外科腹部損傷臨床診療精要

一、診斷和鑒別診斷

腹部創(chuàng)傷的診斷首先應(yīng)排除其他系統(tǒng)器官的威脅生命

的嚴(yán)重?fù)p傷，接著再認(rèn)定有否腹內(nèi)臟器的損傷，其次才是考

慮可能是哪類(lèi)臟器或哪個(gè)臟器損傷。

（一）開(kāi)放性腹部創(chuàng)傷的診斷

1.傷口部位凡是前胸乳頭平面、后背肩胛下角之下，會(huì)

陰部、大腿上段之上這一范圍之內(nèi)的傷道入口或出口，均有

損傷腹腔內(nèi)臟器的可能。

2,傷口出血量多、色鮮，應(yīng)考慮有實(shí)質(zhì)性臟器或血管受

損。3,傷口內(nèi)有消化道內(nèi)容物外溢，可確認(rèn)消化道損傷。

4.傷口較小，無(wú)明顯出血，傷員亦無(wú)明顯的腹部癥狀及

體征時(shí)，可試用鈍頭探針探測(cè)傷道。無(wú)脫空感，探針進(jìn)入深

度不足以穿透該處腹壁時(shí)，可考慮為腹壁盲管傷。必要時(shí)可

插入軟質(zhì)導(dǎo)管做傷道造影鑒別之。

5.傷口內(nèi)僅有大網(wǎng)膜脫出，無(wú)內(nèi)出血和腹膜炎的臨床表

現(xiàn)，應(yīng)密切觀察°

6.開(kāi)放性腹部損傷除利器的直接損傷之外，高速投射物

的沖擊效應(yīng)、同時(shí)性或異時(shí)性的其他暴力可引致類(lèi)似閉合性

創(chuàng)傷的臟器傷。

一般說(shuō)來(lái)，中下前腹壁的開(kāi)放性小傷口，經(jīng)6?24小時(shí)

觀察，無(wú)內(nèi)出血及腹膜刺激征，一般情況轉(zhuǎn)好，可認(rèn)定為單

純腹壁損傷。

(-)閉合性腹部損傷的診斷

1.臨床表現(xiàn)詳盡的受傷現(xiàn)病史有助于傷情的判斷。致傷

原因、時(shí)間、地點(diǎn)，致傷物的種類(lèi)，受傷時(shí)的體位及受傷的

部位，轉(zhuǎn)送的方式及工具，所接受的救護(hù)措施等均應(yīng)綜合分

析，以明確致傷暴力的作用方式及大小、方向，有無(wú)間接暴

力致傷的可能并確定傷后時(shí)限。傷后癥狀的嚴(yán)重程度及出現(xiàn)

