狼瘡性漿膜炎個案護理一、前言狼瘡性漿膜炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）常見的臨床表現(xiàn)之一，可累及胸膜、心包膜及腹膜等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，甚至威脅生命。作為醫(yī)護人員，我們深知對這類患者進行全面、細致護理的重要性。通過對每一個病例的精心護理，不僅能緩解患者的癥狀，更能幫助他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高生活質(zhì)量。以下將分享一例狼瘡性漿膜炎患者的護理經(jīng)驗。二、病例介紹患者李某，女性，32歲。因反復(fù)胸痛、咳嗽伴發(fā)熱2個月入院。患者2個月前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，呈刺痛，與呼吸、咳嗽相關(guān)，同時伴有咳嗽、咳痰，為白色黏痰，量不多，伴有發(fā)熱，體溫最高達38.5℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咯血、呼吸困難等。當?shù)蒯t(yī)院診斷為“胸膜炎”，給予抗感染、止痛等治療后癥狀無明顯緩解。遂來我院就診，門診以“胸痛待查”收入院。患者既往體健，否認高血壓、糖尿病、心臟病等病史，否認藥物過敏史。入院查體：T38.2℃，P90次/分，R22次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度一致，觸覺語顫正常，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例60%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)150×10?/L；紅細胞沉降率（ESR）50mm/h；C反應(yīng)蛋白（CRP）30mg/L；抗核抗體（ANA）1:1000陽性，抗雙鏈DNA抗體陽性，補體C30.5g/L，補體C40.1g/L。胸部CT示雙側(cè)胸腔積液。心臟超聲未見明顯異常。腹部超聲未見明顯異常。綜合各項檢查，診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡并狼瘡性胸膜炎。三、護理評估1.身體狀況評估-癥狀評估：詳細詢問患者胸痛的性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、與呼吸及體位的關(guān)系，咳嗽、咳痰的情況，發(fā)熱的熱型及體溫變化等。患者胸痛呈刺痛，與呼吸、咳嗽相關(guān)，疼痛程度為中度，影響日常生活及睡眠。咳嗽、咳痰為白色黏痰，量不多。發(fā)熱為低熱，體溫波動在37.5℃-38.5℃之間。-生命體征評估：密切監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察有無異常變化。患者體溫波動，脈搏、呼吸、血壓基本正常。-胸部體征評估：檢查胸廓形態(tài)、呼吸動度、觸覺語顫、叩診音及呼吸音等。雙側(cè)胸廓對稱，呼吸動度一致，觸覺語顫正常，雙肺叩診清音，呼吸音清，但可聞及胸膜摩擦音。-積液情況評估：通過胸部超聲及胸部CT了解胸腔積液的量、部位及有無包裹等情況。雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)胸腔積液量約500ml，左側(cè)胸腔積液量約300ml。2.心理社會評估-心理狀態(tài)：患者因疾病反復(fù)不愈，對治療效果缺乏信心，出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒。擔心疾病會影響工作和生活，對未來感到迷茫。-家庭支持：患者家庭經(jīng)濟狀況一般，丈夫工作穩(wěn)定，能給予一定的經(jīng)濟支持，但對疾病的了解有限，缺乏足夠的照顧經(jīng)驗。患者父母年事已高，無法提供過多幫助。-社會支持：患者工作單位同事對其病情較為關(guān)心，但因工作繁忙，無法給予過多實際幫助。患者社交活動較少，朋友較少。四、護理診斷1.疼痛：胸痛與胸膜炎癥有關(guān)2.氣體交換受損與胸腔積液有關(guān)3.體溫過高與狼瘡活動有關(guān)4.焦慮與疾病反復(fù)、擔心預(yù)后有關(guān)五、護理目標與措施1.護理目標-患者胸痛癥狀緩解，疼痛評分降低。-患者呼吸功能改善，氣體交換正常。-患者體溫恢復(fù)正常，發(fā)熱癥狀消失。-患者焦慮情緒減輕，能夠積極配合治療和護理。2.護理措施-疼痛護理-休息與體位：指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如半臥位，以減輕胸部壓力，緩解疼痛。保證患者充足的休息，減少活動，避免因活動加重胸痛。-疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS）對患者胸痛進行評估，每2-4小時評估一次，觀察疼痛的變化情況。-藥物止痛：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥止痛，如布洛芬緩釋膠囊，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。用藥后患者胸痛稍有緩解，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。-心理支持：與患者溝通，了解其疼痛感受，給予心理安慰和支持，分散患者注意力，緩解疼痛帶來的焦慮。-氣體交換受損護理-病情觀察：密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及有無呼吸困難等情況，每1-2小時記錄一次。患者呼吸頻率22次/分，節(jié)律規(guī)整，未出現(xiàn)明顯呼吸困難。-體位護理：協(xié)助患者采取半臥位或坐位，有利于胸腔積液的引流，減輕對肺部的壓迫，改善呼吸功能。-胸腔閉式引流護理：如胸腔積液量較多，遵醫(yī)囑行胸腔閉式引流術(shù)。