PAGE醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名:醫(yī)師資格級別:類別:醫(yī)師資格證書編碼:原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時間:年月日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明l、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表1-2由申請人填寫，表3-5由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項的填寫封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼。5、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。6、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請變更執(zhí)業(yè)地點的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項中填寫擬變更的醫(yī)療機構(gòu)的名稱，登記號、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按《醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄》一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按《醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄》二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。13、執(zhí)業(yè)范圍按《關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》填寫。原注冊衛(wèi)生行政部門審批意見印章負責人：年月日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見級別：類別：擬聘用科目：執(zhí)業(yè)范圍：印章負責人：年月日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)上級主管部門意見級別：類別：擬聘用科目：執(zhí)業(yè)范圍：印章負責人：年月日衛(wèi)生行政部門的審批意見執(zhí)業(yè)機構(gòu)及登記號：機構(gòu)地址及郵編：級別：類別：聘用的科目：核準的執(zhí)業(yè)范圍：印章負責人：年月日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注廣東省醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表姓名性別出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片（加蓋體檢醫(yī)院公單）身份證號□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作單位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼疾色覺耳鼻喉聽力左右醫(yī)師意見：簽名：耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉口腔粘膜醫(yī)師意見：簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次/分脈搏次/分血壓/mmHg醫(yī)師意見：簽名：發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他外科身高厘米體重千克醫(yī)師意見：簽名：皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他輔助檢查結(jié)果胸片心電圖肝功能乙肝兩對半血常規(guī)血型尿常規(guī)體檢結(jié)果結(jié)果：（請在以下項目序號前打“√”表示選定該項體檢結(jié)果）①健康或正常②一般或較弱③有慢性病④傳染病傳染期⑤精神病發(fā)病期⑥身體殘疾說明：一、如選擇上述結(jié)果③，請繼續(xù)在下列符合的項目上用“√”表示：1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病8、糖尿病9、其他：二、如選擇上述結(jié)果④⑤⑥之一者，請具體說明：體檢醫(yī)院蓋章醫(yī)師簽名：體檢日期：年月日填報日期：年月日執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見執(zhí)業(yè)機構(gòu)蓋章負責人簽名：填報日期：年月日廣東省醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)醫(yī)師擬聘用證明姓名性別出生年月近期二寸免冠正面半身彩色照片畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)年月醫(yī)學(xué)學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)住所地址郵政編碼聯(lián)系電話移動電話醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師級別