【醫院培訓】

等級醫院迎評專題培訓

7月2日，衛生廳文獻：8月份開始，對.1.1后來評審的安醫二附院、蚌醫二附院、淮南、宿州、亳州、宣城、阜陽二院，重新評審。10月份開始，對省醫、安醫、蚌醫、皖南醫學院附院，復審。11月份開始，對.1.1此前評審的所有三甲醫院，復審。等級評審對醫院來說是頭等大事。關系到醫院的聲譽和生死存亡。醫院等級評審是對醫院綜合實力的全面衡量，借此機會進行全面的自我提高。微觀層面：規范醫院管理水平提高醫院技術水平增長醫院的影響力增長醫院收入提高職工福利和社會地位是領導的政績之一。

宏觀層面：國家醫改的需要。醫療管理逐漸規范?？h級醫院能力建設。傳染病控制。專科醫師培訓等。（二）條款解析

1、條款涵蓋性

六章節，一評價，五層面——六章節：醫院公益性，醫院服務，患者安全，醫療質量安全管理與持續改善，護理管理與質量持續改善；醫院管理——一評價：平常記錄學評價，六節——五層面：質量、安全、服務、管理、績效1、打開“我的電腦”2、在“地址”欄里輸入“172.16.8.100”，回車。3、自動打開醫院網站在內網上的鏡像，點擊“資料下載”。4、打開資料下載欄目。醫院評審原則：政府主導、分級負責、社會參與、公平公正醫院評審方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵醫院評審圍繞“質量、安全、服務、管理、績效，體現以病人為中心”評審強調二個轉換評審工作將由各專業技術評價，向“以病人為中心”的醫院系統性評價目的轉換。由過去強調醫院人財物等硬件條件達標，轉向對醫院內涵建設的評價。三級綜合醫院評審原則

---指導原則和制定原理評審增進“三個轉變”在發展方式上，要由規模擴張型轉向質量效益型。在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉向精細的信息化管理。在投資方向上，醫院支出要從投資醫院發展建設轉向擴大分派，提高醫務人員收入水平。評審實現“三個提高”提高效率，通過資源縱向流動提高服務體系整體績效。提高質量，以臨床途徑管理為抓手加強醫療質量管理。提高待遇，通過改善醫務人員生活待遇，切實調動醫務人員積極性。醫院評審程序醫院開展6個月自評——等級證書有效期滿前3個月提交申報書——衛生行政部門受理后，在20個工作日內向醫院發出受理評審告知——明確評審時間和日程安排——組織現場評審——評審小組在評審結束后5個工作日內，完畢評審匯報——衛生行政部門在收到評審工作匯報后，在30個工作日內作出評審結論——評審結論公告為7至15天。醫院周期性評審包括對醫院的書面評價、醫療信息記錄評價、現場評價和社會評價等方面的綜合評審。評審結論各級醫院評審結論分為甲等、乙等、不合格。等級證書的有效期與評審周期相似。等級證書有效期滿后，醫院不得繼續使用該等級證書。醫院的等級標識必須與等級證書相符。醫院周期性評審包括對醫院的書面評價、醫療信息記錄評價、現場評價和社會評價等方面的綜合評審。書面評價的內容和項目包括：（一）評審申請材料；（二）不定期重點評價成果及整改狀況匯報；（三）接受省級以上衛生行政部門組織的?？圃u價、技術評估等的評價成果；（四）接受地市級以上衛生行政部門設置的醫療質量評價控制組織檢查評價成果及整改狀況；（五）省級衛生行政部門規定的其他內容和項目。醫療信息記錄評價的內容和項目包括：（一）各年度出院患者病案首頁等診斷信息；（二）醫院運行、患者安全、醫療質量及合理用藥等監測指標；（三）運用疾病診斷有關分組（DRGs）等措施評價醫院績效；（四）省級衛生行政部門規定的其他內容和項目?，F場評價的重要內容包括：（一）醫院基本原則符合狀況；（二）醫院評審原則符合狀況；（三）醫院圍繞以病人為中心開展各項工作的狀況；（四）與公立醫院改革有關工作開展狀況；（五）省級衛生行政部門規定的其他內容。社會評價的重要內容和項目包括：（一）地方政府開展的醫療機構行風評議成果；（二）衛生行政部門開展或者委托第三方社會調查機構開展的患者滿意度調查成果；（三）省級衛生行政部門規定的其他內容和項目。不再進行量化評分：設置344項考核指標；其設置了50項必須基本到達的關鍵指標；考核成果以ABCDE來判斷，再根據不一樣等級的達標率來衡量醫院的管理質量；不再扣分，全有全無。內容多，規定高：整個原則體系465頁344個項目，C級一般為3~4條規定，B級一般為2~3條規定，A級一般為1~2條規定。合計每個項目約6~9條規定；整個原則合計約3000條規定。體現公立醫院改革方向：強調醫院公益性；強調醫院安全；強調服務意識；強調病人就診體驗；強調綜合評價。突出持續改善理念：有計劃、有制度、有規范有學習、有培訓、有授權有措施、有貫徹、有成效有檢查、有分析、有反饋有整改、有提高、有再修訂、有再培訓單病種質量管理：有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協調機制。以常見病、多發病為重點有執行文獻和教育培訓有臨床途徑與單病種質量管理信息平臺對臨床途徑與單病種質量管理實時監測增長近年來衛生主管部門規定：預約診斷優質護理服務單元臨床途徑處方點評與合理用藥不良事件積極上報抗菌藥物臨床應用專題整改危急值匯報增長了新內容，反應對部分學科的重視和發展方向：麻醉與鎮痛治療質量管理與持續改善康復治療質量管理與持續改善臨床營養質量管理與持續改善醫用氧艙質量管理與持續改善放射治療質量管理與持續改善安徽省三級綜合醫院評審原則（）第一章堅持醫院公益性第二章醫院服務第三章患者安全第四章醫療質量安全管理與持續改善第五章護理管理與質量持續改善第六章醫院管理第七章平常記錄學評價省標在部標基礎上，增長了評審措施，如提交文字材料、提交病歷、現場檢查等詳細規定。省標（）保留了原評審原則（）中必備技術指標。評審成果體現的方式（一）評審成果采用A、B、C、D、E五檔體現方式。Ａ-優秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不合用，是指衛生行政部門根據醫院功能任務未同意的項目，或同意不設置的項目。鑒定原則是要到達“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的規定，要到“Ａ-優秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的規定。實施計劃行動檢查PDCA循環評分闡明的制定遵照ＰＤＣＡ循環原理：Ｐ即planＤ即doＣ即checkＡ即action體現全面質量管理理念評審成果體現方式關鍵條款為保障醫院的醫療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的原則條款，且若未到達合格以上規定，勢必影響醫療安全與患者權益的原則，列為“關鍵條款”具有單項否決（終止評審進程）的作用有關必備技術指標1、刪除了罕見病和少見病，保留了能體現學科水平的常見技術項目2、將本來358項精簡為325項左右3、能完畢規定項目80%以上者為合格，定為C能完畢規定項目90%以上者為良好，定為B能完畢規定項目95%以上者為優秀，定為A評審病歷質量檢查單項否決項（共21項、直接扣10分）：