時(shí)間的早晚有助于傷勢(shì)的判斷。腹痛的部位、性質(zhì)和范圍，

有無(wú)惡心、嘔吐，有無(wú)口渴、肢冷、冷汗、眩暈等休克表現(xiàn)，

有無(wú)消化道出血均是重要的問(wèn)診內(nèi)容。牽涉性疼痛亦應(yīng)注意。

肝、脾損傷時(shí)膈受刺激可表現(xiàn)為右、左肩部疼痛。腹膜后十

二指腸損傷時(shí)外溢的腸液可刺激腹膜后間隙中的腰神經(jīng)、精

索神經(jīng)表現(xiàn)為右側(cè)大腿部或睪丸疼痛。腹部損傷患者的體格

檢查應(yīng)恪守全面而有重點(diǎn)的原則，全身一般情況、各系統(tǒng)器

官均應(yīng)順序檢查。尤應(yīng)注意休克的體征和其他系統(tǒng)合并損傷

的排除。腹部觸診的重點(diǎn)是腹部壓痛、反跳痛、腹肌抵抗的

部位及程度。此體征最明顯之處往往是臟器損傷的部位。重

度出血性休克時(shí)，此體征往往被掩蓋，必須注意識(shí)別。該體

征還是病情觀察的重要內(nèi)容。對(duì)于診斷有疑義者，不厭其煩，

再反復(fù)多次觸摸腹部，細(xì)心比較壓痛及肌衛(wèi)征象最明顯的部

位及強(qiáng)度的改變，常給診斷提供有價(jià)值的線(xiàn)索。另外，腹式

呼吸的觀察、移動(dòng)性濁音及胃泡鼓音區(qū)(Traube鼓音區(qū))的

叩診和腸鳴音的強(qiáng)弱都是重要的資料。凡是腹部損傷的病例

均應(yīng)做直腸或陰道內(nèi)診檢查，除有助于發(fā)現(xiàn)下消化道及盆腔

器官的損傷之外，若直腸后捫及捻發(fā)感，應(yīng)考慮有腹膜后空

腔臟器破裂。

2.輔助檢查

(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血、尿常規(guī)，血、尿淀粉酶，

血清轉(zhuǎn)氨酶等，均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行。

(2)腹部X線(xiàn)檢查：在懷疑有空腔臟器損傷及膈損傷

時(shí)應(yīng)予施行。胃腸道破裂腹腔游離氣體陽(yáng)性率為50%左右。

腹后壁出現(xiàn)氣影或沿腰大肌有條帶狀氣影時(shí)，應(yīng)考慮空腔臟

器(十二指腸2、3段，升、降結(jié)腸及直腸)的腹膜外破裂。

高度可疑的胃腸破裂必要時(shí)可借碘液造影證實(shí)。透視或平片

均應(yīng)注重對(duì)膈的觀察。傷側(cè)膈肌界面不清、位置升高。活動(dòng)

度減弱甚至消失是膈下器官受損的征象。若膈上出現(xiàn)氣體影

或致密影，胸腔有液平、縱隔移位等則是膈破裂的征象。

(3)B型超聲檢查：B超聲像圖對(duì)肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)性

臟器損傷的確診率達(dá)85%以上。包膜下血腫、實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫、

包膜斷裂及實(shí)質(zhì)破裂等均具有特征性的聲像圖形。直徑達(dá)

2cm的血腫90%以上能被探及。超聲檢查的另一突出之處是

對(duì)腹腔積液的確診率高。量少時(shí)，可于肝腎隱窩或脾腎間隙

內(nèi)探及狹窄的帶狀無(wú)回聲區(qū)。量多時(shí)，該區(qū)域可出現(xiàn)液性平

不均、形態(tài)失常。另外，CT能清楚地顯示腹膜后間隙、腹主

動(dòng)脈和下腔靜脈的形態(tài)及位置的改變，有助于腹膜后血腫的

診斷。但CT亦有其局限性。對(duì)空腔臟器損傷和橫隔裂傷，

CT的陽(yáng)性率低。

（6）診斷性腹腔灌洗（DPL）：理學(xué)檢查不能確定診斷，

腹腔穿刺結(jié)果又為陰性時(shí)應(yīng)用極有價(jià)值。DPL對(duì)腹內(nèi)出血的

診斷準(zhǔn)確率可達(dá)95%以上，積血30?50nli即可獲陽(yáng)性結(jié)果。

假陽(yáng)性及假陰性率均低于2%oDPL必須在必要的B超、CT等

影像學(xué)檢查之后進(jìn)行，以免殘留灌洗液混淆腹腔積血。

適應(yīng)證：①癥狀和體征不明顯，但臨床仍疑有內(nèi)臟損傷

或經(jīng)短期觀察癥狀和體征仍持續(xù)存在者。②嚴(yán)重的骨盆、脊

柱損傷可能合并有腹部臟器損傷者。③因顱腦損傷或酒精及

藥物中毒等所致的神志不清、昏迷的腹部創(chuàng)傷者。腹部手術(shù)

史尤其是多次手術(shù)者忌做腹腔灌洗。一是穿刺易誤傷粘連于

腹壁的腸管，二是粘連間隔影響灌洗液的擴(kuò)散與回流。妊娠

和極度肥胖者應(yīng)忌用。已有剖腹指征（如明顯腹膜炎和內(nèi)出

血循環(huán)不穩(wěn)定者）時(shí)應(yīng)列為禁忌。

必須指出，卑憑腹腔灌洗的陽(yáng)性結(jié)果做出剖腹探查的決

定，勢(shì)必帶來(lái)過(guò)高的陰性剖腹探查率，其原因：①灌洗技術(shù)

上的錯(cuò)誤，即置管過(guò)程中腹壁損傷所致的少量出血漏入腹腔,

特別是床邊施行的閉合式置管法為多。②腹膜后血腫血液成

分經(jīng)破裂或完整的后腹膜滲入腹腔。③腹內(nèi)臟器或組織不需

手術(shù)處理的輕微彳員傷。④某些不宜手術(shù)治療的腹腔感染性疾

病，特別是婦科盆腔炎性疾病影響灌洗液的白細(xì)胞計(jì)數(shù)。⑤

另外，十二指腸第2、3段創(chuàng)傷、橫膈裂傷時(shí)DPL可為假陰

性結(jié)果，因腹內(nèi)臟器及后腹膜可掩蓋裂孔。

（7）腹腔鏡檢查：目前，腹部損傷的腹腔鏡檢查適應(yīng)

