兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南（2024）解讀1.兒童糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的定義在2024指南中有何更新？2024版診療指南對兒童DKA的定義基本延續(xù)核心標準，即血糖高于11mmol/L、血pH＜7.3、血碳酸氫根＜15mmol/L，且存在酮血癥或酮尿癥。不過更強調(diào)結(jié)合兒童年齡特點及臨床動態(tài)變化判斷。對于小年齡兒童，即便血糖未達典型標準，但有明顯酮癥及酸中毒表現(xiàn)也可診斷。同時，納入了一些新型檢測指標輔助判斷，如血β-羥丁酸持續(xù)升高且排除其他干擾因素時，對DKA診斷價值更高。2.兒童DKA的發(fā)病率近年來有怎樣的變化趨勢？近年兒童DKA發(fā)病率呈上升態(tài)勢。一方面，兒童糖尿病整體發(fā)病率上升，1型糖尿病患兒增多，DKA作為其常見急性并發(fā)癥隨之增加。另一方面，生活方式改變、環(huán)境因素影響使部分患兒起病隱匿，確診時已合并DKA。此外，基層對兒童糖尿病認知不足，延誤診斷和治療也導(dǎo)致DKA發(fā)生率上升。3.兒童DKA的主要發(fā)病原因有哪些？主要原因是胰島素絕對或相對缺乏，同時升糖激素如胰高血糖素、腎上腺素等分泌增加。常見誘因包括：新診斷的1型糖尿病患兒未及時使用胰島素；已確診患兒胰島素劑量不足或中斷治療；感染，如呼吸道、胃腸道、泌尿系統(tǒng)感染等；應(yīng)激狀態(tài)，如外傷、手術(shù)、精神刺激等；飲食不當，如高糖、高脂肪飲食且未相應(yīng)調(diào)整胰島素劑量。4.不同年齡段兒童DKA的臨床表現(xiàn)有何差異？嬰幼兒表現(xiàn)不典型，常以精神萎靡、喂養(yǎng)困難、嘔吐、呼吸急促等為主，易誤診為其他疾病。學(xué)齡前期兒童可表述口渴、多飲、多尿、腹痛等癥狀，腹痛易被誤診為急腹癥。學(xué)齡期及青春期兒童癥狀相對典型，除多飲、多食、多尿、體重減輕外，呼吸深快且有酮味，還可能出現(xiàn)頭痛、嗜睡、煩躁等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。5.兒童DKA診斷時需要進行哪些實驗室檢查？常規(guī)檢查包括血糖、血酮（β-羥丁酸）、血氣分析、血電解質(zhì)（鈉、鉀、氯、鈣等）、腎功能（尿素氮、肌酐）、血常規(guī)、尿常規(guī)等。此外，還可根據(jù)情況檢查血乳酸、血滲透壓、血脂、糖化血紅蛋白等。血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等有助于查找感染源。6.血糖在兒童DKA診斷中的意義及診斷標準是怎樣的？血糖是診斷DKA的重要指標之一。一般血糖高于11mmol/L，結(jié)合血酮升高、酸中毒表現(xiàn)可支持診斷。但部分患兒血糖可能未達此標準，尤其是小年齡兒童或存在肝腎功能異常時，不能單純依靠血糖診斷。持續(xù)高血糖會導(dǎo)致滲透性利尿，引起脫水、電解質(zhì)紊亂等一系列病理生理改變。7.血酮檢測在兒童DKA診斷中的重要性及檢測方法有哪些？血酮檢測能直接反映體內(nèi)酮體生成和代謝情況，是診斷DKA的關(guān)鍵指標。β-羥丁酸是酮體主要成分，血β-羥丁酸升高對DKA診斷特異性和敏感性高。檢測方法有床旁快速檢測和實驗室生化檢測。床旁快速檢測方便快捷，可及時初步判斷，但結(jié)果可能有一定誤差；實驗室生化檢測結(jié)果更準確，可用于確診和病情監(jiān)測。8.血氣分析在兒童DKA診斷和病情評估中的作用是什么？血氣分析可準確判斷酸中毒程度，包括血pH、二氧化碳分壓、碳酸氫根等指標。血pH＜7.3、碳酸氫根＜15mmol/L提示存在代謝性酸中毒。同時，通過分析血氣結(jié)果可了解患兒呼吸代償情況，判斷是否合并呼吸性酸堿平衡紊亂。動態(tài)監(jiān)測血氣有助于評估治療效果和病情變化。