盲穿下PICC置管

異位至頸內(nèi)靜脈案例分享廣州市第十二人民醫(yī)院血液內(nèi)科王翠林病例介紹患者、男、84歲，診斷：彌漫大B細胞淋巴瘤，有腦梗塞、高血壓、冠心病病史。于2015年7月7日為化療在右上肢經(jīng)頭靜脈行PICC置管術(shù)。患者從2014-7-12始開始化療，有2次PICC置管史置管前評估患者神志清楚、查體配合，患者緊張、擔心置管不順利頸軟，頸部及腋窩淋巴結(jié)無腫大化驗血小板、D-二聚體、凝血功能正常有高血壓、冠心病史，存在血管硬化、又長期使用刺激性藥物及化療藥物，血管彈性差、易致送管不暢置管過程經(jīng)右側(cè)頭靜脈盲穿刺，按操作規(guī)程進行操作，一次置入成功。置入深度為46cm，抽回血順暢，生理鹽水沖洗導(dǎo)管，患者無訴穿刺側(cè)頸部酸脹感或頸部有水沖音等不適經(jīng)X線片證實導(dǎo)管頭端異位于頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈處理溝通要點使患者放松，轉(zhuǎn)移注意力，解除血管痙攣由助手做好示范，如何轉(zhuǎn)動頸部使下頜貼緊鎖骨導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈處理體位擺放患者平臥，避免頭低腳高位，上臂伸直外展90°按無菌原則消毒后，將導(dǎo)管輕輕向外撤出。撤出的長度即拍片時導(dǎo)管上行至頸內(nèi)靜脈的長度+2cm，以保證避開鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈交匯處導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈處理導(dǎo)管撤出后，拇指與食指輕輕捏起導(dǎo)管體外留置部分，使導(dǎo)管與皮膚呈30°囑患者將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，同時下巴緊貼鎖骨，使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈之間形成銳角這時兩人配合，一人邊推注30ml生理鹽水，另一人同時將導(dǎo)管緩慢送入導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈處理經(jīng)調(diào)整后胸片仍顯示導(dǎo)管頭端仍位于頸內(nèi)靜脈患者取坐位，退出導(dǎo)管后協(xié)助患者轉(zhuǎn)頭低頜，手臂與身體角度＞９０°，助手將導(dǎo)管連接３０ｍｌ注射器沖注生理鹽水，操作者同時緩慢送管，借助重力的作用可有效避免導(dǎo)管置入頸內(nèi)靜脈再次送入導(dǎo)管的長度比實際撤出的長度應(yīng)減少1cm，以防止感染的發(fā)生經(jīng)２次操作復(fù)位成功結(jié)果胸片示：PICC頭端位于第六胸椎下緣原因分析穿刺過程為盲穿，導(dǎo)管異位為常見的穿刺并發(fā)癥體位擺放不到位，未做到上臂外展９０°，讓患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜角盡量靠近穿刺側(cè)不到位。曲頸不到位時，導(dǎo)管往往會異位入頸靜脈貴要靜脈不明顯時，而選擇頭靜脈，頭靜脈前粗后細，且高低起伏，易發(fā)生異位原因分析頸內(nèi)靜脈是頸部最粗大的靜脈干，靜脈下端呈紡綞狀膨大，且管腔處于開放狀態(tài)為導(dǎo)管誤入提供了解剖上的特點因右鎖骨下靜脈與右頸內(nèi)靜脈夾角很小而管腔大，所以經(jīng)右側(cè)頭靜脈插管至靜脈角處再下行，插管頂端易頂在頸內(nèi)靜脈左側(cè)壁上，異位至頸內(nèi)靜脈原因分析患者心理緊張，恐懼：由于PICC穿刺無菌技術(shù)要求比較嚴格，消毒時間長，需穿隔離衣，無意中給患者增加心理負擔，情緒緊張、恐懼，導(dǎo)致血管收縮，發(fā)抖，易發(fā)生導(dǎo)管異位第三次置管，擔心置管困難術(shù)前宣教未做到位，患者未很好掌握曲頸要領(lǐng)總結(jié)經(jīng)驗心理護理：置管前首先與患者溝通交流，向患者介紹置管有關(guān)注意事項，消除患者的緊張恐懼心理，以取得配合頭靜脈置管前，略抬高床頭，使導(dǎo)管借自重下行至上腔靜脈，可以減少進入頸內(nèi)靜脈的機會手臂外展與身體角度＞９０°，使臂部肱二頭肌和三角肌上抬，頭靜脈與腋靜脈的靜脈角度減小、鎖骨下靜脈角增大，導(dǎo)管易順著角度較大的靜脈前行當穿刺到肩部時，協(xié)助患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜盡量靠近鎖骨，使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈之間形成銳角以阻止導(dǎo)管進入頸內(nèi)靜脈。盡可能避免頭低腳高位。護士親自做好示范，讓患者反復(fù)演練，直至掌握方法總結(jié)經(jīng)驗靜脈選擇：PICC穿刺血管依次為貴要靜脈、肘正中靜脈、最后選頭靜脈。因為頭靜脈管腔由下至上逐漸變細，分支及靜脈瓣相對較多，置管難度大導(dǎo)管尖端不易到達上腔靜脈，容易發(fā)生異位異位于頸內(nèi)靜脈的時表現(xiàn)為推生理鹽水時，患者訴穿刺側(cè)頸部有水沖音，有冰涼異物感,這時可以將導(dǎo)管緩緩?fù)顺鲋烈胳o脈再重新置入在條件允許的情況下，盡量避免盲穿小結(jié)PICC