證尚限于經(jīng)X線(xiàn)、B超、CT、腹腔穿刺或腹腔灌洗等檢查仍

難以確定有無(wú)內(nèi)臟損傷的病例。腹腔穿刺的假陰性率較高，

而腹腔灌洗的敏感性雖高達(dá)95%,但有不少患者因此而接受

并不必要的剖腹術(shù)。因此，只要傷員的血流動(dòng)力學(xué)狀況穩(wěn)定,

能耐受全身麻醉及人工氣腹，且無(wú)腹內(nèi)廣泛粘連可能，適當(dāng)

擴(kuò)大腹腔鏡檢的適應(yīng)證有助于提高診斷準(zhǔn)確率及降低陰性

剖腹率。腹腔鏡能直接窺見(jiàn)腹內(nèi)各個(gè)臟器。尤其是對(duì)膈的觀

察，甚至比剖腹探查還更清晰全面°肝、脾可看到表面的

70%?80%,胃前壁及大、小彎，腸管及網(wǎng)膜均能大部分觀察

到。借助一些解剖操作，可進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，窺見(jiàn)胃的后壁及

胰腺的大部分。切開(kāi)結(jié)腸旁溝后腹膜可查看到升、降結(jié)腸的

后壁。一般來(lái)說(shuō)，腹腔積血50ml即可直接看到。當(dāng)發(fā)現(xiàn)腹

腔內(nèi)有中等量以上出血時(shí)，不必尋找出血部位，立即中轉(zhuǎn)剖

腹手術(shù)。少量或殘跡出血，可進(jìn)一步觀察臟器損傷的部位與

程度。空腔臟器傷以看到溢入腹腔的臟器內(nèi)容（胃腸液、膽

汁等）為主要依據(jù)，有時(shí)可直接看到破裂處。在排除多發(fā)性

損傷之前，不要貿(mào)然經(jīng)腹腔鏡修補(bǔ)。腹膜后損傷易于發(fā)現(xiàn)的

是腹膜后血腫，可見(jiàn)后腹膜隆起，或呈暗紅色或呈橙黃色。

有時(shí)且可見(jiàn)其內(nèi)液體隨體位改變而移動(dòng)。在排除腹膜后大血

管、腎、十二指腸及胰腺的損傷之后才能對(duì)此類(lèi)血腫做非手

術(shù)治療觀察。

（8）其他：放射性核素掃描對(duì)實(shí)質(zhì)性器官損傷的診斷

作用已基本被B超、CT所取代，但有必要獲取受損器官的功

能狀況時(shí)，肝、腎放射性核素掃描的價(jià)值還是獨(dú)特的。ECT

（emission一computedtomography）對(duì)胃腸道出血的定位較

選擇性動(dòng)脈造影靈敏度更高，而且簡(jiǎn)便，每分鐘出血量0.1?

1ml即能測(cè)出。連續(xù)出血時(shí)，選用能較長(zhǎng)時(shí)間滯留于血循環(huán)

的99mTc紅細(xì)胞標(biāo)記法，可持續(xù)觀察24小時(shí)以上。選挎性

腹腔內(nèi)臟動(dòng)脈造影對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器損傷的確診率很高，但這種

侵入性檢查技術(shù)及條件要求均高。對(duì)腹部外傷后上消化道出

血及鑒別膽道出血和消化道本身出血，區(qū)分真假性動(dòng)脈瘤以

及后腹膜血腫應(yīng)積極考慮，因其同時(shí)可進(jìn)行栓塞（如肝內(nèi)、

外傷性動(dòng)脈瘤，腹膜后血管斷裂出血等）治療。

（三）其他系統(tǒng)復(fù)合傷診斷要點(diǎn)

1.合并顱腦損傷顱腦損傷患者所合并的腹內(nèi)臟器損傷

最易漏診。顱腦損傷的臨床表現(xiàn)突出，易被醫(yī)患雙方注意到。

加之顱腦損傷患者常有不同程度的意識(shí)障礙，不能準(zhǔn)確表達(dá)