9.兒童DKA時電解質(zhì)紊亂有哪些特點？常見電解質(zhì)紊亂包括：高血糖導(dǎo)致滲透性利尿，使鈉、鉀、氯等隨尿液丟失，引起低鈉血癥、低鉀血癥等。但在酸中毒時，細胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移至細胞外，可使血鉀暫時正常甚至升高，治療后隨著酸中毒糾正和胰島素使用，血鉀會迅速下降。此外，還可能出現(xiàn)低鈣血癥、低鎂血癥等，影響神經(jīng)肌肉興奮性。10.兒童DKA與成人DKA在發(fā)病機制上有何不同？兒童以1型糖尿病導(dǎo)致的DKA為主，主要因胰島素絕對缺乏。而成人DKA除1型糖尿病外，2型糖尿病在應(yīng)激等情況下也可發(fā)生，存在胰島素相對缺乏和胰島素抵抗。兒童生長發(fā)育未成熟，內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能不完善，對血糖、酮體代謝調(diào)節(jié)能力較弱。成人可能合并更多基礎(chǔ)疾病，如心血管疾病、腎臟疾病等，影響DKA病情和預(yù)后。11.兒童DKA的病情嚴重程度如何分級？根據(jù)血pH、碳酸氫根及臨床表現(xiàn)分級。輕度：血pH7.2-7.3，碳酸氫根10-15mmol/L，患兒神志清，癥狀相對較輕。中度：血pH7.1-7.2，碳酸氫根5-10mmol/L，患兒可出現(xiàn)嗜睡、呼吸深快等癥狀。重度：血pH＜7.1，碳酸氫根＜5mmol/L，患兒昏迷或接近昏迷，生命體征不穩(wěn)定。12.兒童DKA治療的總體目標是什么？治療總體目標是糾正脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒，降低血糖，消除酮體，查找并去除誘因，防治并發(fā)癥，恢復(fù)正常代謝狀態(tài)，保護重要臟器功能，避免腦損傷等嚴重后果，降低死亡率和致殘率。13.兒童DKA治療的首要措施是什么？首要措施是補液。快速補充生理鹽水可糾正脫水，恢復(fù)血容量，改善組織灌注，降低血糖和血滲透壓。一般先在1-2小時內(nèi)按10-20ml/kg快速輸入生理鹽水，隨后根據(jù)患兒脫水程度、血流動力學(xué)狀態(tài)及尿量調(diào)整補液速度和種類。14.補液治療時如何選擇液體種類？開始階段常用生理鹽水，可迅速補充血容量和糾正低鈉血癥。當血糖降至13.9mmol/L左右時，可改為5%葡萄糖鹽水，防止低血糖發(fā)生。對于存在高鈉血癥患兒，可適當使用低滲鹽水。同時，根據(jù)電解質(zhì)檢測結(jié)果補充鉀、鈣、鎂等電解質(zhì)。15.補液速度和總量如何確定？補液總量根據(jù)患兒脫水程度估算，一般輕度脫水補液量為100-120ml/kg，中度脫水120-150ml/kg，重度脫水150-200ml/kg。補液速度分階段進行，開始快速補液階段后，根據(jù)患兒反應(yīng)和病情調(diào)整。一般第1個24小時補液總量的一半在前8小時輸入，后一半在接下來16小時輸入。16.胰島素治療在兒童DKA中的應(yīng)用原則是什么？采用小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。起始劑量一般為0.1U/（kg·h），根據(jù)血糖下降情況調(diào)整。當血糖降至13.9mmol/L時，將胰島素劑量減至0.05-0.1U/（kg·h），并同時輸入葡萄糖，維持血糖在8-12mmol/L。待患兒神志清醒、酮體消失、血糖穩(wěn)定后，可改為皮下注射胰島素。17.胰島素治療過程中需要注意哪些問題？密切監(jiān)測血糖，避免血糖下降過快導(dǎo)致低血糖和腦水腫。注意胰島素劑量調(diào)整，防止血糖控制不佳或過度治療。觀察患兒有無胰島素過敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢等。同時，注意胰島素注射部位皮膚情況，防止感染和脂肪萎縮。