -開展形式多樣的宣傳報道活動，發揮報刊、網絡、廣播、電視等媒體的作用 。加大對非法行醫、虛假醫療宣傳和“醫托”、“號販子的打擊力度。,檢查重點,進一步加強醫療服務管理，強化服務意識，改進服務態度，優化服務流程，加強醫患溝通，不斷提高醫療服務能力和服務水平，提高患者滿意度。 -積極推動志愿者服務，促進醫患關系和諧 。 -將改善人民群眾看病就醫感受作為加強醫療服務工作的創新點和突破點 ； -落實便民、利民措施，通過預約掛號、合理安排門急診服務、簡化門急診和入、出院服務流程、推行“先診療，后結算”模式、 提供方便快捷的檢查結果查詢服務等。,檢查重

4、點,繼續貫徹落實醫療質量控制中心管理辦法（試行），加強醫療質量管理與控制。 -規范各醫療質量控制中心的建設和管理，積極促進質控中心的建設和發展（網絡）； -醫療機構有專門的部門和人員負責醫療質量管理與控制工作； -開展臨床路徑、單病種質控、常見腫瘤性疾病、心血管介入診療技術和血液凈化技術病例信息登記工作； -按照三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標（2011年版），加強醫療質量和醫療安全的管理與評估 。,檢查重點,醫療機構要嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，規范臨床診療行為，推進臨床合理檢查、合理診療；規范醫療機構相關科室建設，實施院務公開。 -嚴格落實各項核心制度，保障醫療質量和醫療安全；

5、 -開展同級醫療機構檢查結果互認和單病種費用控制工作； -定期開展醫療機構病歷點評活動，規范病歷書寫行為；,檢查重點,-規范電子病歷系統建設和電子病歷的臨床應用； -加強重點科室和重點部門的建設和管理； -按照醫療機構血液透析室基本標準，做到血液透析室規章制度、設備、人員等符合基本標準。 -全面推行醫院院務公開制度，推動內部民主管理決策。 -根據衛生部辦公廳關于啟用“白內障復明手術信息報告系統”的通知按規定上報白內障手術信息。,檢查重點,進一步加強護理工作，規范護理行為，改善護理服務，提高護理質量。 -落實護士條例，規范護士的執業行為；維護護士的合法權益，合同制護士與編制護士同工同酬； -細化

6、分級護理的服務內涵，逐步扭轉由患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面。 -改革護理工作模式，實施責任制整體護理；每名責任護士平均負責患者數量不超過8個。建立護士績效考核制度 ，多勞多得、優績優酬 。加大經費投入，提高護士待遇。,檢查重點,建立醫療技術準入和管理制度，促進醫學科學發展和醫療技術臨床合理應用 。 重點加強細胞治療技術管理 ； 省級衛生行政部門對轄區開展心血管介入和婦科內鏡診療技術的醫療機構實施準入管理，指導、監督； 醫療機構主要負責人作為本機構醫療技術臨床應用管理的第一責任人，建立相關規章制度，建立醫療技術管理檔案；,檢查重點,建立手術分級管理制度 ，制定本機構手術分級目錄

7、，嚴格按照規定對醫師的專業技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態管理。 建立醫療技術風險預警機制，制定和完善醫療技術損害處置預案并組織實施。,檢查重點,貫徹實施中華人民共和國藥品管理法等法律、法規、規章和規范性文件，積極推進臨床合理用藥 。 成立本機構藥事管理組織，完善管理制度并認真落實。 制定本機構處方集，并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥。 認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。,檢查重點,建立抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，切實推進抗菌藥物合理應用工作。 以控制I類切口手術預防用藥為重點

8、，加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。 加強臨床微生物檢測和細菌耐藥監測工作，建立細菌耐藥預警機制。,檢查重點,認真做好合理用藥監測工作，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作。 建立健全毒、麻等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。 建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責，明確責任和任務，并認真落實。,檢查重點,進一步加強醫療服務重點環節的安全管理，保障醫療安全。 落實“病人安全目標” ； 做好手術安全核查工作； 落實查對制度，認真做好輸血、用藥、檢驗等醫療服務重點環節的安全核查工作； 保證醫療美容安全 。,檢查重點,貫徹落實醫院感染管理辦法和相關技術規范和指南，加強重點科室、重點部門、重

