新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展

〔neonatalrespiratorydistresssyndrome,NRDS〕新生兒肺透明膜病(hyalinemembranedisease,HMD)一.概況主要表現:生后進行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。主要見于:早產兒，胎齡越小越易發生。Vermontoxford新生兒協作網對RDS的定義為：

吸空氣時paO2<50mmHg(6.6Kpa)；出現中央性紫紺或需吸氧才能維持paO2>50mmHg(6.6Kpa)；同時伴典型的胸片表現。二.病因

外表活性物質(pulmonarysurfactant,PS)缺乏和肺結構不成熟所致。三.發病機理

(一)肺外表活性物質減少或缺乏PS〔pulmonarySurfactant〕組成:糖5%蛋白質5%-10%脂類85%-90%肺炎破壞肺泡Ⅱ型上皮細胞，減少PS合成。遺傳因素再次早產發病率增高。研究說明肺外表活性蛋白相關基因SP-B及ABCA3缺陷與致死性NRDS相關，藥物分子伴侶與突變體功能改善。其他因素胰島素、雄激素、魯米那等藥物，高濃度氧等理化因素均可降低PS合成。28～32周早產兒RDS危險因素BevilacquaGetal,Guidelinesonsurfactanttreatment,Prenatalandneonatalmedicine,2001四.病理肺泡壁上附有嗜伊紅透明膜＋肺不張為特征可見肺不張、肺水腫、肺血管淤血和出血；肺泡上皮壞死〔程度隨病程而加重〕。透明膜形成(病理染色呈嗜伊紅色透明)初起為斑片狀，后轉為播散。36小時后肺泡上皮開始恢復，透明膜被巨噬細胞和纖維蛋白溶解作用去除。在恢復過程中，肺泡外表開始出現外表活性物質，并逐漸增加。五.臨床表現

臨床特點生后不久進行性呼吸困難和呼吸衰竭起病出生時或不久〔2-6小時內〕﹥12h不是此病進行性呼吸窘迫〔呼吸困難〕呼吸急促、鼻扇和吸氣性三凹呼氣呻吟(與病情輕重呈正比)發紺，嚴重面色青灰常伴有四肢松弛心音由強轉弱，偶在胸骨左緣可聽到收縮期雜音肺部聽診早期多無陽性發現，以后細濕羅音并發癥

肺透明膜病的并發癥多發生在氧氣治療過程中

或在治療后的恢復期氣漏氧中毒慢性肺部疾病(CLD)早產兒視網膜病(ROP)恢復期的動脈導管開放感染顱內出血肺出血五.實驗室檢查1.血氣.電解質

血pHPao2Paco2

碳酸氫根，Na+

K+Cl-2.肺成熟度試驗

(1)卵磷脂/鞘磷脂(L/S)(2)胃液泡沫穩定實驗(3)羊水中磷脂酰甘油(PG)測定(4)羊水中的板層小體測定:4.胸部X線檢查胸片5h內多有改變,生后24小時胸部X線片有特征表現：兩肺呈普遍性透亮度降低，可見彌漫性均勻網狀顆粒陰影和支氣管充氣征，重者呈“白肺〞，心邊界不清。六.診斷

早產兒生后數小時內出現進行性呼吸困難伴呼氣性呻吟X線胸片特點必要時做血氣檢測及其他實驗。七.鑒別診斷

與生后不久出現呼吸困難的其他疾病相鑒別。濕肺

羊水和胎糞吸入B族溶血性鏈球菌肺炎膈疝

八.治療

應采取綜合急救措施使患兒渡過極期，待能產生足量的肺外表活性物質時，病情可望恢復。治療的重點是：〔1〕糾正缺氧；〔2〕外表活性物質療法；〔3〕其他對癥和支持治療。一.

