1、1,肛腸科術后換藥,西安肛腸醫院 陳文平 2009年9月15日,2,前 言, 手術是肛腸疾病治療的關鍵 術后換藥是手術成功的另一半,3,肛腸術后創面的修復生理,4,修復生理, 傷口的修復分為三個階段：炎癥期、纖維增殖期、上皮覆蓋期 創面恢復全程約需10-30d,5,炎 癥 期, 炎癥期實質是機體抵抗創傷的一種防御反應 手術受損傷后，組織內部環境產生嚴重破壞，包括出血、血管收縮、凝血 損傷后組織中釋放出組胺、激肽、血清素及前列腺素等炎性因子引起小血管擴張、毛細血管通透性增加而產生炎性反應 巨噬細胞及粒細胞進入組織傷口區，分泌蛋白溶酶，溶解壞死組織蛋白，并吞噬壞死細胞及異物，起到清理創面的作用。

2、此期約需3-5d,6,纖維增殖期, 纖維增殖期對愈合創面有著重要作用 炎性期過后，創面結締組織所產生的成纖維細胞及由新生毛細血管而來的內皮細胞形成幼稚結締組織，以肉芽形式在創面中自下而上、自創緣向中心生長，逐漸填補缺損部，當填滿創腔時，此期則告結束而進入上皮覆蓋期 纖維增殖期約需5-20d,7,上皮覆蓋期, 創面修復的最后階段 通過創緣表皮細胞增生并向傷口內遷徙而達到。創緣的表皮先向下伸延達到真皮的結締組織層，然后出現大量的核分裂和細胞增生。于是，上皮增厚并向新生長的結締組織內伸入，最后完全覆蓋創面，使創面愈合 此期約需3-5d,8,瘡瘍外科術后分期與換藥要點,9,三 期, 早期（壞死組織脫落

3、期）：術后3-5d 中期（肉芽生長期）：術后第5-20天 后期（爬皮期）：術后第8-25天,10,早期（壞死組織脫落期）, 傷口以炎性滲出為主 此期換藥的原則是清潔傷口，去除異物和膿液，使傷口引流通暢，減少細菌的繁殖和分泌的刺激，防止并發感染 此期換藥以水劑類藥物為主，用水紗覆蓋創面,11,中期（肉芽生長期）, 此期傷口分泌物極少，以肉芽組織增生為主 由于肉芽組織對外界理化刺激抵抗較弱，易受損傷，故本期應著重保護肉芽組織以免影響創傷的愈合 換藥應以油膏類藥物覆蓋創面，借以保護新生肉芽，免受外界刺激 此期應盡量少用消毒劑，因其不僅有抑菌作用，同樣亦有破壞組織作用,12,后期（爬皮期）, 傷口創腔

4、已被肉芽組織填平 創緣上皮細胞向創面中心遷徙，最后覆蓋創面，使創口愈合 此期處理原則： 應減少對創面刺激，保護上皮生長，并防止肉芽過長，換藥時應少清洗或不清洗，保護好創面表層的有促進上皮生長的纖維膜 施行間斷換藥為宜，創面可用油紗敷裹。,13,肛腸術后換藥的要點,14,引導患者良性的心理, 讓病人了解換藥的目的和意義，向病人說明換藥對傷口愈合的重要性，消除病人的一些錯誤認識和恐懼或厭惡心理 增加病人對恢復健康的信心并充分發揮其主觀能動性,15,傷口的清洗, 清洗可選用生理鹽水、甲硝唑、雙氧水等 清洗傷口原則上要有中心向外、自上而下、先里后外的規律清洗 普通傷口，膿性分泌物不多者，可不必清洗 腔

5、道較深較大、分泌物及壞死組織多者，應進行沖洗,16,傷口的觀察和處理, 在換藥時，應善于觀察傷口的變化，根據不同的情況采取不同的措施 應清除腐壞組織，去除無活力的組織，減少細菌繁殖機會，加速愈合過程,17,對炎性潮紅、水腫的肉芽，應以抗菌藥物水紗濕敷，通過藥液滲透到肉芽組織中去，起到充分的消炎殺菌作用。中藥黃連紗條 對局部循環不良、缺氧的暗紅色肉芽，可用活血消炎藥物敷裹，如萬花油膏等，促進局部循環，改善營養狀況，從而促進組織修復甘草油紗條,18,對新生健康肉芽應加以保護，表面覆蓋凡士林油紗即可，勿予過多刺激，使局部安靜，以免受損及感染。藥膏、油劑紗條,對生長不均勻及過長的肉芽，應予修剪，以免影