18.補鉀治療在兒童DKA中的重要性及時機如何把握？補鉀非常重要。DKA時體內(nèi)鉀總量減少，但酸中毒時血鉀可正常或升高，隨著補液和胰島素治療，血鉀會迅速下降。一般在開始補液有尿后即可補鉀，每升液體中可加入氯化鉀1-3g。若無尿且血鉀高于正常，應(yīng)暫緩補鉀，密切監(jiān)測血鉀變化。19.兒童DKA時是否需要補堿治療？一般不常規(guī)補堿。輕、中度酸中毒通過補液和胰島素治療可自行糾正。只有在血pH＜7.0且伴有嚴重高鉀血癥或循環(huán)衰竭時，可少量補堿。補堿過快可能導(dǎo)致腦脊液pH下降、氧離曲線左移、加重組織缺氧和誘發(fā)腦水腫等不良后果。20.兒童DKA治療過程中如何監(jiān)測病情變化？密切監(jiān)測生命體征，包括體溫、心率、呼吸、血壓等。每1-2小時監(jiān)測血糖、血酮、血氣分析、電解質(zhì)等指標。記錄出入量，觀察患兒神志、精神狀態(tài)、皮膚彈性、尿量等。還需關(guān)注有無腹痛、頭痛、嘔吐等癥狀變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。21.兒童DKA常見的并發(fā)癥有哪些？常見并發(fā)癥包括腦水腫、低血糖、低血鉀、高血鉀、感染、血栓形成等。腦水腫是最嚴重并發(fā)癥，可導(dǎo)致患兒昏迷、抽搐甚至死亡。低血糖可引起頭暈、心慌、出汗等癥狀，嚴重時影響神經(jīng)系統(tǒng)功能。22.腦水腫在兒童DKA中的發(fā)生機制是什么？機制尚不完全清楚。可能與快速補液、血糖下降過快、血腦屏障通透性改變、腦血流調(diào)節(jié)異常等因素有關(guān)。DKA時腦組織處于高滲狀態(tài)，治療后細胞外液滲透壓迅速下降，水分進入腦組織導(dǎo)致腦水腫。23.如何早期識別兒童DKA并發(fā)腦水腫？注意觀察患兒癥狀，如頭痛、嘔吐、煩躁不安、嗜睡、視力模糊、心率減慢、呼吸節(jié)律改變等。當患兒出現(xiàn)上述癥狀且不能用其他原因解釋時，應(yīng)高度警惕腦水腫。頭顱CT或MRI檢查有助于早期診斷，但檢查過程中需保證患兒安全。24.兒童DKA并發(fā)腦水腫的治療措施有哪些？一旦懷疑腦水腫，應(yīng)立即采取措施。限制補液速度，適當使用甘露醇脫水降顱壓，劑量一般為0.25-1g/kg，快速靜脈滴注。可使用呋塞米利尿，減輕腦水腫。同時，維持患兒呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，必要時進行氣管插管和機械通氣。25.兒童DKA并發(fā)低血糖的原因及處理方法是什么？原因主要是胰島素劑量過大、血糖下降過快或未及時調(diào)整補液成分。處理方法是立即靜脈注射50%葡萄糖溶液1-2ml/kg，隨后根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素劑量和補液方案，維持血糖在正常范圍。26.兒童DKA治療后何時可以恢復(fù)正常飲食？一般在患兒神志清醒、酮體消失、血糖穩(wěn)定、能正常進食進水后可逐漸恢復(fù)正常飲食。開始時給予清淡、易消化食物，少量多餐，逐漸過渡到正常飲食。同時，根據(jù)飲食情況調(diào)整胰島素劑量。27.兒童DKA治療后如何進行胰島素方案調(diào)整？治療后根據(jù)患兒血糖監(jiān)測結(jié)果、飲食和運動情況調(diào)整胰島素方案。一般先計算患兒每日胰島素總量，兒童初始劑量為0.4-1U/（kg·d），分多次皮下注射。根據(jù)血糖波動情況調(diào)整基礎(chǔ)胰島素和餐時胰島素比例，使血糖控制在目標范圍內(nèi)。28.兒童DKA出院后需要注意哪些事項？定期門診復(fù)查，監(jiān)測血糖、糖化血紅蛋白、尿常規(guī)等指標。嚴格按照醫(yī)囑使用胰島素，不可隨意增減劑量或停藥。合理安排飲食，保證營養(yǎng)均衡，控制碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)攝入量。