妥善固定引流管，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)，每小時記錄一次。引流液為淡黃色清亮液體，量逐漸減少。嚴格遵守?zé)o菌操作原則，防止感染。-呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)患者進行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，每天3-4次，每次10-15分鐘，以增強呼吸肌力量，改善呼吸功能。-體溫過高護理-病情觀察：密切監(jiān)測患者體溫變化，每4小時測量一次體溫，觀察熱型及伴隨癥狀，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。-降溫措施：當體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等。患者體溫38.2℃時，給予溫水擦浴，體溫有所下降。-飲食護理：鼓勵患者多飲水，每天飲水量在2000ml以上，以補充發(fā)熱丟失的水分，防止脫水。給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的飲食，增強機體抵抗力。-口腔護理：保持口腔清潔，每天用生理鹽水漱口3-4次，防止口腔感染。-焦慮護理-心理溝通：主動與患者溝通，了解其焦慮的原因和心理狀態(tài)，耐心傾聽患者的訴說，給予關(guān)心和安慰。-疾病知識宣教：向患者詳細介紹狼瘡性胸膜炎的病因、治療方法、預(yù)后等知識，讓患者對疾病有更深入的了解，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。-社會支持：鼓勵患者家屬多關(guān)心患者，給予情感支持。組織患者參加病友交流會，讓患者相互交流治療經(jīng)驗，分享感受，緩解焦慮情緒。六、并發(fā)癥的觀察及護理1.感染-觀察要點：密切觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、傷口紅腫疼痛等感染癥狀，定期監(jiān)測血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標。-護理措施：嚴格遵守?zé)o菌操作原則，加強病房環(huán)境消毒，保持病房空氣清新。做好口腔、皮膚護理，防止呼吸道、皮膚感染。如發(fā)現(xiàn)感染跡象，及時遵醫(yī)囑使用抗生素治療。2.呼吸衰竭-觀察要點：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及意識狀態(tài)等變化，如出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難加重、發(fā)紺、意識障礙等，應(yīng)警惕呼吸衰竭的發(fā)生。-護理措施：立即給予患者吸氧，保持呼吸道通暢，必要時行氣管插管或氣管切開，機械通氣支持。加強病情監(jiān)測，及時調(diào)整治療方案。3.心力衰竭-觀察要點：觀察患者有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、頸靜脈怒張、下肢水腫等心力衰竭癥狀，監(jiān)測心臟功能指標，如BNP等。-護理措施：指導(dǎo)患者臥床休息，減少心臟負擔。控制輸液速度和量，遵醫(yī)囑使用強心、利尿、擴血管藥物，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。七、健康教育1.疾病知識教育-向患者及家屬詳細介紹系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等知識，讓他們對疾病有全面的了解。-強調(diào)狼瘡性漿膜炎的特點及治療注意事項，告知患者疾病容易復(fù)發(fā)，需要長期治療和隨訪。2.飲食指導(dǎo)-指導(dǎo)患者飲食宜清淡、易消化，富含營養(yǎng)。增加優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，如瘦肉、魚類、蛋類、豆類等，以補充機體消耗。-避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。-注意飲食衛(wèi)生，防止腸道感染。3.休息與活動指導(dǎo)-保證患者充足的休息和睡眠，避免過度勞累。病情緩解期可適當進行輕度活動，如散步、太極拳等，但要避免劇烈運動。-注意保暖，避免著涼，預(yù)防感冒。4.用藥指導(dǎo)-向患者及家屬講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，讓患者按時、按量服藥，不得擅自增減藥量或停藥。-告知患者某些藥物可能會引起不良反應(yīng)，如糖皮質(zhì)激素可能會導(dǎo)致滿月臉、水牛背、骨質(zhì)疏松等，應(yīng)定期復(fù)查，及時發(fā)現(xiàn)并處理。5.自我監(jiān)測指導(dǎo)-指導(dǎo)患者學(xué)會自我監(jiān)測病情，如觀察體溫、血壓、心率、呼吸等生命體征，注意有無關(guān)節(jié)疼痛、皮疹、口腔潰瘍等癥狀變化。-定期復(fù)查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、抗核抗體、補體等指標，以便及時調(diào)整治療方案。6.心理指導(dǎo)-關(guān)注患者的心理狀態(tài)，鼓勵患者保持樂觀積極的心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。-介紹一些心理調(diào)節(jié)方法，如聽音樂、看電影、與朋友聊天等，緩解焦慮、抑郁情緒。八、總結(jié)通過對李某患者的護理，我們深刻體會到狼瘡性漿膜炎患者護理的復(fù)雜性和重要性。從入院時的全面評估，到制定個性化的護理計劃，再到實施各項護理措施及并發(fā)癥的觀察護理，每一個環(huán)節(jié)都需要我們醫(yī)護人員密切關(guān)注和精心護理。在護理過程中，我們不僅要關(guān)注患者的身體癥狀，還要重視患者的心理狀態(tài)，給予他們充