腦梗死個人史護理課件一、前言腦梗死，作為神經(jīng)內(nèi)科常見且嚴重的疾病之一，給患者及其家庭帶來了巨大的痛苦和生活改變。每一個腦梗死患者背后，都有著獨特的故事和復雜的護理需求。通過深入了解每一位患者的個人史，我們醫(yī)護人員能夠制定出更具針對性、更有效的護理計劃，提高患者的生活質(zhì)量，促進康復。本次護理查房，我們聚焦于一位腦梗死患者，全面剖析其護理要點，希望能為大家提供有益的參考和借鑒。二、病例介紹患者李某，男性，65歲。有高血壓病史10年，平時血壓控制不佳，最高血壓達180/110mmHg，未規(guī)律服用降壓藥物。有吸煙史30年，每日約20支，飲酒史20年，每日白酒約2兩。此次因突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語不清3小時入院。入院時體格檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓160/100mmHg。神志清楚，言語含糊，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，右側(cè)肢體肌力0級，肌張力低，右側(cè)病理征陽性。頭顱CT提示左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)腦梗死。三、護理評估1.身體狀況評估-神經(jīng)系統(tǒng)：除上述提到的右側(cè)肢體肌力、感覺及言語功能障礙外，還需密切觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔大小及對光反射等，以判斷病情有無進展及是否出現(xiàn)腦疝等嚴重并發(fā)癥。-生命體征：持續(xù)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓，尤其是血壓的波動情況，防止血壓過高加重腦水腫，或血壓過低影響腦部灌注。-肢體活動：準確評估右側(cè)肢體肌力、肌張力的變化，記錄肌肉萎縮及關(guān)節(jié)攣縮的發(fā)生情況，為康復訓練提供依據(jù)。2.心理社會評估-心理狀態(tài)：患者突發(fā)腦梗死，肢體功能及言語障礙使其生活自理能力下降，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒。通過與患者溝通交流，觀察其表情、言語及行為，評估其心理狀態(tài)。-家庭支持系統(tǒng)：了解患者家庭成員的健康狀況、對疾病的認知程度及經(jīng)濟狀況等，評估家庭對患者護理的支持能力。良好的家庭支持有助于患者的康復和心理調(diào)適。-社會支持系統(tǒng)：患者的工作、社交等方面受到的影響，以及其所在社區(qū)或單位是否能提供相應的支持和幫助，都對患者的康復進程有著重要影響。四、護理診斷1.軀體活動障礙與腦梗死導致右側(cè)肢體偏癱有關(guān)2.語言溝通障礙與腦梗死影響語言中樞有關(guān)3.焦慮與肢體功能障礙、生活自理能力下降有關(guān)4.有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、肢體活動障礙有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：肺部感染、深靜脈血栓形成、壓瘡等五、護理目標與措施1.軀體活動障礙的護理目標與措施-目標：患者在康復訓練后，右側(cè)肢體肌力逐漸增強，能夠進行自主或輔助下的活動，提高生活自理能力。-措施-良肢位擺放：在患者病情穩(wěn)定后，即開始進行良肢位擺放。將患者的患側(cè)上肢伸展，置于枕頭上，肩外展90°，肘伸直，腕背伸，手指伸展；患側(cè)下肢呈中立位，膝關(guān)節(jié)微屈，踝關(guān)節(jié)背伸90°，防止足下垂。定時更換體位，每2小時一次，避免長時間壓迫同一部位。-關(guān)節(jié)活動度訓練：由專業(yè)康復師對患者進行關(guān)節(jié)活動度訓練，包括肩、肘、腕、髖、膝、踝關(guān)節(jié)的屈伸、內(nèi)收外展、旋轉(zhuǎn)等活動，每個關(guān)節(jié)活動3-5次，每日2-3次。活動時動作要輕柔，避免過度牽拉導致關(guān)節(jié)損傷。-肌力訓練：根據(jù)患者的肌力情況，循序漸進地進行肌力訓練。從被動運動開始，逐漸過渡到主動助力運動、主動運動。如利用健側(cè)肢體帶動患側(cè)肢體進行屈伸運動，或使用握力器、彈力帶等輔助工具進行訓練。隨著肌力的增強，增加訓練的難度和強度。