9、點環節的醫院感染控制工作。 完善醫院感染管理組織，職責明確，合理配備專兼職人員。制定并落實符合本院實際的相關規章制度。 積極開展醫院感染監測、建立醫院感染信息報告制度，做到出現問題及時發現、及時處理。,檢查重點,加強重點部門的醫院感染防控。 加強血液透析室管理。組織管理、質量控制及醫院感染防控措施符合規范要求。 加強外科手術部位感染、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染等重點環節的醫院感染預防與控制。,檢查重點,加強多重耐藥菌醫院感染管理，落實醫務人員手衛生、隔離、消毒滅菌、 抗菌藥物合理使用等各項工作措施，認真做好重點部門、重點人群的多重耐藥菌醫院感染預防與控制工作。 開展醫院感染防控知識培

10、訓，強化醫院感染防控意識，提高醫院感染防控水平。,檢查重點,根據病原微生物實驗室生物安全管理條例等有關規定，對實驗室生物安全、質量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設、硬件設施、人員管理、應急處置、執行落實等方面情況。,檢查重點,進一步規范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。 醫療機構嚴禁非法采集血液，確保臨床用血來自衛生行政部門指定的血站。 設立臨床輸血管理委員會，做好臨床用血的規范管理和技術指導工作，開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓工作。 臨床科室根據實際情況，科學合理使用血液，制訂年、月用血計劃，并對醫務人員用血情況進行評估。,檢查重點,二級以上醫療機構應設

11、立輸血科（血庫）并合理配備技術人員、設備設施； 輸血科應當建立質量管理體系，制訂血液儲備計劃，保證合理有效庫存，做好臨床用血的儲存、檢測和發放。 建立科學有效的輸血不良反應和緊急用血應對預案，并認真落實。,檢查重點,加強安全生產管理，做好后勤安全保障。建立安全生產組織管理體系，明確單位領導安全生產的主體責任，建立安全生產相關部門領導安全生產“一崗雙責”制度，完善安全生產工作制度，安全生產定期排查、整改制度和責任追究制度，落實安全生產人防、物防、技防措施，形成安全生產長效機制。確保安全生產資金落實到位。,檢查重點,建立安全生產管理機構，配足人員，規范管理程序和操作程序。 加強安全生產重要設施、裝

12、備、設備的日常管理和維護，確保安全正常運行，完善勞動保護用品的配置和安全使用。 確保消防設施、設備配置齊全，使用有效，確保消防通道暢通，消防標識醒目，確保消防預警系統功能正常運行。加強在建工程和裝修改造工程的消防安全管理，嚴控違規使用不符合消防要求建筑材料的行為。,檢查重點,加強對放射源、危險化學品、壓力容器、電力設施、電器設備的安全管理，加強安全生產人員的業務培訓和安全意識的教育培訓，加強應急處置和逃生演練。 配齊治安監控設施，規范安保人員的履職行為，維護醫療機構的正常醫療秩序。,檢查重點,貫徹落實放射診療管理規定、相關標準和技術規范，進一步做好放射診療防護工作。重點加強放射治療、核醫學、介

13、入放射學的防護管理工作。 衛生行政部門做好本轄區內放射診療行政許可工作，嚴格規范行政許可程序； 做好放射診療建設項目新建、改建、擴建放射防護評價與審查工作；,檢查重點,建立完善放射診療防護組織機構、規章制度、操作規程等，明確專（兼）職管理人員及其職責，并認真組織落實； 醫療機構做好放射診療設備定期檢測工作； 醫療機構做好放射工作人員個人劑量監測、職業健康監護工作； 醫療機構應當配備并合理使用放射防護用品、自主檢測設備。,專項檢查,繼續開展全國采供血機構血液安全專項督導檢查活動。 開展全國病歷書寫基本規范培訓和示范病歷解析巡講活動。 開展全國醫療機構抗菌藥物專項整治活動。 上述三項活動方案由衛生