受傷史及傷后癥狀，腹部體征也可因腦損傷完全而不明顯。

因此，腹部檢查必須列為顱腦損傷體檢的重點(diǎn)范圍。對(duì)能以

顱腦損傷完全解釋的低血壓及休克，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)出血。及

時(shí)的診斷性腹腔穿刺及進(jìn)一步的診斷性腹腔灌洗極具鑒別

診斷價(jià)值。

2.合并脊髓損傷脊髓損傷尤其是并有截癱甚或高位截

癱者合并腹內(nèi)臟器損傷時(shí)，腹部的疼痛、壓痛、腹肌緊張等

腹膜刺激征極不明顯甚至完全沒(méi)有，但腹內(nèi)出血所致的休克

的全身癥狀及體征則因傷者意識(shí)清楚常不易被掩蓋。因而這

類(lèi)傷員易于漏診的是腹內(nèi)空腔臟器損傷。凡此類(lèi)傷員治療觀

察過(guò)程中所出現(xiàn)的腹脹、腸鳴音減弱或消失等體征應(yīng)高度重

視，在排除腹膜炎之后才能按神經(jīng)源性腸麻醉處理。

3,胸腹聯(lián)合傷胸腹腔臟器復(fù)合傷稱(chēng)胸腹聯(lián)合傷。但也有

學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)同時(shí)有膈的穿通傷才能謂之胸腹聯(lián)合傷。胸部

損傷常伴有氣胸、血?dú)庑兀呙黠@的胸痛、咳嗽、咯血、呼

吸困難等癥狀，易于引起重視。但有如下情況時(shí)應(yīng)考慮有腹

內(nèi)臟器損傷：

（1）下胸部肋骨骨折，出現(xiàn)上腹部疼痛及肌緊張。

（2）胸腔穿刺血標(biāo)本中疑混有胃腸道內(nèi)容物。

（3）反復(fù)間斷性大量血胸，應(yīng)考慮排除經(jīng)膈肌裂口疝

入胸腔的肝、脾破裂出血。

（4）胸部聽(tīng)診聞及腸鳴音或X線(xiàn)檢查示腹內(nèi)臟器疝入

胸腔。

胸腹聯(lián)合傷是重型損傷，臨床應(yīng)特別注意因胸部損傷的

突出的癥狀和體征而忽略了腹部損傷。反之，偶爾也有因明

顯的腹內(nèi)臟器損傷而延誤了癥狀、體征較隱匿的胸內(nèi)損傷的

情況。

4.合并脊柱、骨盆骨折脊柱、骨盆骨折與腹內(nèi)臟器損傷

的關(guān)聯(lián)在于因骨折所致的腹膜后血腫的三種臨床病象可使

腹內(nèi)損傷的診斷更為復(fù)雜。

(1)巨大的腹膜后血腫可導(dǎo)致休克。

(2)腹膜后血腫可滲入甚至破裂入腹腔致具血腹征象。

(3)腹膜后血腫可引起腸麻痹，有時(shí)易于與腹膜炎之

腸麻痹相混淆。

前兩種情況有時(shí)難以與實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血相鑒別。第

2種情況常是不必要的單純剖腹探查的原因。

5.合并泌尿系損傷泌尿系損傷的突出臨床表現(xiàn)為血尿

和尿外滲。全面的病史采集及體檢當(dāng)不致遺漏。腎損傷輕者

僅為腎實(shí)質(zhì)挫傷或小而淺的腎皮質(zhì)裂傷，重者則有腎實(shí)質(zhì)深

部裂傷、腎包膜破裂，甚至腎碎裂及腎蒂撕裂、撕脫。嚴(yán)重

腎損傷常因大量出血而致休克。腎周血腫及外滲的尿液常可

滲入或破入腹腔u臨床屢屢有因血腹探腹而僅需做腎切除的

病例。輸尿管除開(kāi)放性創(chuàng)傷偶可被傷及外，無(wú)骨盆骨折的閉

合性腹部損傷罕見(jiàn)合并輸尿管損傷。下腹部及骨盆部創(chuàng)傷有

傷及膀胱的可能。傷后出現(xiàn)的排尿障礙高度提示膀胱破裂。

膀胱的腹膜外破裂所致的尿外滲嚴(yán)重者可延及會(huì)陰、臀部、

股部及前腹壁等處。膀胱腹腔內(nèi)破裂的早期，腹膜炎的癥狀

及體征往往不明顯，但尿內(nèi)高濃度的尿素經(jīng)腹膜吸收入血給

人一種腎功能不良的假象。臨床可借助血尿素氮測(cè)定提供腹

腔內(nèi)尿外滲的線(xiàn)索。另外，在處理會(huì)陰部及直腸肛管損傷時(shí)

