食管癌患者的診療護理

食管癌(esophaguscancer)是常見的消化道惡性腫瘤。

其發病率有明顯的地域差異，高發地區的發病率可達150/10

萬以上，低發地區則只在3/10萬。國外以中亞、非洲、法

國北部和中南美洲為高發區。我國以太行山地區、秦嶺東部

地區、大別山區、四川北部地區、閩南和廣東潮汕地區、蘇

北地區為高發區。食管癌發病年齡多在40歲以上，男性多

于女性。

一、病因

食管癌的發病原因至今尚無明確定論，但可能與下列因

素有關。

L亞硝胺及真菌

亞硝胺類化合物是公認的化學致癌物，可使食管上皮發

生增生性改變，并逐漸加重，最后發展為癌。在高發區的糧

食和飲水中，其含量顯著增高，且與當地食管癌和食管上皮

重度增生的患病率呈正相關。各種霉變食物能產生致癌物質,

一些真菌不但能還原硝酸鹽為亞硝酸鹽，并能促進二級胺的

形成，少數真菌還能合成亞硝胺。

2.遺傳因素和基因

食管癌的發病具有較顯著的家族性聚集現象。食管癌高

發家族中染色體數目及結構異常者顯著增多。食管癌的發生

可能與多個癌基因的激活和抑癌基因的失活有關。

3.營養不良及微量元素缺乏

飲食缺乏動坳蛋白、新鮮蔬菜和水果，缺乏維生素A、

維生素C、維生素E、維生素B,、維生素B2及葉酸是食管癌

的危險因素。食物、飲水和土^內的微量元素鋁、銅、鋪、

鋅、鎂和鐵含量較低，可能與食管癌的發生間接相關。

4.飲食習慣

食管癌的發生與進食粗、硬、燙的食物及進食過快等因

素反復刺激食管，引起慢性炎癥，最終引發癌變有關。長期

飲酒及吸煙者食管癌的發生率明顯升高。

5?感染因素

人類乳頭瘤病毒(humanpapillomavirus,HPV)感染是

一些食管癌高發區的重要致病因素，尤其是HPV-16與食管

鱗癌發生呈正相關，HPV感染者罹患食管鱗癌的風險比常人

高近3倍。

6.腫瘤相關疾病

某些疾病可能增加食管癌的發病風險，如食管腐蝕傷、

食管慢性炎癥、賁門失弛緩癥及胃食管長期反流引起的

Barrett食管(食管末端黏膜上皮柱狀細胞化)等均有癌變

的危險。

二、病理與分型

食管癌95%以上為鱗狀上皮癌，腺癌甚為少見，偶見未

分化小細胞癌。中胸段食管癌最多，其次為下胸段及上胸段。

1.分型

早期食管癌按其形態可分為隱伏型、糜爛型、斑塊型和

乳頭型或隆起型，其病變均局限于黏膜表面、黏膜肌層及黏

膜下層。

中晚期食管癌可分為5種類型。

(1)髓質型占60%。呈坡狀隆起，腫瘤侵及食管壁各層

及周圍組織，呈中重度梗阻，切面灰白色，為均勻致密的實

體腫塊，惡性程度最高。

(2)蕈傘型占15%o瘤體多呈圓形或卵圓形，向食管腔

內突起，邊緣外翻與周圍的黏膜界線清楚如覃傘狀，表面常

有潰瘍，底部凹凸不平，屬高分化癌，預后較好。

(3)潰瘍型占10%o表面常有深陷而邊緣清楚的潰瘍,

潰瘍的大小和外形不一，深入肌層，出血和轉移較早，而發

生梗阻較晚。

(4)縮窄型(硬化型)占10%o呈環形生長，質硬，累

及食管全部周徑，食管黏膜呈向心性收縮，出現梗阻較早,

而出血和轉移發生較晚。

(5)腔內型較少見，占2%~5%o癌腫呈息肉樣向食管

腔內突出。

2.轉移途徑

主要經淋巴途徑轉移，血行轉移較晚。

中晚期可觸及鎖骨上淋巴結腫大。若癌腫侵犯食管外組織時

可有持續胸痛或背痛；若癌腫侵犯喉返神經，可出現聲音嘶

啞；若壓迫頸交感神經節，可產生Homer綜合征；若侵入氣

管、支氣管，可形成食管、氣管或支氣管屢，出現吞咽水或

食物時劇烈嗆咳，并發生呼吸系統感染；若穿透大血管可出

現致死性大嘔血；若有肝、腦、骨等臟器轉移，可出現黃疸、

腹水、昏迷、病理性骨折等。

五、輔助檢查

1.血液生化檢查

食管癌目前無特異性血液生化檢查。食管癌患者血液堿

性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉移的可能；血液堿性磷酸酶、

谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉移的可能。

2.影像學檢查

(1)食管欽劑造影是可疑食管癌患者影像學診斷的首

選。早期可見食管皺贊紊亂、粗糙或有中斷現象，存在小的

充盈缺損，局限性管壁僵硬，蠕動中斷，有淺在龕影。中晚

期有明顯的不規則充盈缺損或龕影，病變段管壁僵硬。嚴重

狹窄者可見近端食管擴張征象。

(2)CT檢查CT能夠觀察腫瘤外侵范圍及淋巴結轉移情

況，可以幫助判斷食管癌臨床分期，確定治療方案。增強掃

描有利于提高診斷準確率。

(3)超聲內鏡檢查可用于判斷腫瘤侵犯深度、食管周

圍組織及結構有無受累，以及局部淋巴結轉移情況。

(4)MRI和PET-CT均不作為常規檢查。MRI和PET-CT

有助于鑒別放化療后腫瘤未控、復發和瘢痕組織；PET檢查

能發現胸部以外更多的遠處轉移。

3.其他檢查

(1)食管拉網細胞學檢查主要用于食管癌高發區無癥

狀人群普查。

(2)食管纖維鏡檢查可直視腫塊的部位、形態，并可

鉗取組織做病理檢查。

(3)支氣管鏡檢查隆突部位以上的食管癌應行支氣管

鏡檢查，同時注意腹腔臟器及淋巴結有無轉移。

六、治療原則

食管癌的主要治療方法為手術治療、放療、化療及內鏡

治療等。臨床上采取綜合治療的原則，即根據患者的機體狀

況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍(分期)和發展趨向，有計

劃地、合理地應用現有的治療手段，以期最大幅度地根治、

控制腫瘤和提高治愈率，改善患者的生活質量。

1.內鏡治療

早期食管癌及癌前病變可行內鏡下切除，具有創傷小、

并發癥少、恢復快、費用低等優點。對中晚期(T3或T4)

食管癌不宜手術切除及放化療者，或手術、放療、化療后復

發者，內鏡治療可解除或緩解梗阻、減輕患者痛苦，提高其

生存質量。原則上，無淋巴結轉移或淋巴結轉移風險極低、

殘留和復發風險低的病變均適合進行內鏡下切除。

2.手術治療

是食管癌首選的治療方法。

（1）手術治療原則在非急診手術治療前，應完成必要

的影像學等輔助檢查，并對食管癌進行TNM分期，以便于制

訂全面、合理和個體化的治療方案。根據患者的病情、芳發

癥、腫瘤的部位決定手術方式。經胸食管癌切除是目前常規

的手術方法，有非開胸和開胸食管癌切除術兩類。食管癌切

除后，胃是最常替代食管的器官，其他可以選擇的器官有結

腸和空腸。食管癌完全性切除手術應常規行區域淋巴結切除。

（2）手術適應證

①I、II期和部分HI期（T3N,Mo和部分T4N,Mo）食

管癌。

②食管癌放療后復發，無遠處轉移，一般情況能耐受手

術者。

（3）手術禁忌證

①診斷明確的iv期、部分ni期（侵及主動脈及氣管的T

病變）食管癌患者。

②心肺功能差或合并其他重要器官系統嚴重疾病，不能

耐受手術者。

3.放療

食管癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、

術前和術后放療等。術前放療后，間隔2?3周再做手術較

為合適。術中切除不完全的殘留癌組織，一般術后3?6周

開始放療。單純放療多用于頸段、胸上段食管癌，也可用于

有手術禁忌證而病變不長、可耐受放療的患者。

4.化療

食管癌對化療藥物敏感性差，與其他方法聯用可能提高

療效，化療分為姑息性化療、新輔助化療（術前）、輔助化

療（術后）。食管癌常用的化療藥物有順鈾、紫杉醇、博來

霉素、氟尿喀唳等。化療后應定期檢查血象，并注意藥物不

良反應。

5.其他

免疫治療、激光治療、電化學療法及中醫中藥治療等亦

有一定療效。

七、護理評估

（一）術前評估

1.健康史

（1）一般情況詢問患者年齡、性別、婚姻、職業、居

住地和飲食習慣有無吸煙史，有無長期飲烈性酒及每日飲酒

的量等。

（2）家族史了解患者家族中有無食管癌或其他腫瘤患

者等。

(3)既往史患者有無其他部位腫瘤病史或手術治療史;

