第21章舒張性心力衰竭

［病理生理特點］

心臟的舒張功能取決于其被動彈性和主動松弛的特性。被動彈性特性異常通

常是由心臟的質量增加和心肌內的膠原網絡變化共同導致的，主動心肌松弛的異

常能夠進一步增強心肌的僵硬度，其結果是心肌的順應性下降，左心室充盈時間

變化，舒張壓增加，表現為左心室舒張末壓與容量的關系曲線變的更加陡直。在

這種情況下，中心血容量、靜脈張力或心房僵硬度的輕度增加，或它們共同增加

即可導致左心房或肺靜脈壓力驟然增加，甚或引起急性肺水腫。

多數DHF的患者除了射血分數正常以外，每搏量降低，心輸出量減少，同時、

在運動狀態下，心臟的儲備能力也是低下的。已經認識到，一?些射血分數正常的

患者，也有收縮功能的輕度異常，但主要表現為舒張功能異常。左心室體積和射

血分數正常，但是，在正常的左心房壓力下，左心室的充盈是受限的。

舒張功能不全的患者，不論有無嚴重的心力衰竭臨床表現，其勞動耐力均是

下降的，主要有兩個原因，一是左心室舒張壓和肺靜脈壓升高，導致肺的順應性

卜.降，這可以引起呼吸做功增加或呼吸困難的癥狀。二是運動時心輸出量不能充

分代償，結果導致下肢和輔助呼吸肌的顯著乏力，這機制解釋了較低的運動耐力

和肺毛細血管楔壓(PCWP)變化之間的關系.