2.語言溝通障礙的護理目標與措施-目標：患者能夠通過有效的溝通方式表達自己的需求和感受，語言功能逐漸恢復。-措施-耐心傾聽：當患者表達不清時，護理人員要耐心傾聽，鼓勵其慢慢說，不要急于打斷或糾正。通過觀察患者的表情、手勢等非語言信息，理解其意圖。-語言訓練：由語言治療師根據(jù)患者的具體情況制定個性化的語言訓練計劃。從簡單的發(fā)音訓練開始，逐漸過渡到單詞、短語、句子的表達訓練。如讓患者模仿發(fā)音、朗讀單詞、復述句子等，每日訓練時間不少于30分鐘。-非語言溝通輔助：為患者提供圖片、卡片、寫字板等輔助工具，幫助其表達需求。鼓勵患者用點頭、搖頭、手勢等方式與他人交流，增強溝通效果。3.焦慮的護理目標與措施-目標：患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護理，保持樂觀的心態(tài)。-措施-心理支持：主動與患者溝通，了解其內(nèi)心的擔憂和顧慮，給予關(guān)心和安慰。向患者介紹疾病的相關(guān)知識、治療方法及預后，增強其對疾病的認知和戰(zhàn)勝疾病的信心。-放松訓練：指導患者進行深呼吸、漸進性肌肉松弛等放松訓練，幫助其緩解緊張情緒。每天定時進行，每次15-20分鐘。-鼓勵社交：鼓勵患者與家屬、病友交流，分享康復經(jīng)驗和感受。組織患者參加一些康復活動或娛樂活動，豐富其住院生活，減輕焦慮情緒。4.有皮膚完整性受損的危險的護理目標與措施-目標：患者皮膚保持完整，無壓瘡、皮膚破損等情況發(fā)生。-措施-皮膚護理：保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭全身，尤其是容易出汗和受壓的部位。及時更換床單、衣物，避免皮膚受到摩擦和刺激。-減壓措施：使用減壓床墊、氣墊床等，減輕局部壓力。在骨隆突處如骶尾部、足跟、肘部等放置減壓貼或棉圈，防止局部皮膚長期受壓。-觀察皮膚情況：定時觀察患者皮膚有無紅腫、水皰、破損等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。如皮膚出現(xiàn)輕度紅腫，可給予局部按摩，促進血液循環(huán)；如出現(xiàn)水皰，應避免摩擦，在嚴格無菌操作下用注射器抽出皰液，并涂抹碘伏等消毒劑。5.潛在并發(fā)癥的觀察及護理-肺部感染-觀察要點：密切觀察患者的體溫、呼吸、咳嗽、咳痰等情況。如患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰增多、痰液性狀改變等，應警惕肺部感染的發(fā)生。-護理措施：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出。對于痰液黏稠不易咳出的患者，可給予霧化吸入，稀釋痰液。必要時遵醫(yī)囑使用抗生素治療。-深靜脈血栓形成-觀察要點：觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度變化等情況。如患者出現(xiàn)一側(cè)下肢突然腫脹、疼痛、活動受限，應高度懷疑深靜脈血栓形成。-護理措施：避免在下肢進行靜脈穿刺，抬高下肢，促進血液回流。指導患者進行下肢主動或被動運動，如踝關(guān)節(jié)屈伸運動、股四頭肌收縮運動等。必要時遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，并密切觀察用藥后的不良反應。-壓瘡-觀察要點：按照上述皮膚完整性受損的觀察要點，密切觀察患者皮膚情況，尤其是骨隆突處。-護理措施：加強皮膚護理，定時更換體位，保持皮膚清潔干燥。一旦發(fā)現(xiàn)皮膚有發(fā)紅等早期壓瘡跡象，及時采取減壓措施，并給予局部護理，促進皮膚恢復。六、并發(fā)癥的觀察及護理1.肺部感染的觀察及護理-觀察要點：除了關(guān)注體溫、呼吸、咳嗽、咳痰等癥狀外，還需注意痰液的顏色、性狀、量等變化。如痰液由白色黏液痰變?yōu)辄S色膿性痰，提示可能合并細菌感染；痰液量突然增多或減少，也可能反映病情的變化。-護理措施：-呼吸道管理：鼓勵患者進行有效的咳嗽咳痰，可采用胸部叩擊、體位引流等方法，促進痰液排出。胸部叩擊時，手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕叩擊患者背部，每次叩擊時間為3-5分鐘，頻率為每分鐘120-180次。體位引流根據(jù)病變部位采取不同的體位，使痰液流向大氣道，便于咳出。-口腔護理：每日進行2-3次口腔護理，保持口腔清潔，減少口腔細菌滋生，預防肺部感染。