14、部醫政司另行下發。,三好一滿意督察,活動范圍 全國各級各類醫療機構，重點是二級以上公立醫院。衛生監督、疾病預防控制等其他衛生機構可以參照本方案。,指導思想,貫徹落實科學發展觀，堅持以人為本、執政為民，以“三好一滿意”活動為平臺，將“三好一滿意”活動與公立醫院改革、創先爭優活動、醫療質量萬里行、糾正行業不正之風、治理商業賄賂、文明單位創建、平安醫院建設和行風評議等活動緊密結合，不斷提升服務水平，持續改進醫療質量，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。,主要目標,通過“三好一滿意”活動，達到“服務好、質量好、醫德好，群眾滿意”的目標。,服務好,改善服務態度，優化服務流程，不斷提升

15、服務水平，努力做到“服務好”。 服務態度熱情周到 服務行為文明規范 服務流程科學合理 服務措施便民利民 服務環境舒適安全 服務信息公開透明,質量好,加強質量管理，規范診療行為，持續改進醫療質量，努力做到“質量好”。,醫德好,加強醫德醫風教育，大力弘揚高尚醫德，嚴肅行業紀律，努力做到“醫德好”。 愛崗敬業，遵紀守法，廉潔行醫，堅決抵制商業賄賂等行業不正之風； 尊重患者權利，關愛患者，因病施治，嚴謹求實。 加強醫德醫風和法制教育，完善和落實醫德醫風制度規范，認真開展醫德考評，堅決查處損害群眾利益的突出問題，嚴肅行業紀律。,群眾滿意,深入開展行風評議，積極主動接受社會監督，努力做到“群眾滿意”。 衛

16、生行業形象持續提升，人民群眾感受不斷改善，醫療費用不合理增長得到有效控制，社會滿意度有較大幅度提高。,活動重點解決的問題,宗旨意識和群眾觀念問題 服務意識和方便群眾問題 質量意識和確保安全問題 廉潔意識和行業形象問題,醫療質量萬里行活動步驟,動員部署（2011年4月）：省級衛生行政部門根據活動要求進行部署。 組織實施（2011年5月10月）：醫療機構自查 ；省級衛生行政部門組織對轄區內不少于40家各級各類醫療機構進行指導、檢查 ；10月開始，衛生部統一組織對各省級衛生行政部門和醫療機構進行督導檢查。原則上每個省（自治區、直轄市）檢查不少于10家醫療機構。其中三級醫院不少于3家，二級醫院不少于5

17、家，民營醫院不少于2家。檢查結果在全國范圍內進行通報。 總結交流（2011年11月-12月）,三好一滿意活動步驟和安排,活動總體分為3個環節： 學習宣傳環節； 查找問題環節 ； 整改提高環節 。,兩個活動的工作要求,加強領導，明確責任； 抓點帶面，點面結合； 糾建并舉，注重實效； 加強宣傳，營造氛圍 ； 加強督導，報送信息； 建立長效機制，逐步轉向常態 。,兩個活動的工作要求,加強領導，明確責任，克服松懈情緒 連續三年開展的“醫療質量萬里行”活動，是繼“醫院管理年”活動以來，衛生系統堅持以人為本、改進醫療質量管理、促進醫療衛生事業健康發展的重要舉措，是落實深化醫藥衛生體制改革工作的具體體現，是

18、衛生系統全面開展的“三好一滿意”活動的重要組成部分。 全面實現“醫療質量萬里行” “三好一滿意”活動目標，要按照分級負責、屬地管理的原則 ，明確專門的組織領導機構，精心組織，周密安排，把本單位活動開展情況與單位負責人績效考核、綜合目標考核和評優評先工作充分結合，層層落實責任制。切實把“醫療質量萬里行”“三好一滿意”活動抓實、抓細、抓出成效。,兩個活動的工作要求,抓點帶面，點面結合 按照抓大醫院、帶全系統的工作思路，重點抓好大型公立醫院，特別是省、部屬公立醫院，帶動全系統“三好一滿意”“醫療質量萬里行”活動開展。,兩個活動的工作要求,糾建并舉，注重實效 各級衛生行政部門和醫療衛生單位要堅持糾建并

