廣東省醫療美容主診醫師資格認定申請表_第1頁
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文檔簡介

2-附件2廣東省醫療美容主診醫師資格認定申請表申請人姓名：：：專業技術職稱：所在醫療機構名稱：醫院性質及等級：□公立□民營；級等申報日期：年月日廣東省衛生計生委制2014年10月

填表說明請申報人按以下《填表說明》詳細、準確填寫：一、醫師資格類別請《醫師資格證書》上的類別填寫，執業范圍請按《醫師執業證書》上的執業范圍填寫；學歷應填寫與申報醫療美容主診醫師類別相應的最高學歷。二、本《申請表》內時間的年月日，一律用公歷阿拉伯數字填寫；本表內容應真實、具體、完整，填寫不下可附頁。三、本表及所有附件材料應按A4紙規格打印并裝訂，一式三份。四、本表附件材料目錄（一）《醫師資格證書》、《醫師執業證書》、《專業技術資格證書》和學歷證書復印件；（二）所在醫療機構出具的申請人從事申報類別的工作經歷證明材料原件或其他執業經歷證明材料原件；（三）所在醫療機構出具的近5年內非醫療事故主要或次要責任人的證明原件；（四）負責申請人醫師定期考核的考核機構發放的近2年內的《醫師定期考核結果通知書》；（五）申請人身份證明復印件；（六）本人近期小二寸免冠正面半身彩色照片3張；（七）近1年開展醫療美

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