1、a,1,二級醫院重癥醫學科驗收 現場評估,二七年十一月,a,2,一、重癥醫學科組織管理（180分）,1.學科定位 2.管理體制 3.ICU的醫療管理模式 4.向地方衛生行政部門提出申請 5.按照國家衛計委有關規定嚴格科室管理，確保醫療質量和醫療安全,a,3,二、病房布局（150分）,1.病房應設置于方便患者轉運、檢查和治療的區域 2.要有合理的人流、物流通道 3.建筑布局應為醫護人員觀察病情提供有利條件 4.裝飾必須易清潔，符合防火要求 5.醫療區域、輔助用房、污物處理區域及生活輔助用房區域應相對獨立,a,4,二、病房布局（150分）,6. 應具備良好的通風、采光條件，保證空氣潔凈 7. 病床

2、數量應符合醫院功能任務和實際收治重癥患者的需要，二級醫院床位數以醫院病床總數2-5%為宜 8.床位布局規范 (1)每床占地面積為15 M2 (2)每個病房最少配備一個單間病房，面積為18 M2,a,5,三、人員配備（80分）,1.ICU醫護人員必須有執業證書，具備獨立工作能力 2. 醫師人數與床位數之比應為0.8：l以上，?？漆t師必須占醫師總數的70%以上 3. 護士人數與床位數之比應為3:1以上 4.至少配備-名副高職稱以上醫師全面負責醫療工作，根據需要配備適當數量的醫療輔助人員 5.護士長應具有中級以上專業技術職稱，在重癥監護領域工作三年以上，具備一定管理能力,a,6,四、設備設施（150

3、分）,1每床配備完善的功能設備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負壓吸引等功能支持每床單元應裝配電源插座12個以上，氧氣接口、壓縮空氣接口和負壓吸引接口均在2個以上 2.醫療用電和生潔照日明用電線路分開 3.每床單元必須配備床旁監護系統 4.須配備合適的病床及防褥瘡床墊 5.二級醫院根據需要配備適當數量的呼吸機,a,7,四、設備設施（150分）,6.每床必須配備簡易呼吸器 7.每個病房必須配備便攜式呼吸機1臺 8.每床必須配備微量注射泵4臺以上 9.可適當配備一定數量的腸內營養輸注泵 10.每個病房必須配備有心電圖機、血氣分析儀、除顫儀、心肺復蘇搶救裝備車（車上須備有喉鏡、氣管導管、急救藥品

4、及其他搶救用具）、纖維支氣管鏡、升降溫設備等 11.科間協作：院內相關科室具備足夠的技術支持，隨時為病房提供床旁B超、X線攝片等影像學以及生化、病原微生物學等實室檢查支持,a,8,五、醫療質量控制（150分）,l.實行ICU醫務人員崗位準入管理 (1)醫院內要強化ICU醫護人員的理論和技能培訓，建立醫務人員培訓計劃及措施有針對危重病醫學專業的“三基三嚴”訓練計劃、安排、記錄、考核和獎懲的制度及措施，并有認真落實 (2) ICU醫師和護士至少每年參加1次省級或省級以上重癥醫學相關繼續醫學教育培訓項目的學習，不斷加強知識更新 (3)對ICU醫師、護士實行高危技術操作授權許可制度，并定期進行質量評價

5、,a,9,五、醫療質量控制（150分）,2醫師：必須經過嚴格的專業理論和技術培訓并考核合格 (1)從事及變更“重癥醫學科”執業范圍須滿足下列條件之一： 執業范圍為重癥醫學專業的 在ICU工作滿1年的其他臨床學科注冊醫師 到上級醫院綜合ICU進修學習滿半年的其他臨床學科注冊醫師 (2)經過嚴格的專業理論和技術培訓并考核合格的醫師人數占ICU醫師人數比例 80%,a,10,五、醫療質量控制（150分）,(2)經過嚴格的專業理論和技術培訓并考核合格的醫師人數占ICU醫師人數比例 80% (3)接受過高級心肺腦復蘇培訓合格的（有合格證書） (4)掌握重癥患者重要器官、系統功能監測和支持的理論與技能，對

6、臟器功能及生命的異常信息具有足夠的快速反應能力，掌握復蘇和疾病危重程度的評估方法 (5)除掌握臨床科室常用診療技術外，應具備獨立完成基本監測與支持技術的能力,a,11,六、患者管理（40分）,1.建立患者疾病嚴重程度評估制度 2.收冶范圍 (1)急性、可逆、已經危及生命的臟器功能不全，經過嚴密監測和加強治療短期內可能得到康復的患者 (2)存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經嚴密監護和有效治療可能減少死亡風險的患者 (3)在慢性臟器功能不全的基礎上，出現急性加重并威脅生命，經嚴密監護和有效治療可恢復到原來狀態的患者 (4)慢性消耗性疾病及腫瘤終末狀態、不可逆性疾病和不能從加強監護治療中受益的患

7、者，一般不是ICU的收治范圍,a,12,六、患者管理（40分）,3.轉出指征 (1)急性器官或系統功能衰竭已基本糾正，需其他?？七M一步診斷治療的。 (2)病情轉入慢性狀態。 (3)病人不能從繼續加強監護治療中受益,a,13,七、護理質量 控制（100分）,1.熟練掌握重癥護理基本理論和技能，考核合格 2.掌握重癥監護的專業技術 3.具備各系統疾病重癥患者的護理、重癥醫學科的醫院感染預防與控制、重癥患者的疼痛管理、重癥監護的心理護理等能力 4.有健全的護理工作制度，護士崗位職責和工作標準、護理常規 5.病區內有護理質量監控小組，每月至少進行兩次護理質量檢查,a,14,七、護理質量控制（100分）

