1、.,二級醫院評審相關材料準備 蘭心強,.,二級醫院材料準備與評價標準操作方法深度演練,第一章 醫院的功能和任務 第二章 醫院服務 第三章 患者安全 第四章 醫療質量安全管理與持續改進 第五章 護理管理與質量持續改進 第六章 醫院管理 第七章 醫院運行 醫療質量與安全監測指標,.,醫院評審相關材料準備,評審材料建立和收集,評審過程中出現的問題,3,評審材料目錄的編制,1,2,4,.,評審材料目錄的編制,評審資料目錄的編制 主要包括二部分：各科室的基礎資料目錄 創建辦公室的醫院評審資料目錄 科室的資料目錄主要分二部分：各職能科室 臨床醫技科室,.,具體要求 ： 提供一套操作性強 、切實可行的收集資

2、料指引 計劃的制定 ，要從五年制定，然后有三年的，再有兩年的一年的，季度的，月、周計劃等等 各種制度以及相關文件能達到1400多個,.,無論各種計劃、流程、預案、評估報告等材料，都要原始材料 ，要求記錄的真實性 備注:可以修訂記錄，但不可以太多 ，太多了就不真實了 評估報告的真實性，要求手寫加打印 滿意度的調查，要求雙向性,.,臨床科室主要包括十大項關鍵性資料 1、科室人員構成花名冊 2、工作計劃 3、工作總結 4、人才培養計劃 5、各種制度 6、崗位職責（前瞻性） 7、技術水平 8、實施情況 9、制度落實的記錄（所有的原始記錄） 10、科室有關的護理和院感,.,要求： 材料一式兩份：科室一份

3、，醫院一份，兩者一樣。 所有的記錄要明確，標明時間、地點、參加人員、主要人員的講話。 二個基本標準：科室目錄要求盡量系統 、完整 醫院評審目錄要求分類更細化，條目更清晰,.,評審資料建立和收集 創建辦對各科室上交的評審材料提出三項嚴格要求： 1、以求真實、準確地反映醫院工作的全貌 2、內容詳細完整，門類齊全 3、為保證資料的規范化、標準化、嚴把資料質量關 要求：各種資料的準備要求與科研成果鑒定的資料準備,.,四條具體關鍵性要求： 1、對所有紙質材料統一使用A4紙，不同規格紙張用A4紙表村 2、提供復印件要求內容清楚、文字清晰，并表明原件出處 3、提供照片和光盤等存儲介質的，一律要求附紙質材料，

4、并有 簡潔的文字說明 4、材料編號要全院統一(42131),.,一律要求準備原件的五項內容： 1、科研成果（論文） 2、業務數據報表（三方簽字） 3、病歷（死亡、危重、超過30天、醫療糾紛、大額病歷） 4、院務會議記錄 5、總值班記錄 （所有值班記錄都要查）,.,上報材料基本管理方法： 1、對各科室移交的材料，需先經科室負責人簽字確認 后，再添寫移交收條，雙方簽字，一式兩份，從而保 證資料的準確和完整。 2、進行資料分類登記注冊 3、將匯集的全部評審材料按檔案管理要求進行管理，并 根據等級醫院評審標準一、二、三類指標要求分別進 行整理、分類、標示和組卷。,.,4、對照不同指標材料分別采用紅、黃

5、、藍三色的檔案盒 來區別和排列 5、盒脊背打印對應指標的標題和醫院院徽標記 6、盒內有材料目錄，并按目錄與內容要求逐項存放 總之 ：所有材料上報要三審：科主任檢查簽字、職能部 門檢查簽字、主管領導簽字。使檢察人員查看資料 一目了然，非常清晰。,.,評審過程中出現的問題 常見的五個記錄和專家不同態度 1、不及時記錄（時間過長） 2、無內容記錄（空洞） 3、回顧性記錄（不要總結是記錄） 4、突擊性記錄（應對檢查） 5、編寫記錄（類似小說）,.,要做到五個必須： 1、認真反復學習評審標準和評審文件，領會精神要領，準備資 料也要有一個：認識準備 再認識再準備的過程。 2、標準是客觀存在，但因長期管理上

6、的差異，對標準的理解 未必準確。 3、對標準的曲解，會導致資料準備的失誤，影響評審結果。 4、因此必須正確領會標準的要求，對不理解的地方向上級醫療 行政部門請教。 5、要逐句逐條搞清標準的要求，使材料準備的齊全 ，無遺漏 ， 也不張冠李戴 。,.,應對措施：健全組織、明確職責 成立二級組織 1、醫院創建辦公室 2、各專科小組 具體職責： 創建辦成員：全程負責全院等級醫院資料的收集、整理、分類、 編排目錄、保管、利用及檔案指導工作。 各專科小組成員：負責各科室的基礎資料的建立和收集。,.,醫院評審體現軟實力的10個核心內容（一） 1、承擔質控中心或質控任務。 2、承擔衛生部專科培訓基地任務。 3、承擔相關工作試點任務：一項以上試點任務 4、國家臨床重點專科：獲得一個項目以上 5、醫療質量萬里行活動效果明顯 ：總分在前25名,.,6、優質護理服務示范工程：單項評價前十名。（） （70%）今年要全面鋪開。 7、實施臨床路徑 8、抗菌素臨床應用管理規范 9、醫院近三年無安全責任事故：有一起即為零分。 10、無重大醫療過失行為 醫療責任事故：有一起即為零 分。,.,醫院評審體現軟實力的10個核心內容（二 ） 1、平安醫院 2、完成重大醫療保障任務 3、醫院管理嚴格 4、衛生支農效果明顯（ ） 5、落實醫學檢查互認工作 6、科學合理用血 7、推進預約掛號