6、響創面引流及上皮覆蓋困難。,19,我院肛腸病術后換藥的特點,20,中醫辨證分期換藥,水劑 油劑 散劑,21,水、油劑,黃連液：清熱燥濕，瀉火解毒，適合于早期 引流條：早期引流換藥 直腸滴注：術后各期肛門下墜、灼熱不適 甘草油：解毒除垢，滋潤肌膚，生肌，適合于中期 蛋黃油：消腫止痛，固皮生肌，適合于后期,22,激光照射,在術后換藥過程中，我院常使用的是He-Ne激光和半導體激光。 He-Ne激光局部照射，使局部組織血管擴張，血流加快，血液和淋巴循環改善，代謝增加；激光對組織的刺激與免疫作用，還可以使機體代謝加強，RNA、DNA成纖維細胞和糖原數量增加，促進膠原細胞形成，激活皮膚氧化還原過程，促進

7、創口組織修復及上皮生長。,23,半導體激光,生物組織受半導體激光照射后，組織內鎮痛物質，即嗎啡樣物質釋放，局部5-羥色胺的含量降低，末梢神經興奮性也降低。這些因素綜合作用，產生鎮痛效果。,24,TDP照射,1.能增加患者體內腦啡呔的分泌,有持久鎮痛的作用 2.能有效地促進微循環系統的加速修復,改善患部血液循環血液的流變 3.能很快提高機體內各種酶的活性,促進機體對缺乏元素的吸收 4.能提高機體的免疫功能,增強機體的抗病能力.,25,熏洗霧化治療儀,熏洗療法是一種較常見的理療方法。 中醫認為熏洗療法具有疏通腠理、解毒消腫、活血通絡、行氣止痛、驅風燥濕、殺蟲止癢及促進肉芽組織生長，利于創面愈合之功

8、效。,26,熏洗霧化用藥,止痛洗劑 適用于早期創口疼痛 消腫洗劑 適用于中晚期及體弱患者 止癢洗劑 肛周濕疹 術后創緣瘙癢不適,27,術后換藥的幾個細節問題,28,把握患者心理,肛裂保守患者 對療效期望較高的患者,29,特殊傷口的處理,30,高位肛瘺掛線傷口的處理,盡量暴露創面，清潔膠線上下創面，松動膠線，使分泌物盡量排出，可于創底及膠線上方填充油性紗條，使創面充分隔離 對感染嚴重，分泌物較多的肛瘺創口，應用沖洗來清潔創面，使創面清潔、通暢，為膠線脫落后的組織生長打下良好的基礎。,31,換藥中的操作誤區,32,杜絕“三猛”,“三猛” 指“猛擦、猛捅、猛塞” “三猛”可使傷勢加重而經久不愈，并可

9、增加患者的不適感,33,體 會,術后換藥要有科學性 引導患者進入良性心理，了解換藥意義，取得患者配合 熟練掌握換藥的操作技術，細心的觀察并根據不同的局部情況，按照創面生長愈合的生理規律采取相應的處理手段 將換藥療程科學地分為三期可更有效地使創面正常生長 術后換藥的最高境界：為創面提供接近生理的生長環境,34,痔瘺術后常見并發癥的預防與處理,西安肛腸醫院 陳文平 2009年9月,35,前 言, 肛門直腸是具有復雜而又特殊的生理功能的器官 血管縱橫、淋巴密集、神經十分豐富，其痛覺、感覺、溫覺比較敏銳 與尿道、前列腺、膀胱頸等領近器官的關系十分密切 肛門直腸的手術對鄰近組織及其周圍的牽拉、損傷所引起