-病情監(jiān)測：密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)等變化，如出現(xiàn)高熱、呼吸困難加重等情況，及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。2.深靜脈血栓形成的觀察及護理-觀察要點：除了觀察下肢腫脹、疼痛、皮膚溫度變化外，還可測量雙側(cè)下肢同一部位的周徑，對比有無差異。如雙側(cè)下肢周徑相差超過1cm，提示可能存在下肢深靜脈血栓。-護理措施：-預防措施：對于長期臥床的患者，盡早進行下肢康復訓練，如踝泵運動，即緩慢勾起腳尖，至最大限度后緩慢放下，再緩慢下壓腳尖，至最大限度后緩慢抬起，如此反復進行，每次10-15分鐘，每日3-4次。同時，可使用下肢靜脈壓力梯度治療儀，促進下肢血液循環(huán)。-病情觀察：密切觀察患者有無下肢疼痛、腫脹加劇，有無胸痛、呼吸困難、咯血等肺栓塞的癥狀。一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即報告醫(yī)生，并配合進行相關(guān)檢查，如下肢血管超聲、D-二聚體檢測等。-治療配合：如果確診為深靜脈血栓形成，遵醫(yī)囑給予抗凝治療，如皮下注射低分子肝素鈣等。在用藥過程中，注意觀察患者有無出血傾向，如皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血等，定期復查凝血功能。3.壓瘡的觀察及護理-觀察要點：重點觀察骨隆突處皮膚的顏色、溫度、有無破損等情況。如皮膚出現(xiàn)暗紅色，提示局部血液循環(huán)障礙；若出現(xiàn)水皰、破潰，則表明壓瘡已發(fā)生。-護理措施：-減壓措施：根據(jù)患者的病情和身體狀況，選擇合適的減壓床墊或氣墊床。對于不能自行翻身的患者，定時協(xié)助翻身，每2小時一次，必要時可使用翻身枕等輔助工具，減輕局部壓力。-創(chuàng)面護理：對于已經(jīng)發(fā)生的壓瘡，根據(jù)創(chuàng)面的大小、深度等情況，采取相應的護理措施。如創(chuàng)面較小、較淺，可使用碘伏消毒后，涂抹康復新液等促進創(chuàng)面愈合的藥物；如創(chuàng)面較大、較深，需請外科醫(yī)生會診，進行清創(chuàng)、換藥等處理。同時，保持創(chuàng)面清潔干燥，避免感染。-營養(yǎng)支持：給予患者高蛋白、高維生素、易消化的飲食，增強機體抵抗力，促進壓瘡愈合。必要時可遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持或靜脈營養(yǎng)支持。七、健康教育1.疾病知識教育向患者及家屬詳細介紹腦梗死的病因、發(fā)病機制、治療方法及預后等知識，使他們對疾病有全面的了解，提高對治療和康復的依從性。2.康復訓練指導教會患者及家屬正確的康復訓練方法，如良肢位擺放、關(guān)節(jié)活動度訓練、肌力訓練等，并指導他們在家中如何進行康復訓練。強調(diào)康復訓練的重要性和持續(xù)性，鼓勵患者積極主動參與康復訓練。3.飲食指導指導患者及家屬合理飲食，控制鹽、脂肪的攝入，增加蔬菜、水果、全谷類食物的攝入。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙限酒。保持飲食均衡，定時定量進餐。4.用藥指導告知患者及家屬所服用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，指導他們正確服藥。強調(diào)按時服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。如出現(xiàn)藥物不良反應，及時告知醫(yī)生。5.心理調(diào)適指導鼓勵患者保持樂觀的心態(tài)，積極面對疾病。介紹一些心理調(diào)適的方法，如聽音樂、閱讀、與家人朋友交流等，幫助患者緩解焦慮、抑郁等不良情緒。同時，家屬要給予患者更多的關(guān)心和支持，營造良好的家庭氛圍。6.日常生活指導指導患者注意休息，保證充足的睡眠。避免過度勞累和情緒激動。注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔。在日常生活中，如穿衣、洗漱、進食等，盡量使用健側(cè)肢體，提高生活自理能力。同時，要注意安全，防止跌倒、墜床等意外發(fā)生。八、總結(jié)通過本次對腦梗死患者李某的護理查房，我們?nèi)媪私饬四X梗死患者的護理要點。從護理評估、護理診斷到護理目標與措施的制定，以及并發(fā)癥的觀察及護理和健康教育