還應(yīng)注意是否同時(shí)伴有尿道損傷。

二、腹部創(chuàng)傷的處理

（一）腹部創(chuàng)傷傷員的緊急處理

L第一階段從速對(duì)傷員的心、肺、腦功能狀況做出初步

判斷。最緊急處理措施包括：

（1）通呼吸道。必要時(shí)人工輔助呼吸。

（2）開(kāi)放性氣胸及張力性氣胸的緊急處理。

（3）有效地控制明顯的外出血。

2.第二階段根據(jù)簡(jiǎn)略詢(xún)問(wèn)的受傷史及臨床癥狀和重點(diǎn)

體檢所獲的體征大致判斷損傷的部位及程度。分別輕重緩急,

做出相應(yīng)處置：

（1）救治休克：①建立通暢的靜脈輸液通道，必要時(shí)

經(jīng)深靜脈插管。②首先快速輸入平衡鹽溶液1000?2000ml。

③積極準(zhǔn)備輸血。

（2）氣胸、血?dú)庑氐倪M(jìn)一步處理（胸腔閉式引流等）。

（3）骨折的初步固定。

（4）嚴(yán)重休克不能用合并的顱腦損傷、骨盆四肢骨折、

胸內(nèi)損傷等原因解釋?zhuān)紤]腹內(nèi)出血系腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器或大

血管損傷所致并由在進(jìn)行性出血者，應(yīng)緊急剖腹探查。

（5）進(jìn)展迅速、有腦干受壓或呼吸抑制的硬膜外血腫

等顱腦損傷亦應(yīng)優(yōu)先處理。

3.第三階段對(duì)已基本排除復(fù)合傷或其他系統(tǒng)復(fù)合傷對(duì)

生命無(wú)直接威脅，血流動(dòng)力學(xué)狀況較穩(wěn)定或?qū)剐菘酥委煼?/p>

應(yīng)較好者，做進(jìn)一步的病史調(diào)查及全面的體格檢查及必要的

輔助檢查。以確定有否腹內(nèi)臟器損傷以及是哪類(lèi)、哪個(gè)臟器

損傷，并決定確切性的治療方法。在此期間應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行抗休

克治療，此外，應(yīng)積極做好急癥剖腹術(shù)的準(zhǔn)備。留置胃管做

胃腸減壓。留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)尿量。診斷基本明確時(shí)，可視情

況適量給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑。應(yīng)盡快剖腹探查的指征：

（1）腹腔穿刺或B超等檢查證實(shí)的腹腔內(nèi)出血。

（2）腹腔有游離氣體征象。

（3）腹部檢查有明顯的腹膜炎體征。

（4）胃腸道有明顯的出血。

（5）開(kāi)放性損傷創(chuàng)口內(nèi)有胃腸內(nèi)容或較多血液外溢。

（6）高速投射物所致的腹壁穿透?jìng)?/p>

（7）持續(xù)低血壓或一度上升又復(fù)下降，難以用腹制以

外原因解釋者。

（二）腹部創(chuàng)傷的早期觀察

無(wú)上述盡快剖腹探查指征的腹部損傷病員應(yīng)留院觀察

48小時(shí)。觀察的重點(diǎn)是血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，腹部癥狀及體征的

變化，結(jié)合臨床情況做進(jìn)一步的輔助檢查。

L具體觀察項(xiàng)目及方法

(1)每1?2小時(shí)測(cè)量一次脈率、血壓和呼吸。必要時(shí)

每15?30分鐘一次。

(2)每2小時(shí)檢查一次腹部體征。必要時(shí)每30?60分

鐘一次，注意腹膜刺激征程度和范圍的改變。

(3)每小時(shí)測(cè)定一次紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血組胞

比容以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

(4)必要時(shí)重復(fù)腹部X線(xiàn)、B超檢查。

(5)重復(fù)2?3次腹腔診斷性穿刺。必要時(shí)做腹腔灌洗。

(6)結(jié)合臨床征象選擇CT、ECT、特殊X線(xiàn)檢查及腹腔

鏡檢查等。2.觀察期間的處理

(1)繼續(xù)防治休克，補(bǔ)充血容量，糾正水、電解質(zhì)及

酸堿失衡。

(2)禁食，必要時(shí)做胃腸減壓。

(3)靜脈滴注廣譜抗生素。

(4)不隨便搬動(dòng)傷者，以免加重傷情。

(5)注意體位和保溫。

(6)必要時(shí)可給適量鎮(zhèn)靜劑。合并有骨折者可給止痛

劑。但腹部鈍性損傷診斷不明確時(shí)慎用。

3.觀察期間有下列情況時(shí)，應(yīng)終止觀察，及時(shí)剖腹探查。

(1)腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重，范圍擴(kuò)大。

（2）腸鳴音漸漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹。

（3）全身情況有惡化趨勢(shì)。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)由穩(wěn)定轉(zhuǎn)