19、舉、重在建設、注重實效的原則，實事求是地深入查找人民群眾不方便、不放心、不滿意的問題。對存在的問題，要制定有效措施，全面整改提高。把活動作為自我教育、自我改進、自我提高的有效手段 。,兩個活動的工作要求,加強宣傳，營造氛圍 高度重視輿論宣傳工作，加大宣傳報道力度，充分利用報刊、廣播、電視、互聯網等多種媒體形式，大力宣傳“三好一滿意”“醫療質量萬里行”活動的內容、目的和意義，宣傳推廣一批服務好、質量好、醫德好、群眾滿意的先進典型，為醫療機構的改革和發展營造良好社會氛圍，為在全國推廣先進經驗、建立健全醫療質量管理與控制體系奠定基礎。,兩個活動的工作要求,加強督導，報送信息 采取行政檢查與專家檢查相

20、結合、明查與暗訪相結合的方式，加強日常檢查和集中督導。 各省級衛生行政部門將活動進展情況和重要活動及時報送衛生部。,兩個活動的工作要求,建立長效機制，逐步轉向常態 建立醫院管理和醫療質量管理相關制度、指標體系和工作機制，不斷完善醫院管理和醫療質量管理控制體系，將醫院管理和醫療質量管理控制工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化、法治化的常態管理軌道，逐步形成持續改進質量、保障醫療安全的長效工作機制 。,北京市活動安排,下發通知 動員會 制訂檢查內容和督察方案 督導員培訓會,北京市督查安排,北京市將“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”督察內容合并一起檢查，定于8月份為檢查階段。 共檢查20家醫院，回

21、頭看20家； 檢查的20家中，其中10家3級醫院，7家2級醫院，3家民營醫院； 每組檢查成員及聯絡員25人左右； 每家檢查時間為1天。,檢查流程,當日檢查前，由市衛生局介紹督導檢查人員和督察檢查流程。 臨床組專家參加醫院12個科室的早交班； 被檢查單位提供相關資料； 在對口專業相關人員帶領下，實施實地督導檢查。 被檢查醫院匯報該院開展“醫療質量萬里行和三好一滿意”活動開展情況，時間不超過20分鐘； 各專業組反饋醫院檢查情況，包括工作亮點、存在問題和整改建議等。,醫院感染檢查流程,進入手術市、ICU 、新生兒病房、內鏡室進行實地檢查（北京將血透室納入血透質控中心檢查）； 到醫院感染管理科查看相關

22、資料； 進入北京醫院感染監測網查看監測資料； 匯總督察結果。,醫院感染檢查內容,建立醫院感染管理組織，并有工作制度；獨立設置醫院感染管理機構，配備專職人員；醫院感染的監測、控制與管理工作符合醫院感染管理辦法的要求。（15分） 查閱資料，醫院應當結合本院實際制定醫院感染管理的相關規章制度，并體現持續改進。不符合要求，不得分。 醫院應當設置醫院感染管理委員會和獨立的醫院感染管理部門、職責明確，未設立，不得分；配備的專兼職人員能滿足開展工作的需要（每250張床位配備1人），不符合要求，減1分。,醫院感染檢查內容,醫院應當有醫院感染管理年度工作計劃與總結，無計劃或總結，減1分； 工作會議及總結內容有分

23、析、有問題及改進措施，能體現持續質量改進，一處不符合要求，減1分。,醫院感染檢查內容,醫院應當開展醫院感染監測并根據監測發現問題制定有效改進措施，未開展，減1分； 醫院感染的報告應當符合醫院感染暴發報告及處置管理規范或北京市醫院感染暴發控制方案的有關要求，不合格，減1分；,醫院感染檢查內容,現場隨機考核2名工作人員MRSA或非結合分枝桿菌的控制措施，其中包括如何發現（診斷）、報告、抗菌藥物合理應用、消毒措施、接觸隔離措施、手衛生措施等，一項未達到耐藥菌醫院感染控制要求，減1分。,醫院感染檢查內容,醫院感染情況、耐藥菌感染分布及抗菌藥物使用情況等與有關部門溝通、反饋。不符合要求，不得分。 抽查2

24、011年1月1日6月30日醫院開展醫院感染管理知識全員培訓情況，檢查有無相關工作計劃、實施、總結，一項不符合要求，減1分。,醫院感染檢查內容,檢查醫院在過去3年時間內，監測醫院感染聚集性發生或者醫院感染暴發情況，以及調查、報告與處置總結。無相應記錄，不得分（如無相關記錄，檢查人員以醫院感染暴發案例來考核醫院感染部門的報告與處置能力）。,手術室檢查內容,手術器械、用品的清洗、滅菌、包裝等過程符合規范。（8分） 現場抽查3個無菌手術器械包（骨科包、產科包和腹腔鏡或關節鏡滅菌包1）,手術室檢查內容,觀察器械包的大小、外包裝、標識等是否合格，鏡子的關節部位有無污垢不符合要求，每個減1分； 查看包內所有