10、的各種并發癥都會影響人體的正常生理活動，甚至延長傷面的愈合,36,痔瘺患者術后常見并發癥,疼痛 出血 尿潴留 肛緣水腫 排便困難 創面愈合緩慢,37,第一節 疼 痛,38,痔瘺術后疼痛分類,人體肛門區域神經比較豐富，痛覺比較敏感，術后由于時間的長短不同，其疼痛也不完全相同，一般臨床上分為4種 術后疼痛 炎性疼痛 排便時疼痛 瘢痕性疼痛,39,疼 痛 病 因,麻醉不完全或麻醉作用消失后末稍神經受到刺激； 手術時，損傷齒線以下的肛管組織，切口、結扎、注射術 神經末梢暴露或受到外部的刺激，而引起肛門疼痛； 肛門皮膚損傷過重，牽拉組織過多也可引起疼痛； 精神過度緊張，對疼痛極度敏感，肛門括約肌處于收縮

11、狀態 術后創口感染、水腫、嵌頓、血栓、創口異物、大便干結等 填塞紗條過緊；在咳嗽、翻身、大小便括約肌痙攣性疼痛； 肛門狹小，排便時用力撕裂肛管皮膚； 術后傷面瘢痕形成，瘢痕攣縮壓迫神經末梢而引起疼痛。,40,疼 痛 預 防,手術時麻醉要完全，術后應有效使用長效止痛針； 術者操作要精細準確、動作輕快、避免任意過度牽拉或擠壓非手術區域的健康組織。 注射硬化劑或壞死劑時，切勿注入齒線以下的痛區，痔核結扎術不應過低； 肛門直腸手術，損傷肛管組織較多，或肛管平素狹窄小者，可在手術時酌情切斷外括約肌皮下部，以防止肛門括約肌痙攣； 術前或術后囑病人多食香蕉等水果，或口服蜂蜜等潤腸通便之品，防止大便干結。,4

12、1,處 理, 手術后疼痛處理 手術后輕微的傷口疼痛一般不需治療處理 若疼痛較為劇烈，根據情況選用口服或肌注止痛藥物；,42,炎性疼痛處理,肛內注入馬應龍麝香痔瘡膏，或用甲硝唑栓、痔瘡寧栓納入肛內 局部可用紅霉素軟膏，消除炎癥,43,排便時疼痛處理,術前術后均可酌情口服麻仁丸或果導片等 排便前坐浴，解除肛門括約肌痙攣，減輕糞便通過肛門時的阻力 排便后坐浴(用溫水或P.P粉坐浴)，可清潔傷面以減少異物對創面的刺激 用溫鹽水或軟皂水灌腸，或用開塞露2支 太寧拴的應用,44,瘢痕疼痛處理,由于疤痕壓迫神經末梢，偶爾可引起局部輕微的針扎樣疼痛，一般不需處理治療。 頻發的、明顯的疤痕疼痛，可外用軟化瘢痕的

13、藥物。 局部可用紅外線照射，超聲波治療或中短波進行透熱治療。 瘢痕攣縮、肛門狹窄致排便因難時，應切除瘢痕，松解狹窄，使糞便排出通暢。,45,第二節 出 血,46,出血分類,肛門直腸部位的手術常為開放性傷口，因局部血管十分豐富，術后易發生傷面滲血，甚至大量出血，臨床上一般以術后發生出血的時間長短分為兩種 原發性出血(指在術后24小時以內發生的出血) 繼發性出血(指在術后24小時以后發生的出血),47,原發性出血原因,手術操作不熟練，麻醉不完全。肛門松弛度差，手術視野暴露不充分，致術中的出血點未能徹底結扎。 外痔切除術時，切口超過齒線以上，粘膜及粘膜下血管遭到損傷，未經徹底止血。 內痔結扎線未扎緊

14、、松脫或結扎后切除殘端過多，結扎線滑脫，以致出血不止。 創面敷料壓迫不緊，或術后病人活動、敷料脫落以致傷面滲血。 麻藥中加入少許腎上腺素收縮血管，待藥物作用消失后，血管擴張而出血。,48,繼發性出血原因,術后215天，糞便摩擦或損傷創面可引起大便時帶血、滴血或手紙帶血。 術后712天，內痔結扎殘端壞死脫落，若大便干結、努掙、劇烈活動均可發生出血。 術后痔核壞死尚未脫落，若強拉結扎線端或壞死殘端，可致出血。 術后創面感染、組織脆嫩，血管容易破裂而發生出血。 注射藥物濃度過高，藥量過大、部位過深，損傷肌層血管而引起壞死出血，甚至大出血,49,患者原有全身性疾病,凝血功能障礙：如患者原患有血液病、白