8、,6.有緊急狀態下護理人力資源調配方案 7.護理人員梯隊結構合理，大專以上學歷大于30%，護師以上人員大于30% 8.護士掌握危重病人病情，對病人實行24小時連續動態監測并詳細記錄生命體征及病情變化急救護理措施準確及時護理文件書寫規范、記錄完整、整潔 9.危重癥病人基礎護理和專科護理措施到位，確保病人安全、舒適,a,15,八、醫院感染管理（100分）,1.組織與制度 (1)成立醫院感染管理小組，由科主任、護士長、監控醫師和監控護士組成，負責ICU醫院感染管理制度的制定和監督制度的落實 (2)制定醫院感染管理制度，內容應包括：工作人員管理、病人管理、訪客管理、環境與物品管理、廢物管理、手衛生、醫

9、院感染監測和感染病例報告以及抗菌藥物管理制度 (3)制定重點管理項目如呼吸機相關肺炎、導管相關感染和尿管相關尿路感染預防的操作流程,a,16,八、醫院感染管理（100分）,2.病人的安置與管理 (1)應將感染與非感染病人分開安置 (2)對于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應隔離于單獨房間。對于空氣傳播的感染，如開放性肺結核，應隔離于負壓病房 (3)對于MRSA、泛耐藥鮑曼不動桿菌等感染或攜帶者，盡量隔離于單獨房間，并有醒目的標識，如房間不足，可以將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置 (4)對于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，建議分組護理，固定人員 (5)接受器官移植等免疫功能

10、明顯受損病人，應安置于正壓病房,a,17,八、醫院感染 管理（100分）,3.手衛生 (1)配備足夠的手衛生設施：包括非觸摸式水龍頭、洗手液、干手設施和速干手消毒劑，開放式病床至少每2床1套，單間配備專門的手衛生設施 (2)嚴格執行手衛生，工作人員掌握手衛生指征并在工作中落實 (3)病區入口處應有手衛生宣傳資料 (4)洗手液和速干手消毒劑的消耗量與病人的床日數相符（速干手消毒劑消耗：20ml/床日）,a,18,八、醫院感染 管理（100分）,4.配合足夠的個人防護用品如手套、帽子、口罩、面罩或護目鏡、防水圍裙和隔離衣等并能正確使用 5.環境、物體表面和物品的管理 (1)空氣：普通ICU每天開窗

11、通風2次，每次至少半小時，定期清洗空調過濾網及排風設施；有凈化系統的ICU應按照凈化系統的維護要求進行維護 (2)物體表面應保持清潔，如被病人血液體液污染應及時清洗消毒 (3)禁止在室內擺放干花、鮮花或盆栽植物 (4)重復使用的呼吸機螺紋管、霧化器使用后應達到高水平消毒,a,19,八、醫院感染 管理（100分）,6.污物由專用的通道送出，如無專用通道，密閉的污物和包裹的死亡病人尸體可經病人通道送出 7.院感監測與報告 (1)開展呼吸機相關肺炎、血管內留置導管相關感染、尿管相關尿路感染的目標性監測，并對ICU內的多重耐藥菌和感染病原學分布及其耐藥情況進行監測和統計分析 (2)出現醫院感染病例聚集

12、性現象時（包括病人和員工），及時進行必要的環境衛生學監測和手衛生監測，尋找可能的感染源和傳播途徑 (3)當病區短時間內出現相同病原體3例以上時，應考慮醫院感染暴發，及時上報醫院感染管理科，并采集積極的控制措施，防止感染擴散,a,20,八、醫院感染 管理（100分）,8.重點部位醫院感染預防措施的落實 (1)呼吸機相關肺炎 (2)血管內留置導管相關感染 (3)尿管相關尿路感染 9.按照抗菌藥物臨床應用指導原則合理使用抗菌藥物 10.ICU的各級各類醫務人員每年應接受醫院感染預防與控制相關知識的培訓,a,21,九、制度落實（50分）,1.首診負責制度、會診制度、臨床用血制度、三級醫師查房制度、疑難

13、危重病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、知情同意制度、ICU管理制度、抗菌藥合理使用制度 2.重癥醫學科的藥品、一次性醫用耗材的管理和使用應當有規范、有記錄 3.重癥醫學科的儀器和設備必須保持隨時啟用狀態，定期進行質量控制，由專人負責維護和消毒，搶救物品有固定的存放地點 4.有年度工作總結和來年計劃,a,22,信陽市衛計委 重癥醫學科驗收現場評估記錄表,醫院名稱： 縣人民醫院 院 長： 科室負責人： 聯系方式：,a,23,目前驗收存在問題,一、管理組： 1.無定位重癥醫學科屬于二級臨床學科、一級診療科目的文件資料。 2.重癥醫學科床位設置，醫院床位X張，二級醫院床位數應2-5%， 3.人員：醫師人數與床位數達不到0.8:1 護士人數與床位數達不到3:1 4.職稱情況：主任、護士長 5.人員無專業培訓證書及上級醫院ICU進行學習半年以上,a,24,醫療組：,1.學科定位：醫院無成立重癥醫學科的相關文件，在學科建設上有欠缺。 2.管理體制：未成立以重癥醫學科為主的全院重癥體系。 3.未建立崗位準入制度，無授權文件等，無培訓計劃等。 4.無疾病嚴重程度評估制度。 5.獲得各類信息不及時。,a,25,護理組： 設備設施 1.簡易呼吸器配備數量不足、放置不到位 2.未建立儀器臺帳及儀器維修保養登記。 護理質量管理 1.病區護理工作制度、護士崗位職責和工作