為不穩(wěn)定甚至進(jìn)行性惡化。

（4）體溫上升且與白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升及腹部體征加重一

致。

（5）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量及血細(xì)胞比容進(jìn)行性下

降。

（6）腹腔穿刺、腹腔灌洗有陽(yáng)性結(jié)果或其他特殊檢查

有肯定性診斷意見(jiàn)。

（7）觀察48小時(shí)后，仍不能排除腹內(nèi)臟器損傷。

無(wú)上述剖腹探查指征者，視病情需要適當(dāng)延長(zhǎng)觀察期

2?3天。一般經(jīng)48小時(shí)密切觀察，多能明確有否腹內(nèi)臟器

損傷。但對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器，特別是脾、肝的包膜下、實(shí)質(zhì)內(nèi)有

血腫征象者，應(yīng)密切隨診觀察，必要時(shí)應(yīng)做B超或CT的連

續(xù)監(jiān)測(cè)，謹(jǐn)防延遲性真性破裂的發(fā)生。

（三）腹部彳員傷的剖腹探查術(shù)

L麻醉選擇原則上應(yīng)選用氣管內(nèi)全身麻醉，便于術(shù)中呼

吸管理及腹腔全面探查。中、下腹部的銳器刺傷，血壓穩(wěn)定

者或可選用硬膜外阻滯或椎管內(nèi)麻醉。

2.切口選擇切口應(yīng)盡可能接近損傷的臟器，且易于延長(zhǎng)

或改變方向。切口應(yīng)足夠大，要能顯露腹內(nèi)各臟器。一般采

用經(jīng)腹直肌切口或正中切口最為簡(jiǎn)便、快捷。根據(jù)需要可上、

下延伸或向兩側(cè)橫行擴(kuò)大。要盡可能避開(kāi)開(kāi)放性傷口做切口。

胸腹聯(lián)合傷宜于胸腹部分別做切口探查。

3.腹腔探查腹部創(chuàng)傷的探查應(yīng)按照一定順序有步驟地

進(jìn)行全面探查。切開(kāi)腹膜時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)氣體溢出及異常氣

味。進(jìn)入腹腔后，應(yīng)先從腹腔積液的性狀，初步判斷主要是

哪一類(lèi)臟器損傷。腹內(nèi)有大量積血時(shí)，應(yīng)盡速吸出積血、清

除凝血塊。血凝塊集中之處，往往就是出血部位。發(fā)現(xiàn)仍有

活動(dòng)性大出血時(shí)，應(yīng)迅即控制。脾門(mén)撕裂時(shí)可用右手捏住脾

蒂。肝破裂出血?jiǎng)t用左手食指、中指伸入小網(wǎng)膜孔，拇指在

前捏住肝十二指腸韌帶。若出血兇猛，一時(shí)無(wú)法判明出血臟

器緊急時(shí)可在膈肌主動(dòng)脈裂孔處壓迫腹主動(dòng)脈暫時(shí)制出血。

控制住活動(dòng)性出血之后，吸凈手術(shù)野積血，查明臟器受損的

程度，再做相應(yīng)的處理。若腹內(nèi)明顯可見(jiàn)胃腸內(nèi)容物積聚，

則應(yīng)在清除的同時(shí)據(jù)其性狀判斷消化道破裂部位，從而決定

探查順序。有食物殘?jiān)鼊t先探查上消化道；糞樣物則行探查

下消化道。膽汁樣液體則先查看肝外膽道及十二指腸。纖維

蛋白素沉積最多或大網(wǎng)膜包裹處往往是穿孔位置所在。發(fā)現(xiàn)

破裂應(yīng)予以初步控制泄漏后再繼續(xù)探查，以免擴(kuò)大腹腔污染。

除上述兩種情況之外，則應(yīng)系統(tǒng)探查。原則是既不能遺漏，

又不亂翻亂找。一般先從左上腹開(kāi)始，依次查看膈肌左半、

肝左外葉、胃底賁門(mén)、脾、結(jié)腸脾曲、左腎，繼而轉(zhuǎn)向右上

腹，順序捫摸膈肌右半及肝右后葉膈面，查看右腎、結(jié)腸肝

曲、膽囊、肝門(mén)，循肝十二指腸韌帶轉(zhuǎn)至十二指腸壺腹部及

胃竇、胃體前壁。再切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，探查胃后壁、胰腺體

尾段及橫結(jié)腸。視必要沿十二指腸外側(cè)切開(kāi)后腹膜探查十二

指腸降段及胰頭部。接著從十二指腸空腸曲屈氏韌帶開(kāi)始探

查小腸及其系膜。并依次察看升結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及

其系膜，必要時(shí)可游離升、降結(jié)腸外側(cè)腹膜，將升降結(jié)腸翻

起探查其后壁及其后的輸尿管、血管等。最后探查直腸上段

及盆腔臟器、盆壁血管。不論探查從何處開(kāi)始，最終必須完

成整個(gè)腹腔的系統(tǒng)檢查。只有全面、系統(tǒng)而又不失重點(diǎn)地細(xì)