1、無入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時內完畢，或非執業醫師書寫入院記錄。2、初次病程記錄未在患者入院后8小時內完畢。3、上級醫師初次查房記錄未在患者入院后48小時內完畢。4、疑難或危重病例一周無科主任或主（副主）任醫師查房記錄。5、一般會診無會診意見或未在發出申請后48小時內完畢。評審病歷質量檢查單項否決項6、無有創檢查（治療）操作記錄或未在操作結束后24小時內完畢。7、急救記錄、急救醫囑未在急救結束后6小時內完畢。8、無死亡急救記錄（放棄急救除外）。9、無交、接班記錄，轉科記錄、階段小結或未在規定期間內完畢。10、交班與接班記錄，轉出與轉入記錄雷同。評審病歷質量檢查單項否決項11、擇期中等以上手術無術前討論記錄。12、無手術記錄或未在患者術后24小時內完畢。13、無麻醉記錄。14、缺出院（死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時內完畢。15、缺死亡病例討論記錄。評審病歷質量檢查單項否決項16、手術、麻醉、輸血及有創操作病例無患者簽名的知情同意書。17、放棄急救無患者法定代理人簽訂意見并簽名的醫療文書。18、缺對診斷、治療有重要價值的輔助檢查匯報單。19、有涂改或偽造行為。20、醫療記錄與護理記錄內容不一致。21、病歷中記錄內容互相矛盾。等級醫院評審的得分思索一、現工作的延伸，只需要深入規范就能得到的分數，力保一分不丟。如關鍵制度貫徹。二、需要付出一定努力才能得到的分數，盡量力爭。如重點?？平ㄔO。三、雖然全院職工努力，仍不能得到的分數，如科室人員構造，放棄。四、諸多資料首先要處理有無的問題，只要有，就能得到一定分數，而沒有則扣分較多；然后才處理好不好的問題。五、扣分靈活性較大，盡量減少扣分。如扣1-3分，盡量只被扣1分。等級醫院評審的準備資料準備:非常重要，要全院相對統一。逐條核算，最佳按評審規定建立資料柜，資料夾，分別裝盒。資料目錄清晰、層次清晰、內容翔實。附帶能闡明的詳細資料。評審資料目錄的編制重要包括二部分：1.各科室的基礎資料目錄（各職能科室、臨床醫技科室）2.評價辦公室的醫院評審資料目錄二個基本原則：1、科室目錄規定盡量系統、完整2、醫院評審目錄規定分類細化，條目清晰。四條詳細關鍵性規定對所有紙質材料統一用A4紙，不一樣規格紙張用A4紙標襯，規定一式兩份(院、科各存一份）。提供復印件規定內容清晰、文字清晰，并標明原件出處提供照片和光盤等存儲介質的，一律規定附紙質材料并有簡潔的文字闡明。