適當進行運動，但要避免過度勞累。注意個人衛(wèi)生，預(yù)防感染。29.如何預(yù)防兒童DKA的發(fā)生？對于糖尿病患兒，加強健康教育，提高患兒和家長對糖尿病的認識和管理能力。定期監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素劑量。積極防治感染，在感染等應(yīng)激狀態(tài)下及時調(diào)整治療方案。合理飲食，避免高糖、高脂肪、高鹽飲食。定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)和處理糖尿病并發(fā)癥。30.兒童DKA與肥胖是否有關(guān)？雖然兒童DKA主要見于1型糖尿病，但近年來肥胖兒童增多，部分2型糖尿病患兒也可發(fā)生DKA。肥胖可導(dǎo)致胰島素抵抗，使胰島素作用減弱，在應(yīng)激等情況下易誘發(fā)DKA。此外，肥胖兒童可能存在不良飲食習慣和生活方式，增加DKA發(fā)生風險。31.兒童DKA對生長發(fā)育有哪些影響？急性發(fā)作期可導(dǎo)致患兒體重下降、營養(yǎng)不良，影響生長速度。長期反復(fù)發(fā)生DKA可影響患兒內(nèi)分泌系統(tǒng)，干擾生長激素、甲狀腺激素等分泌，影響骨骼發(fā)育和性發(fā)育。還可能影響患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，導(dǎo)致學(xué)習能力下降、記憶力減退等。32.心理因素對兒童DKA的發(fā)生和治療有何影響？心理壓力、情緒波動等可影響患兒內(nèi)分泌系統(tǒng)，使升糖激素分泌增加，誘發(fā)DKA。治療過程中，患兒可能因疾病不適、住院環(huán)境陌生等產(chǎn)生焦慮、恐懼等情緒，影響治療依從性。家長的焦慮情緒也會對患兒產(chǎn)生不良影響。因此，應(yīng)關(guān)注患兒心理狀態(tài)，進行心理疏導(dǎo)。33.兒童DKA在不同季節(jié)的發(fā)病特點有何不同？冬春季節(jié)發(fā)病率相對較高。這可能與冬春季節(jié)呼吸道、胃腸道感染高發(fā)有關(guān)，感染是DKA常見誘因。寒冷天氣也會使患兒戶外活動減少，飲食可能更偏向高熱量食物，增加DKA發(fā)生風險。而夏秋季節(jié)相對發(fā)病率較低，但也不能忽視。34.兒童DKA與遺傳因素有什么關(guān)系？1型糖尿病導(dǎo)致的DKA有一定遺傳易感性。某些基因與1型糖尿病發(fā)病相關(guān)，攜帶這些基因的兒童患1型糖尿病和發(fā)生DKA風險相對較高。但遺傳因素并非唯一決定因素，環(huán)境因素如病毒感染、飲食等也起著重要作用。35.兒童DKA治療中營養(yǎng)支持的重要性及方法有哪些？營養(yǎng)支持很重要。DKA時患兒處于高分解代謝狀態(tài)，能量消耗增加，合理營養(yǎng)支持可促進恢復(fù)。在病情允許情況下，盡早恢復(fù)進食。給予富含碳水化合物、蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的食物，保證能量供應(yīng)。對于不能進食患兒，可通過鼻飼或靜脈營養(yǎng)補充營養(yǎng)。36.兒童DKA治療后血糖控制目標是多少？不同年齡段有所差異。一般學(xué)齡前期兒童空腹血糖控制在5.6-10mmol/L，餐后2小時血糖控制在6.1-11.1mmol/L。學(xué)齡期兒童空腹血糖控制在5-9mmol/L，餐后2小時血糖控制在5.6-10mmol/L。青春期兒童空腹血糖控制在4-7mmol/L，餐后2小時血糖控制在5-9mmol/L。同時，糖化血紅蛋白應(yīng)控制在7%-7.5%以下。37.兒童DKA與其他內(nèi)分泌疾病的鑒別診斷要點有哪些？與先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥鑒別，后者有特殊外貌特征如皮膚色素沉著、外生殖器異常等，血皮質(zhì)醇、醛固酮等激素水平異常。