15、血病、血小板減小癥、凝血因子缺乏癥等。 門脈高壓癥：如肝硬化、腹內腫瘤、腹水等引起門靜脈回流障礙。 高血壓及動脈粥樣硬化癥、婦女經期。,50,出血預防,術前詳細檢查患者的出血和凝血時間 嚴格無菌操作、術者、器械、敷料以及局部應嚴格消毒，防止感染。 操作要熟練，切勿粗暴，減少對健康組織的損傷；外痔切除時，切口不能超過齒線；內痔結扎線要緊；痔核殘端切除要適當；注射療法藥物的濃度、劑量、深度要適當。 痔核脫落期，病人應切忌劇烈活動，勿進食油炸之品，保持大便通暢，便時不要努掙、久蹲。 痔核脫落期，切忌強拉將要壞死脫落的痔核或線頭 術后應嚴密觀察傷面的滲血情況，若有出血先兆，應及時處理。,51,出血處理

16、, 原發性出血處理 囑病人臥床休息，盡量減少活動 傷面滲血者可用止血材料加壓包扎 口服、肌注或靜脈止血藥物 內痔結扎術后，絲線滑脫而出血，處理時應及時給予結扎止血 若有明顯的動脈出血者，也應及時給予血管結扎或縫合止血,52,繼發性出血處理,術后215天大便后出血較少者，可服用止血藥物 若大便干結，努掙撕裂傷面而出血，可服用潤腸通便藥物 出血較多，或有明顯的搏動性動脈出血者，應在麻醉下借助肛門鏡找到出血點行結扎處理。 對出血較多，出現血壓下降，血管回縮，出血暫停，而找不到出血點時，可在輸液升壓的同時按壓左下腹或囑患者咳嗽增加腹壓，顯露出血點進行縫扎止血,53,繼發性出血處理,傷面廣泛性滲血，經般

17、處理效果欠佳者，可于出血點基底部注射硬化劑止血 位置較高的出血點，不便結扎，或腸腔內較大的創面滲血，可用氣囊袋壓迫止血 術后應使用抗生素，防止局部感染,54,第三節 尿 潴 留,55,尿 潴 留,肛門神經、會陰神經及陰莖背神經共同起源于第24骶神經前股合成的陰部神經支配 肛門和尿道部肌肉在會陰部有廣泛的聯系 肛門直腸局部的手術創傷刺激后易發生排尿不暢,56,尿潴留原因,麻醉影響：術后早期尿潴留的主要發病原因。 手術刺激：麻醉不全、操作粗暴、過度的牽拉、擠壓或損傷過多、前方結扎過多、前方注入藥液過多、術后肛門疼痛、肛門括約肌痙攣收縮，反射性地引起膀胱頸部及尿道括約肌痙攣，發生尿潴留 敷料壓迫：填

18、塞過多，不僅可壓迫尿道，直接影響排尿，而且可反射性的引起膀胱頸部和尿道括約肌痙攣而產生尿潴留。 前列腺肥大：有慢性前列腺肥大病人，因手術刺激而發生急性充血，繼之引起前列腺急性肥大，壓迫尿道發生尿潴留。 精神與環境因素；年老體弱因素,57,尿潴留預防,消除病人緊張情緒 麻醉要完全，操作要熟練，動作要輕快 減少肛門直腸內填塞的敷料、紗條 治療原發性疾病 術后也可飲濃茶，小茴香30g或車前子30g泡茶飲，以利排尿,58,尿潴留處理,一般處理：鼓勵多飲茶水，及時排尿；局部熱敷；暗示和條件反射等誘導 松解敷料法：若系填塞紗條敷料過多、過緊，可直接去除敷料 坐浴法：采用溫水坐浴，緩解肛門及尿道括約肌痙攣，

19、而達到排尿的目的 尿道口刺激法：用鮮姜或蒜，涂擦尿道外口，使尿道外括約肌收縮，尿道后部及膀胱頸部括約肌舒張而排尿 藥物療法：中藥可選用八正散、五苓散、金匱腎氣丸等；西藥可用新斯的明、顛茄合劑、阿托品等 導尿法：在以上方法無效時，可采用導尿術，排出尿量以不超過1000ml,59,第四節 肛 緣 水 腫,60,肛緣水腫,指肛管和肛緣皮膚因局部血液和淋巴循環障礙，血管滲透壓增加，水分在組織間隙中游留過多而引起水腫、充血、隆起、腫脹或疼痛等一系列的癥狀而言 術后局部的炎癥反應又可形成肛緣炎性水腫,61,肛緣水腫原因,局麻藥物、副腎水、長效止痛針注射過淺、過集中，使藥液潴留于皮下組織間隙 術后肛管肛緣受