臨床科室重要包括十大項關鍵性資料

1.科室人員構成花名冊2.工作計劃3.工作總結4.人才培養計劃5.多種制度6.崗位職責7.技術水平8.實行狀況9.制度貫徹的記錄10.科室有關的護理和院內感染等

等級醫院評審的準備

例如:關鍵制度貫徹

抽查此前病歷，檢查關鍵制度貫徹狀況。檢查科室登記本，理解關鍵制度貫徹狀況。通過提問理解關鍵制度貫徹狀況。通過病人理解關鍵制度貫徹狀況。通過檢查排班本理解關鍵制度貫徹狀況。醫護人員對關鍵制度掌握不全的，要系統學習，實時考試。病歷質量書寫不規范、格式不統一的，培訓其嚴格按照衛生部病歷書寫規范執行。等級醫院評審的準備三基知識：考試試卷和現場提問。規定人人掌握，重要掌握重點，如醫院感染控制、常見的醫學知識，不要偏離“基礎”。多種應急演習工作記錄、圖片資料：內容翔實、有詳細時間、工作人員、成果等。現場提問。員工怎樣應對檢查者得提問：

1.保持自信、鎮靜、友善的態度，請保持微笑。2.只回答被問到的問題，并說你懂得的。不要提供額外的信息，尤其當你不是100%確定期。由于檢查者會因此而運用線索問詢更多問題。3.在回答問題前應謹慎思索，如不清晰檢查者提出的問題可請檢查者在講解一遍。如不懂得答案，不要回答“不懂得”，應當說“我去查一下再答復您”。4.必要時，可以運用你的筆記、文獻夾、計算機文獻、海報、醫院網站等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須對的地說出有關資料的查閱位置和措施。員工怎樣應對檢查者得提問：5.回答問題時可以參照政策：盡量舉出制度或流程以支持你的答案。6.在回答檢查者的問題時，防止使用模糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的原則”。7.在評審專家面前不要表達和同事的答案不統一，或強調你個人的不一樣意見或作業方式。員工怎樣應對檢查者得提問8.要有正面的態度：即認為評審專家是來幫我們改善的，要將他們的意見或提議用在改善上。9.科主任在非必要時不可搶先回答問題，應引導員工向對的的方向回答問題，這樣有機會使員工有對的的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層貫徹。等級醫院評審的準備手術分級：醫師熟悉、討論記錄本中發言、手術記錄中要體現、對未嚴格執行的懲罰狀況。分級護理：醫師熟悉掌握，醫囑中能體現分級護理的內容。重點?？平ㄔO：時間長、人力資源局限性，早準備、早啟動。尤其是重點?？频募夹g指標，要逐項貫徹，將病歷首頁復印放入技術目錄資料袋中。首頁一定真實。多種應急演習工作記錄、圖片資料：內容翔實、有詳細時間、工作人員、成果等?，F場提問。迎檢準備中對全院職工的規定1.牢記本人崗位職責。2.牢記本人崗位有關制度。3.熟知本崗位質量原則和改善的措施。4.知曉等級醫院檢查本崗位的重要內容和規定。5.參與值班者（含醫院總值班）做好應急考核和處理問題能力考核的準備。6.接受對領導、醫院現實狀況的滿意度調查，保證滿意度≥95%。迎檢準備中對全院職工的規定7.儀表端正、服裝整潔、掛牌規范、文明用語、準時上班。8.做好應急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準備。9.全員對的掌握滅火器的使用措施。10.全員對的掌握心肺復蘇技術。11.全員對的掌握六步洗手法。全院員工要重點記憶的內容一、醫院文化與醫院管理（一）醫院文化（二）醫院管理1.病歷中需知情告知的內容2.病歷檢查中扣5~10分要點總結合計13項3.病歷檢查中扣10分及以上要點總結合計21項（三）嚴格執行手術安全檢查全院員工要重點記憶的內容（四）嚴格執行手衛生規定（五）規范特殊藥物管理（六）臨床“危急值”管理1.檢查科室處理流程2.臨床科室對于危急值處理流程（七）患者意外事件防備管理（八）患者壓瘡防備管理（九）醫療安全（不良）事件匯報管理醫院重視：成立醫院內部管理機構。院長掛帥，成立創立辦，協調工作，確定計劃，監督實行。但不要把評建辦當成大口袋，什么都往里面裝。是橋梁和參謀作用。創立等級醫院措施統一思想：班子組員認識要統一。全院思想統一，開動員會議，人人知曉。廣泛宣傳：院內宣傳，讓職工積極參與；院外宣傳，群眾參與和監督。確定計劃：計劃包括人員構成、詳細分管工作、任務完畢時間、復查時間，分階段、反復檢查。執行有力：每周安排時間檢查，反饋，對存在的問題匯總，有詳細貫徹措施。督察到位：成立監察組，對執行不力的工作進行專題督導。獎懲懲罰到位：尤其是懲罰措施，要詳細。但重要以鼓勵和獎勵為主。全體參與：人人參與，全程參與。自查：在專題檢查的基礎上，組織醫院專家自查，根據自查狀況，寫出完整的自查匯報，有針對性對存在的問題進行整改。邀請兄弟單位檢查：克服自查人熟的弊端，能客觀的反應工作狀況。等級醫院評審存在的問題及對策對時間安排估計局限性，低估了評審存