［臨床表現］

舒張性心力衰竭的臨床表現與收縮性心力衰竭近似，主要表現為肺循環淤血

和體循環淤血的癥狀，表現為：勞動耐力下降，勞力呼吸困難，夜間陣發性呼吸

困難，頸靜脈怒張，淤血性肝腫大和下肢水腫等。也有X胸片肺淤血，甚至肺水

腫的改變。超聲心動圖顯示LVEF大于50%,或有左心室舒張功能受限的證據。

下圖簡述了Dili'與S1II'的臨床特點。

表1、DHF與SHF的特點比較

特點DHFSHF

臨床特點

癥狀(如：呼吸困難)有有

充血狀態（如:水腫）有有

神經內分泌激活（如:BNP升高）有有

左心室結構和功能

射血分數正常降低

左心室質量增加增加

相對室壁厚度增加增加

舒張末容積正常增加

舒張末壓增加增加

左心房狀態增大增大

運動

運動能力降低降低

心輸出量變化降低降低

舒張末壓增加增加

注：1、DHF的臨床特點與SHF基本相同，但是，LV結構和功能則有區別。

2、描述LV幾何結構用相對室壁厚度，既LV容積的半徑與室壁厚度的比。

［診斷］

超聲心動圖在心力衰竭的診斷中起著重要的作用，因為物理檢查、心電圖、

X-胸片都不能夠提供用于鑒別收縮或舒張功能不全證據。患者具備從正常到近乎

正常的左心室射血分數（例：LVEF>40%到50%）是DHF的診斷必須條件。另外,

超聲心動圖能夠簡便、快速的診斷急性二尖瓣、主動脈瓣返流或限制性心包炎，

它們同樣可以表現為典型的有心力衰竭癥狀和正常的射血分數。

多普勒超聲心動圖能夠測量心內的血流速度，這有助于評價心臟的舒張功

能。在正常竇性心律條件下，穿過二尖瓣從左心房到左心室有兩個波形，E波-

反映早舒張期充盈，A波-舒張晚期，反映心房的收縮。因為跨二尖瓣的血流速

度有賴于二尖瓣跨瓣壓力斜率，E波的速率受到旦期舒張和左心房壓力的影響。

同時，研究證明僅在輕度舒張功能不全時可以看出E/A<1,一旦患者的舒張功能

達到中度或嚴重損害，則由于左心房壓顯著的升高，其超聲的表現仍為E/A>1,

近似于正常的圖象，由此也可以看出，二尖瓣標準的血流模式對容量狀態，特別

是左心房壓極度敏感，但是這一速率的變化圖象還是能夠部分反映，特別是輕度

左心室的舒張功能和預后。其他評價舒張功能的無創方法，包括多普勒評價由肺

靜脈到左心房的血流狀態，組織多普勒顯像，都能夠直接測定心肌長度的變化速

率。而對于缺血性心臟病的患者，心導管技術則可以反映左心室充盈壓的增高，

在實際中，更適合于有心絞痛發作誘發或加重的心力衰竭，又沒有高血壓或其他

證據的患者的評價。

美國心臟病學會和美國心臟病協會（ACC/AHA）建議的診斷標準是：有典型的

心力衰竭癥狀和體征，同時超聲心動圖顯示患者沒有心臟瓣膜異常，左心室射血

分數正常。歐洲研究組建議DHF的診斷應當符合下面3個條件，“1）有慢性心力

衰竭的證據，2）左心室收縮功能正常或輕度異常，3）左心室松弛、充盈、舒張性

或舒張僵硬度異常的證據。歐洲心力衰竭工作組和ACC/AHA使用的術語“舒張性

心力衰竭”有別于廣義的“有正常射血分數的心力衰竭”，后者包括了急性二尖

瓣返流和其他原因的循環充血狀態。

表2DHF確診標準

標準主要證據

確切的CHF證據包括臨床癥狀和體征，有陽性價值的實

驗室和影象證據，對利尿劑治療有良好

和

的反應。伴有或不伴有左心室充盈壓增

左心室收縮功能正常的客觀證據高或心臟指數增高。在CHF發作的72

小時內LVEF>0.50.

和

有左心室舒張功能異常的客觀證據左心室松弛、充盈、順應性異常

表3DHF診斷可能標準

標準主要證據

確切的CHF證據包括臨床癥狀和體征，有陽性價值的實

驗室和影象證據，對利尿劑治療有良好

和

的反應。伴有或不伴有左心室充盈壓增

左心室收縮功能正常的客觀證據高或心臟指數增高。在CHF發作的72

小時內LVEF>0.50.

和

缺乏左心室舒張功能異常的客觀證據小包括左心室舒張功能的信息

總之，在現階段DHF的診斷還存在不少的問題，很多特點尚未十分清楚，還

需要在今后的臨床工作中不斷積累經驗，摸索更有力的診斷方法和手段。

［治療］

DHF的治療有兩個關鍵點：逆轉舒張功能的順序（如：靜脈充血和運動耐力），

去除或減低DHF的誘因或原發病。

基本處理：

DHF的基本治療如同SHF一樣，目的在于降低肺靜脈壓力和充血的狀態，通

常需要利尿治療。肺水腫，不論有無體循環靜脈充血的情況，都可以給予氧療（如:

鼻導管或面罩吸氧）、嗎啡、靜脈用利尿劑和硝酸甘油。對于DHF的患者過度利

尿可能會導致嚴重的低血壓，因為DHF時左心室舒張壓與容量的關系呈一個比直

的曲線。如果有嚴重的高血壓，而且對上述基本處理反應不好時，則有必要使用

諸如硝普鈉等血管活性藥物。如果有缺血發作，則使用硝酸甘油和相關的藥物治

療。心動過速能夠導致心肌耗氧量增加和降低冠狀動脈的灌注時間，容易導致心

肌缺血，即使患者沒有冠心病。另外，還可能由于沒有足夠的舒張時間，而引起

舒張壓增高，左心室的充盈受損。所以，在舒張功能不全的病人中，快心室率的

心房顫動常常會導致肺水腫和低血壓，在一些病例中需要進行緊急心臟電復律。

目前，我們可以使用被他受體阻滯劑或/和非二氫毗咤類鈣離子拮抗劑預防心動

過速的發生，或降低DHF患者的心率，如：比索洛爾、美托洛爾和卡維地洛和/

或硫氮卓酮，劑量如常規，依據患者的心率和血壓調整。

長期治療：

除了Charm-Preserved研究外，尚缺乏其他藥物與安慰劑對照的有關舒張性

心力衰竭的長期臨床試驗。然而，有限的資料也給我們提供了一些指導意見。一

些小規模、短期針對高血壓和/或缺血性心臟病，LVEF正常或接近正常患者的治

療治療研究提示，鈣離子拮抗劑、ACEI、ARB可能改善患者的運動耐力。另外一

個關于既往有心肌梗死、心力衰竭和LVFE>40%的研究顯示，用普耐洛爾治療能

夠減低患者的死亡率，提高運動耐力。

CHARM-Preserved研究比較了坎地沙坦和安慰劑對有心力衰竭II、IILIV

級病史、由心臟原因導致住院而且LVEF>4（選的患者的治療情況，患者入組后接

受倍他受體阻滯劑、利尿劑、鈣離子拮抗劑、螺內酯或這些藥物的復方制劑治療,

經過中位數為36個月的隨訪，用坎地沙坦治療的患者組，因心力衰竭而住院者

顯著減少。但是，沒有顯著降低心力衰竭住院和心血管性死亡的聯合終點事件，

也沒有減少腦卒中、心肌梗死和冠狀動脈血運重建的危險。

血運重建治療：

如果舒張功能不全是由心肌缺血引起的，經皮心臟介入治療和冠狀動脈搭橋

手術是必要的。然而，高血壓、冠心病患者的舒張性心力衰竭常常反復發作，甚

至在接受CABG后，提示在這些病人中，充血性心力衰竭的癥狀并不完全由心肌

缺血引起。

高血壓的治療：

治療高血壓后，包括老年單純收縮期高血壓，心力衰竭的發生率顯著的下降

了。詳細的治療方法可見JNC7/中國高血壓防治指南。在老年收縮期高血壓研究

中，以腺嗪類利尿劑為基礎治療，平均血壓143/68n】mHg與安慰劑155/72mmHg

比較，相關的心力衰竭發生率下降了50機對于陳舊性心肌梗死患者來說，不論

有無超聲心動圖射血分數的證據，已經顯示心力衰竭的發生率顯著下降了。

尚未明確的問題：

目前，臨床醫生診斷DHF的能力常常要受到質疑。此外，對于保留收縮功能

的心力衰竭患者臨床癥狀的解釋仍有爭議。然而，在做出DHF的診斷之前，應當

已經具有心力衰竭的癥狀和體征。盡管在各種心力衰竭診斷指南中沒有提出掏片

的特異性診斷價值，但是，胸片在肺水腫的診斷中有很高的價值。心原性呼吸困

難患者其BNP水平升高，有限的資料顯示，DHF患者的水平增加不如SEF患

者的增加顯著，當然，我們還需要更多的資料來評價BNP在DHF診斷中的作用。

同上，我們尚無充分的隨機臨床試驗來評價不同藥物對CHF或其他心血管事

件的療效，也沒有充分的證據說明某一單藥或某一組藥物比其他的優越。已經建

議將某些有生物學效應的藥物用于DHF的治療，治療心動過速和心肌缺血，或同

時解決這兩個問題，如:倍他受體阻滯劑或降低心率的二氫毗咤類鈣離子拮抗劑;

逆轉左心室重塑，如：利尿劑和血管緊張素轉換酶抑制劑；減輕心肌纖維化，如:

螺內酯；阻斷腎素血管緊張素醛固酮系統的藥物能夠產生這樣一些生物學效

應，然而，還需要更多的資料來說明這些生物學效應能夠降低心力衰竭的危險。

表4舒張性心力衰竭的處理原則

目的治療藥物的日劑量

減輕充血狀態限鹽<2g/天

利尿劑映嘎咪10-120mg

雙氫克尿曝12.5-25ng

轉換酶抑制劑依那普利2.5-40mg

賴諾普利10-40mg

轉換酶受體阻滯劑坎地沙坦4-32【唔

氯沙坦25-100mg

維持左心房收縮力和預心房顫動的電轉復

防心動過速房室順序起搏

倍他受體阻滯劑阿替洛爾12.5-100mg

美托洛爾25-100mg

鈣離子拮抗劑維拉帕咪120-360明

地爾硫卓120-540哨

房室結射頻消融和起搏

治療和防止心肌缺血發硝酸鹽消心痛30T80mg

作5-單硝酸鹽30-90mg

倍他受體阻滯劑阿替洛爾12.5-100mg

美托洛爾25-100mg

鈣離子拮抗劑維拉帕咪120-360mg

地爾硫卓120-540mg

CABG/PCI

控制高血壓抗高血壓藥物氯曝嗪12.5-25mg

雙氫克尿曝12.5-50ng

阿替洛爾12.5-100mg

美托洛爾25-