20、敷料壓迫、肛門括約肌痙攣 混合痔手術時，僅對內痔處理，而未處理外痔，或環狀內痔結扎術后未作減壓切口 術中切除過多，縫合張力過大，血液淋巴回流受阻 術后大小便不暢，若蹲廁過久、痔核脫出嵌頓，而致血液回流障礙而發生瘀血性水腫 術后傷面繼發感染，滲出液增加而致組織水腫。 大便干結，糞便阻塞于直腸壺腹內，壓迫血管阻礙血液回流，而發生瘀血性水腫,62,肛緣水腫預防,注射局部麻醉藥時，不得過淺及過于集中，應均勻地注入肌層 正確處理混合痔的外痔部分，切口呈放射狀，皮瓣要對合整齊，外痔靜脈叢要進行剝離 術后經注射或結扎的內痔一旦脫出，要及時還納，防止嵌頓發生水腫 肛瘺與內痔并存時，應先處理內痔，或與內痔同期手

21、術。否則，肛門松弛，內痔容易脫出，不易復位還納，發生水腫 大小便困難者，應及時做好潤腸、軟化大便和通利小便等處理，避免蹲廁過久 術后患者出現尿意頻繁、肛內下墜、欲排大便，多屬術后正常反應，患者應適當控制，必要時需局部處理,63,肛緣水腫處理,若屬于敷料壓迫過緊，可適當松動敷料，減輕局部壓力，促進血液、淋巴的回流 局部可用硝礬洗劑，熏洗患處每日12次，每次1020分鐘 患處外敷清熱燥濕中藥 伴有血栓形成時，應及時切開，摘除血栓 感染引起的炎性水腫，應消炎止痛，適當選用抗生素，如紅霉素軟膏、馬應龍膏、黃連液等,64,第五節 排 便 困 難,65,排便困難原因,病人術后控制飲食，或少渣飲食，腸道受到

22、的刺激不足，不能引起直腸結腸正常的反射性蠕動 術后因懼痛、懼便，延長排便間隔時間，糞便水分過分吸收，便干、難解 術后排便時，肛門部神經受到刺激引起肛門疼痛及反射性地肛門括約肌痙攣 術中損傷ATZ較多，致使排便反射減弱，糞便蓄留時間長而發生便秘 術后服用清熱鎮痛藥物，出汗較多而丟失水分，糞便干燥，不易排出 術后應用強痛定、度冷丁等藥物，造成腸蠕動緩慢 長期臥床，腸蠕動減慢，水分過多吸收而發生便秘,66,排便困難預防,素有習慣性便秘病人，術前術后常規服用藥物治療 術后要鼓勵病人多飲水，多食蔬菜和水果 術后要適當活動，不必久臥，要養成每日晨起排便的習慣 術后于首次大便前，可適當口服麻仁丸、果導片或番

23、瀉葉代茶口服，以保持大便通暢 術后鼓勵病人正常飲食，適當多食富有纖維素多的食物，以維護術前的正常排便規律,67,排便困難處理,晨起飲涼開水1杯，激發胃、結腸反射，增加胃腸蠕動，促進排便 開塞露12支臨便前注入肛內，約10分鐘后即可排出糞便；用肥皂水500800m1灌腸。 藥物對癥治療：焦慮和精神不安，配服安定2.55mg；腸痙攣時，配服阿托品0.5mg，便秘緩解后立即停藥。中藥常用的有番瀉葉、三黃片、麻仁丸、痔瘡片 黃連液的應用,68,糞嵌塞的處理,若有堅硬的糞塊嵌入肛管直腸內，應在肛門局部麻醉下、肛門松弛后，醫者帶手套徐潤滑油，插入肛管直腸內，捏碎糞塊逐個摳出,69,第六節 創面愈合緩慢,70,創面愈合緩慢原因,手術切除皮膚過多，組織缺損嚴重，使創面再生能力減弱 發生水腫；或傷面內遺留有線