致探查才能避免遺漏多臟器傷及單臟器多發(fā)傷。損傷臟器處

理完畢后應(yīng)將腹腔內(nèi)積血、積液以及組織碎塊、異物等清除

干凈。腹腔污染嚴(yán)重者要用大量等滲溫鹽水沖洗。沖洗的順

序?yàn)橹懈共俊⒂疑细埂⒆笊细梗詈鬀_洗盆腔。污染源處要

反復(fù)沖洗，并可用0.5%有機(jī)活力碘溶液局部擦拭后再洗凈。

視損傷臟器的種類(lèi)及程度選擇引流方式及引流物。切口污染

者亦宜用0.5%有機(jī)活力碘溶液沖洗后分層縫合。

三、各臟器強(qiáng)傷的特點(diǎn)及處理原則

1,脾脾破裂約占各種腹部損傷的半數(shù)。臨床所見(jiàn)的脾破

裂85%為真性破裂。中央型破裂、包膜下破裂則因有延遲性

破裂的極大可能而受到臨床重視。隨著對(duì)脾臟免疫功能認(rèn)識(shí)

的深化，20世紀(jì)90年代以來(lái)已進(jìn)入選擇性有效保脾階段。

脾損傷的非手術(shù)療法應(yīng)滿(mǎn)足以下條件。

(1)閉合性單純脾裂傷。

(2)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)平穩(wěn)。

(3)能用CT做動(dòng)態(tài)觀察。

(4)具隨時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)的條件。

實(shí)際上從脾損傷的程度上來(lái)說(shuō)，非手術(shù)療法僅適于牌包

膜破裂及脾實(shí)質(zhì)的表淺裂傷。保脾手術(shù)的適應(yīng)證可適當(dāng)放寬,

但保留的殘脾或脾組織要具有脾的功能性組織結(jié)構(gòu)，有良好

血供，且保留體積至少為原脾的l/3o術(shù)式的選擇，首選修

補(bǔ)、黏合、網(wǎng)罩包裹，次選部分切除，最后是脾組織片網(wǎng)膜

袋內(nèi)植入。不論何種保脾手術(shù)，術(shù)中確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血，術(shù)

后密切觀察都是不容疏忽的。

2,肝肝破裂約占腹部創(chuàng)傷中的15%左右。其病理類(lèi)型及

臨床表現(xiàn)均類(lèi)似于脾破裂，但因膽管系統(tǒng)的損傷，故腹痛及

腹膜刺激征更為明顯，出血且有經(jīng)膽道進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)

嘔血及黑便的可能。處理肝破裂的基本原則是徹底清創(chuàng)、確

切止血及充分引流。已失活或行將失活的肝組織應(yīng)全部切除。

凡已結(jié)扎支干血管的，其供血的遠(yuǎn)側(cè)肝段或肝葉應(yīng)予切除。

有時(shí)還需切斷肝裂傷間的橋式連接，才能取盡傷口深處的凝

血塊，發(fā)現(xiàn)隱蔽的活動(dòng)性出血點(diǎn)，清創(chuàng)后應(yīng)將創(chuàng)面的出血點(diǎn)

及斷裂膽管逐一結(jié)扎。視裂傷的程度有可能縫合的裂傷盡量

予以縫合。但切忌留有死腔。必要時(shí)可在裂口內(nèi)填入大網(wǎng)膜、

明膠海綿或氧化纖維等后縫合。不論創(chuàng)面縫合與否，均需置

雙腔引流管做持續(xù)負(fù)壓吸引。現(xiàn)已基本廢棄置“T”管引流

總膽管來(lái)防治肝破裂的膽?zhàn)簟８螕p傷的典型性肝切除僅適于

某些特定的情況，多數(shù)情況需要的還是所謂的清創(chuàng)性切除。

對(duì)手術(shù)中洶涌的大出血，限于設(shè)備及技術(shù)條件不能施以確切

性手術(shù)者，有計(jì)劃的紗布填塞尚不失為挽救生命、爭(zhēng)取時(shí)間

的應(yīng)急手段。肝外傷非手術(shù)治療亦是一新問(wèn)題。目前應(yīng)限于

在有監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、CT追蹤及中轉(zhuǎn)肝外科手術(shù)條件的醫(yī)療單位,