產房內穩定新生兒胎兒娩出后應盡可能使新生兒的位置低于母親，延遲30-40s結扎臍帶，以增加胎盤-胎兒間輸血。復蘇時所用氧氣，應使用空氣氧氣混合器混合后再使用。應盡可能使用低的氧氣濃度進行復蘇，以維持適當的心率。極不成熟早產兒正常的氧飽和度，在生后的過渡時期為40-60%，生后5分鐘在50-80%，生后10分鐘>85%。應防止在復蘇過程中將患兒暴露于高氧環境中。對于有自主呼吸的新生兒，應使用經面罩或鼻塞nCPAP進行復蘇，壓力至少4-6cmH2O。如果呼吸建立不充分，可考慮使用持續控制性肺膨脹呼吸使肺膨脹，而不是間斷的正壓通氣。二.氧療和機械通氣糾正缺氧應進行血氧和生命體征監測常用的給氧方式有鼻導管、頭罩、經鼻持續呼吸道正壓呼吸(nCPAP)和氣管插管機械通氣。使PaO2維持在6.7-9.3kPa(50-70mmHg)、SaO2維持在85%-93%間，過高可能導致早產兒氧中毒。在氧療〔有空-氧氣混合器裝置〕過程中，應密切監測FiO2、PaO2或TcSO2,根據結果作適當調整。1.盡早使用鼻塞氣道正壓通氣(nCPAP)對所有存在RDS危險的患兒，應從生后開始使用CPAP在應用前最好拍胸片以明確RDS的診斷并排除氣胸等并發癥壓力4-6cmH2O吸入氧濃度根據TcSO2盡快調整至＜0.4。〔哈佛醫學院推薦開始壓力5-7cmH2O，氣流5-8L/min防止將呼出的CO2再重吸回到肺中。根據氣血情況逐漸提高1-2cmH2O最高達8cmH2O。〕2.機械通氣指征：CPAP無效Pao2＜6.7KPa(50mmHg)Paco2>7.9KPa(60mmHg)或頻發呼吸暫停作用：維持呼氣末正壓(PEEP)在適宜水平，以維持足夠的肺泡功能殘氣量〔FRC〕，防止肺不張。三.肺外表活性物質替代療法〔PS〕對已患RDS或RDS高危的新生兒應給予天然外表活性劑。對未接受任何治療的新生兒，如有RDS的臨床表現也應早期治療應用外表活性劑。每個治療單位均應根據胎齡及產前皮質激素的治療情況建立RDS進展時何時干預的預案。劑量為100-200mg/kg，經氣管內給藥，可用2-4次，q8-12h。大劑量、重復用藥療效優于小劑量、單次用藥對有RDS進展臨床證據的患兒，如需持續吸氧及機械通氣，應使用第二劑或第三劑外表活性物質給予外表活性劑后，應快速下調吸入氧濃度〔FiO2〕，防止高氧血癥峰值的出現。四.容許性高碳酸血癥與腦損傷

以往觀點：機械通氣時應保持血二氧化碳分壓PaCO2在正常范圍內(35-45mmHg)，但越來越多證據說明過度通氣和PVL，腦癱等疾病之間有聯系。維持組織可耐受的最低PaO2(＞50～55mmHg)和最高PaCO2(＜55mmHg)，即所謂“允許性高碳酸血癥〞，減少氣壓／容量傷、氧中毒發生。

五.呼吸暫停的處理有呼吸暫停的患兒應使用咖啡因治療，以便停機。對所有可能需要機械通氣的高危兒，如體重＜1250克的使用CPAP或NIPPV，均應使用咖啡因治療。六.抗生素的應用RDS患兒在敗血癥未排除之前應使用抗生素。常用方案包括青霉素/氨芐青霉素與氨基糖苷類聯合應用，但是，各NICU應根據造成早發型敗血癥的病原學特點制定當地抗生素應用的方案。各單位應根據當地真菌感染的發生率及危險因素，制定極早產嬰兒預防真菌感染的標準。七.維持組織灌注八.動脈導管開放的管理如果有指征可使用藥物關閉動脈導管

1.限制液體量:

80-100ml/kg/d

2.消炎痛

口服、靜脈滴注、栓劑灌腸

日齡0-7天,首劑0.2mg/kg,第2、3劑0.1mg/kg,每劑間隔12-24h。日齡＞7天,三次劑量0.2mg/kg

副作用：腎功能損害、尿量減少、出血傾向、黃疸加重

血鈉降低、血鉀升高，停藥后可恢復九.支持療法治療RDS的同時，支持治療同樣重要1.置患兒于適中環境溫度，體溫應時刻保持在℃之間。在濕化的暖箱中，相對濕度應維持在60%左右。2.保證呼吸道通暢。3.液體和營養管理：

多數嬰兒輸液應從70-80ml/kg/d開始。十一.其它問題在RDS早產兒的治療中，一氧化氮吸入療法是沒有益處的。肺出血之后應用外表活性劑可改善氧合。對于BPD患兒外表活性劑替代治療只有短期療效，故不推薦使用。3.促進胎肺成熟：分娩前給孕母肌注或靜滴地塞米松或倍他米松5～12mg，每天1次，共3天。預防性激素治療至分娩的最正確時間間隔為＞24小時，＜7天。使藥物有足夠的時間起到應有的作用。胎齡缺乏34周者，效果顯著。對孕周在35-38周擇期分娩及胎肺不成熟〔羊水分析：卵磷脂/鞘磷脂，磷脂或片狀物〕的高危妊娠，也推薦產前單療程應用皮質激素。與可能出現的不確定的長期不良反響相比，患RDS的風險更大時可考慮產前二次使用皮質激素。如對于多胎妊娠，產前重復使用皮質激素利大于弊。

胎齡＜26周的早產兒均應在生后15分鐘之內預防性應用外表活性劑〔產房內用藥〕。