與甲狀腺功能亢進癥鑒別，甲亢患兒有多汗、心慌、手抖、突眼等癥狀，甲狀腺功能檢查可確診。還需與低血糖昏迷、中毒等疾病鑒別，通過詳細病史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查可區(qū)分。38.兒童DKA治療中多學(xué)科協(xié)作的重要性體現(xiàn)在哪些方面？需要內(nèi)分泌科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、兒科、營養(yǎng)科、心理科等多學(xué)科協(xié)作。內(nèi)分泌科醫(yī)生制定治療方案，急診科快速初步處理和穩(wěn)定病情，重癥醫(yī)學(xué)科對危重癥患兒進行監(jiān)護和治療，營養(yǎng)科提供合理營養(yǎng)支持，心理科進行心理疏導(dǎo)。多學(xué)科協(xié)作可提高治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。39.兒童DKA的長期管理模式應(yīng)該是怎樣的？建立長期隨訪制度，定期門診復(fù)查。由內(nèi)分泌科醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、心理醫(yī)生等組成管理團隊，為患兒提供全面管理。指導(dǎo)患兒和家長正確使用胰島素、監(jiān)測血糖、合理飲食和運動。開展健康教育講座，提高患兒和家長自我管理能力。40.兒童DKA在基層醫(yī)院的診斷和治療難點有哪些？基層醫(yī)院可能缺乏相關(guān)檢測設(shè)備，如血酮、血氣分析等檢查不能及時開展，影響診斷準確性。醫(yī)護人員對兒童DKA認識不足，經(jīng)驗相對缺乏，治療方案可能不規(guī)范。此外，基層醫(yī)院可能無法提供多學(xué)科協(xié)作治療，對于危重癥患兒轉(zhuǎn)運不及時也會影響預(yù)后。41.如何提高基層醫(yī)院對兒童DKA的診治水平？開展培訓(xùn)，通過線上線下課程、學(xué)術(shù)會議等形式，提高基層醫(yī)護人員對兒童DKA的認識和診斷治療能力。建立遠程醫(yī)療會診系統(tǒng)，上級醫(yī)院為基層醫(yī)院提供技術(shù)支持和指導(dǎo)。加強基層醫(yī)院設(shè)備配備，如血糖監(jiān)測儀、血酮儀、血氣分析儀等。42.兒童DKA的預(yù)防教育應(yīng)該包括哪些內(nèi)容？向患兒和家長普及糖尿病基本知識，包括病因、癥狀、治療方法等。指導(dǎo)正確監(jiān)測血糖和尿酮，教會家長識別DKA早期癥狀，如口渴、多尿加重、腹痛、呼吸有異味等。強調(diào)按時使用胰島素、合理飲食和運動的重要性。告知在感染、應(yīng)激等情況下的應(yīng)對措施。43.兒童DKA治療后復(fù)發(fā)的原因有哪些？常見原因包括胰島素使用不當，如劑量不足、注射時間不準確等。患兒和家長對疾病認識不足，未嚴格遵守飲食和運動計劃。再次發(fā)生感染或處于應(yīng)激狀態(tài)，如外傷、考試壓力等。此外，患兒青春期內(nèi)分泌變化也可能導(dǎo)致病情波動，增加復(fù)發(fā)風險。44.兒童DKA與睡眠質(zhì)量是否有關(guān)？睡眠質(zhì)量差可影響患兒內(nèi)分泌系統(tǒng)，使激素分泌紊亂，導(dǎo)致血糖波動，增加DKA發(fā)生風險。DKA本身也會影響患兒睡眠，如多尿?qū)е乱归g頻繁起床、身體不適等。因此，保證患兒良好睡眠質(zhì)量對預(yù)防和治療DKA有重要意義。45.兒童DKA治療中中醫(yī)藥是否有輔助作用？中醫(yī)藥在改善患兒癥狀、調(diào)節(jié)機體功能方面可能有一定輔助作用。一些中藥可調(diào)節(jié)血糖、改善胰島素抵抗、增強免疫力。但中醫(yī)藥