25、器械的清洗狀況、包內卡是否符合要求，不符合要求，每個減1分； 滅菌方法、滅菌效果應當符合有關要求，不符合要求，減1分。,手術室檢查內容,不能提供手術部位目標監測手術感染例數及感染率，不得分。 手術相關醫院感染發生率（2011年上半年）不能提供不得分。,手術室檢查內容,手術患者肺部感染發生率。（2011年上半年）不能提供不得分。 重點查看縫針、縫線、一次性刀片等一次性使用物品的使用及處理是否符合要求。一種物品不合格，減1分。,內鏡檢查內容,內鏡（胃鏡及腸鏡）清洗消毒符合規范（8分） 胃鏡及腸鏡設施、設備應當符合相關規范要求，一處不符合要求，減2分； 現場查看手工清洗消毒流程，不符合要求，減2分；

26、 檢查活檢鉗滅菌，不合格，減2分。,內鏡檢查內容,現場查看清洗消毒人員的防護用品與使用方法。一項不正確，不得分。 查閱有內鏡清洗消毒登記本。無登記本，不得分； 雖有登記本，但記錄不規范，減1分。,新生兒室檢查內容,新生兒病房的醫院感染管理，環境整潔、基本設施設備及人員滿足工作需要，消毒隔離情況等符合要求。（16分）,新生兒室檢查內容,檢查醫院感染管理的規章制度和預防控制措施。無制度和措施，不得分。 不能提供新生兒患者醫院感染發生率（2011年上半年），不得分。,新生兒室檢查內容,新生兒病室應當對有感染高危因素的新生兒進行相關病原學檢測，采取針對性措施，避免造成醫院感染。不符合要求，不得分。,新

27、生兒室檢查內容,有專門的高危新生兒搶救區域，對患具有傳播可能的感染性疾病、有多重耐藥菌感染的新生兒應當采取隔離措施并作標識。查看1個新生兒隔離案例。不符合要求，不得分。 新生兒病室應當嚴格限制非工作人員進入，建立嚴格的探視制度；患感染性疾病者嚴禁入室。不符合要求，不得分。,新生兒室檢查內容,病房應當設有新生兒專用沐浴、配奶區域，不合格，減1分； 沐浴用具及衣物消毒，配奶無菌操作規程符合要求，不符合要求，減1分； 抽查奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗與消毒，不合格，減0.5分。,新生兒室檢查內容,有合適的手衛生設施包括病房入口處有洗手設施，不符合要求，減1分； 現場觀察醫護人員操作后的手衛

28、生，每發現1人不合格，減0.5分。 了解近3年來醫院內新生兒感染情況，有醫院感染監測的記錄，有持續質量改進措施。沒有相應記錄和改進措施，不得分。,重癥監護病房督察內容,重癥監護病房的醫院感染管理，器械用品的使用管理情況，對特殊感染病人的感染控制措施等符合要求。（17分）,重癥監護病房督察內容,無醫院感染管理的規章制度和預防控制措施，不得分。 不能提供重癥監護病房呼吸機相關肺部感染率（2011年上半年），不得分。 抽查呼吸機的使用管理，呼吸機濕化裝置及管路的清洗消毒。一項不合格，減1分。,重癥監護病房督察內容,抽查1名醫生、1名護士對呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管感染控制措施的了解情況。1人不掌握或掌握不清，減1分。,重癥監護病房督察內容,檢查上季度耐藥菌感染情況； 抽查發熱、銅綠假單胞菌及MRSA感染病人各1例的消毒隔離情況。如現場無感染病人，隨機考核醫護人員對耐藥菌感染病人的隔離措施是否符合要求。不符合要求，不得分。,重癥監護病房督察內容,嚴格限制非醫務人員的探訪，確需探訪的，應當穿隔離衣并遵循有關規定。不符合要求，不得分。 不能提供重癥監護病房留置導尿相關泌尿系感染發生率（2011年上半年），不得分。,重癥監護