對(duì)肝包膜或?qū)嵸|(zhì)的表淺裂傷且血循環(huán)穩(wěn)定的傷員試用。

3.胰腺胰腺損傷往往合并傷多、漏誤診多、并發(fā)癥多。

除開(kāi)放性損傷外，胰腺損傷常因上腹部強(qiáng)力擠壓所致，因而

多合并十二指腸、肝、脾、腹膜后大血管損傷，甚至因合并

傷的存在而忽視遺漏胰腺損傷。因此，凡上腹部創(chuàng)傷，均應(yīng)

想到胰腺損傷的可能。探查時(shí)發(fā)現(xiàn)胰腺附近有血腫者，應(yīng)切

開(kāi)檢查，即使是小血腫亦不應(yīng)忽視。有時(shí)胰頸完全斷裂而局

部血腫范圍并不大。處理胰腺損傷的手術(shù)方法隨胰腺損傷的

部位及程度而異。原則是止血、清創(chuàng)、控制胰腺外分泌及建

立有效引流。包膜完整的胰腺挫傷只需局部引流。未累及主

胰管的裂傷可予縫合修補(bǔ)。胰頸、體、尾部的嚴(yán)重挫裂或橫

斷則有多種處理方法，應(yīng)按損傷程度及合并傷情況選擇：近

端縫合、遠(yuǎn)端段切除最為簡(jiǎn)便。近端縫閉，遠(yuǎn)端與空腸套接；

近、遠(yuǎn)端均用空腸律轉(zhuǎn)流；主胰管直接吻合術(shù)等均較復(fù)雜費(fèi)

時(shí)宜慎為選用。胰頭嚴(yán)重挫裂則應(yīng)以胰腺空腸“Y”形吻合

以保留遠(yuǎn)側(cè)段的內(nèi)、外分泌功能。胰頭及十二指腸的損傷甚

至需做胰頭十二指腸切除術(shù)。

胰腺損傷的主要并發(fā)癥為胰腺膿腫、胰液漏及胰瘦和假

性囊腫。充分有效的引流是預(yù)防及減少并發(fā)癥的關(guān)鍵措施。

4.十二指腸腹膜外十二指腸破裂則往往因早期無(wú)明顯

體征而導(dǎo)致漏診。診斷的關(guān)鍵在于凡上腹部創(chuàng)傷均應(yīng)警覺(jué)十

二指腸損傷的可能，進(jìn)而注意搜尋腹膜后積血、積液、積氣

的癥狀、體征和X線(xiàn)表現(xiàn)。如右上腹或右腰腹部持續(xù)性疼痛

且進(jìn)行性加重，疼痛可向右肩及側(cè)睪丸放射；右上腹或右腰

腹部有固定壓痛；腹部體征嚴(yán)重程度與全身情況迅速惡化不

相符；腹部平片可見(jiàn)右腎及腰大肌輪廓不清，甚至可見(jiàn)腹膜

后花斑樣影的典型積氣征象等。剖腹探查時(shí)若十二指腸附近

腹膜后有血腫、組織黃染或有捻發(fā)音，應(yīng)做Kocher切口探

查十二指腸降部或經(jīng)橫結(jié)腸系膜根部處切開(kāi)探查十二指腸

橫部。處理十二指腸損傷總的原則是修復(fù)缺損、轉(zhuǎn)流十二指

腸內(nèi)容物及充分有效的引流。單純十二指腸破裂應(yīng)盡量予以

修補(bǔ)。單純縫合有顧慮時(shí)，可加帶蒂胃漿肌片、腸漿肌片或

選用空腸襟漿膜層予以覆蓋加固。各式修補(bǔ)方法均應(yīng)注意安

置充分有效的十二指腸腔減壓管及腹腔引流管。十二指腸第

3、4段嚴(yán)重?fù)p傷合并有胰腺損傷者，則可能需要利用空腸襟

做與十二指腸的端端或端側(cè)吻合以轉(zhuǎn)流十二指腸內(nèi)容。十

二指腸第1、2段嚴(yán)重?fù)p傷合并胰腺損傷者可考慮十二

指腸憩室化手術(shù)。只有胰頭及十二指腸降段嚴(yán)重碎裂者才應(yīng)

考慮胰頭十二