盲穿下PICC置管

異位至頸內靜脈案例分享廣州市第十二人民醫院血液內科王翠林病例介紹患者、男、84歲，診斷：彌漫大B細胞淋巴瘤，有腦梗塞、高血壓、冠心病病史。于2015年7月7日為化療在右上肢經頭靜脈行PICC置管術。患者從2014-7-12始開始化療，有2次PICC置管史置管前評估患者神志清楚、查體配合，患者緊張、擔心置管不順利頸軟，頸部及腋窩淋巴結無腫大化驗血小板、D-二聚體、凝血功能正常有高血壓、冠心病史，存在血管硬化、又長期使用刺激性藥物及化療藥物，血管彈性差、易致送管不暢置管過程經右側頭靜脈盲穿刺，按操作規程進行操作，一次置入成功。置入深度為46cm，抽回血順暢，生理鹽水沖洗導管，患者無訴穿刺側頸部酸脹感或頸部有水沖音等不適經X線片證實導管頭端異位于頸內靜脈導管異位于頸內靜脈處理溝通要點使患者放松，轉移注意力，解除血管痙攣由助手做好示范，如何轉動頸部使下頜貼緊鎖骨導管異位于頸內靜脈處理體位擺放患者平臥，避免頭低腳高位，上臂伸直外展90°按無菌原則消毒后，將導管輕輕向外撤出。撤出的長度即拍片時導管上行至頸內靜脈的長度+2cm，以保證避開鎖骨下靜脈與頸內靜脈交匯處導管異位于頸內靜脈處理導管撤出后，拇指與食指輕輕捏起導管體外留置部分，使導管與皮膚呈30°囑患者將頭轉向穿刺側，同時下巴緊貼鎖骨，使鎖骨下靜脈與頸內靜脈之間形成銳角這時兩人配合，一人邊推注30ml生理鹽水，另一人同時將導管緩慢送入導管異位于頸內靜脈處理經調整后胸片仍顯示導管頭端仍位于頸內靜脈患者取坐位，退出導管后協助患者轉頭低頜，手臂與身體角度＞９０°，助手將導管連接３０ｍｌ注射器沖注生理鹽水，操作者同時緩慢送管，借助重力的作用可有效避免導管置入頸內靜脈再次送入導管的長度比實際撤出的長度應減少1cm，以防止感染的發生經２次操作復位成功結果胸片示：PICC頭端位于第六胸椎下緣原因分析穿刺過程為盲穿，導管異位為常見的穿刺并發癥體位擺放不到位，未做到上臂外展９０°，讓患者頭轉向穿刺側，下頜角盡量靠近穿刺側不到位。曲頸不到位時，導管往往會異位入頸靜脈貴要靜脈不明顯時，而選擇頭靜脈，頭靜脈前粗后細，且高低起伏，易發生異位原因分析頸內靜脈是頸部最粗大的靜脈干，靜脈下端呈紡綞狀膨大，且管腔處于開放狀態為導管誤入提供了解剖上的特點因右鎖骨下靜脈與右頸內靜脈夾角很小而管腔大，所以經右側頭靜脈插管至靜脈角處再下行，插管頂端易頂在頸內靜脈左側壁上，異位至頸內靜脈原因分析患者心理緊張，恐懼：由于PICC穿刺無菌技術要求比較嚴格，消毒時間長，需穿隔離衣，無意中給患者增加心理負擔，情緒緊張、恐懼，導致血管收縮，發抖，易發生導管異位第三次置管，擔心置管困難術前宣教未做到位，患者未很好掌握曲頸要領總結經驗心理護理：置管前首先與患者溝通交流，向患者介紹置管有關注意事項，消除患者的緊張恐懼心理，以取得配合頭靜脈置管前，略抬高床頭，使導管借自重下行至上腔靜脈，可以減少進入頸內靜脈的機會手臂外展與身體角度＞９０°，使臂部肱二頭肌和三角肌上抬，頭靜脈與腋靜脈的靜脈角度減小、鎖骨下靜脈角增大，導管易順著角度較大的靜脈前行當穿刺到肩部時，協助患者頭轉向穿刺側，下頜盡量靠近鎖骨，使鎖骨下靜脈與頸內靜脈之間形成銳角以阻止導管進入頸內靜脈。盡可能避免頭低腳高位。護士親自做好示范，讓患者反復演練，直至掌握方法總結經驗靜脈選擇：PICC穿刺血管依次為貴要靜脈、肘正中靜脈、最后選頭靜脈。因為頭靜脈管腔由下至上逐漸變細，分支及靜脈瓣相對較多，置管難度大導管尖端不易到達上腔靜脈，容易發生異位異位于頸內靜脈的時表現為推生理鹽水時，患者訴穿刺側頸部有水沖音，有冰涼異物感,這時可以將導管緩緩退出至腋靜脈再重新置入在條件允許的情況下，盡量避免盲穿小結PICC