有無糖尿病、冠心病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病等。

2.身體狀況

(1)主要癥狀與體征評估患者有無吞咽困難、嘔吐等；

評估患者營養狀況，有無消瘦、貧血、脫水或衰竭；了解患

者有無鎖骨上淋巴結腫大和肝腫塊；有無聲音嘶啞、黃疸、

腹水、胸腔積液等。

(2)輔助檢查了解食管領劑造影、食管纖維鏡、超聲

內鏡及CT等檢查結果；有無其他有關手術耐受性檢查的異

常發現。

3.心理-社會狀況

了解患者對疾病的認知程度及主要存在的心理問題。了

解患者家屬對患者的關心程度、支持程度，家庭經濟承受能

力等。

(二)術后評估

1.手術情況

了解患者手術、麻醉方式與效果，病變組織切除情況,

術中出血、補液、輸血情況和術后診斷等。

2.術后情況

評估患者生命體征是否平穩，呼吸形態有無異常，觀察

傷口敷料是否干燥，有無滲血、滲液，胸腔閉式引流及胃腸

減壓引流是否通暢，引流液的顏色、性質、量等。評估患者

營養狀況是否得以維持或改善，術后有無吻合口櫻、乳糜胸、

出血、感染等并發癥。

3.心理-社會狀況

了解患者有無緊張、焦慮；術后是否配合后續的治療和

護理；對出院后的繼續治療是否清楚。

八、常見護理問題

1.營養失調：低于機體需要量

與進食量減少或不能進食及消耗增加等有關。

2.體液不足

與吞咽困難致水分攝入不足有關。

3.焦慮

與對癌癥的恐懼、擔心手術及預后、疼痛等因素有關。

4.潛在并發癥

肺不張、肺炎、出血、吻合口瘦、乳糜胸等。

九、護理目標

(1)患者營養狀況改善，體重增加。

(2)患者的水、電解質維持平衡，尿量正常，無脫水

或電解質紊亂的表現。

(3)患者焦慮減輕或消失，患者情緒穩定，能配合治

療和護理。

(4)患者無并發癥發生，或并發癥得到及時發現和處

理。

十、護理措施

(一)術前護理

1,心理護理

食管癌患者常因進行性加重的吞咽困難和體重減輕而

焦慮不安。患者及家屬都迫切希望早日手術，但又害怕手術

風險及術后產生并發癥等。同時，較高的手術治療費用使經

濟困難者產生了較大的心理壓力。因此，應加強與患者及家

屬溝通，了解患者的心理狀況，耐心細致地給予心理疏導,

增強患者戰勝疾病的信心，爭取家屬在心理上、經濟上的支

持與配合。

2.營養支持和維持水、電解質平衡

大多數食管癌患者因不同程度的吞咽困難導致攝入不

足，出現營養不良及水、電解質失衡，使機體對手術的耐受

力下降。因此，術前應保證患者營養的攝入。能進食的患者，

應指導其合理進食高熱量、高蛋白、豐富維生素飲食并觀察

進食反應；若患者感到食管黏膜有刺痛時，可給予清淡無刺

激的食物；告知患者不能進食大塊、粗硬的食物，可食半流

質或水分多的軟食。若患者僅能進食流質而營養狀況較差,

可遵醫囑補充液體、電解質或進行腸內、腸外營養。

3.術前準備

(1)呼吸道準備術前2周督促吸煙患者嚴格戒煙。指

導患者進行有效的咳嗽排痰和深呼吸訓練，以促進肺膨脹,

預防術后發生肺炎和肺不張等并發癥。

(2)消化道準備①保持口腔清潔，避免口腔內細菌隨

食物或唾液進入金管，在梗阻或狹窄部位停留、繁殖，迨成

局部感染，影響術后吻合口愈合。②術前3日改流質飲食,

術前1日禁食。③食管癌伴梗阻和炎癥者，術前1周遵醫囑

分次口服抗生素溶液抗感染。④進食后有滯留或反流者，術

前1日晚遵醫囑予生理鹽水100mL加抗生素經鼻胃管沖洗食

管及胃，可減輕局部充血水腫、減少術中污染、防止吻合口

痿。⑤擬行結腸代食管手術者，術前3?5日口服腸道抗生

素；術前2日進食無渣流質，術前晚行清潔灌腸或全腸道灌

洗后禁食禁飲。⑥手術日晨常規留置胃管。胃管插入不通暢

時應考慮是否遇到梗阻部位，不能強行進入，以免穿破食管,

可置于梗阻部位上端，待手術中直視下再置于胃中。

(二)術后護理

1.觀察生命體征

手術后2?3小時，嚴密監測患者的生命體征變化；待

生命體征平穩后改為30分鐘至1小時測量1次，維持患者

生命體征平穩U

2.飲食護理

(1)術后3?4日吻合口處于充血水腫期，患者應嚴格

禁食禁飲并持續胃腸減壓，經靜脈補充營養。

(2)停止胃腸減壓24小時后，若無呼吸困難、胸內劇

痛、患側呼吸音減弱及高熱等吻合口瘦的癥狀時，可開始進

食。患者可先試飲少量水，一般術后第5日開始進食全清流

質，每2小時進食100mL,每日6次。術后第10日左右可進

食半流質飲食。術后3周患者無特殊不適可進普食，但應注

意少食多餐，細嚼慢咽，不宜進食過多、過快，避免進食生、

冷、硬食物，以防發生后期吻合口瘦。

（3）食管癌切除術后，可因胃液反流至食管致反酸、

嘔吐等癥狀，平臥時加重，囑患者進食后2小時內勿平臥,

睡眠時抬高床頭。

（4）食管-胃吻合術后患者，進食期間應觀察患者有無

胸悶、胸痛、嗆咳、呼吸困難等癥狀，發現異常及時報告醫

生。

3.呼吸道護理

食管癌術后患者易發生呼吸困難、缺氧，并發肺不張、

肺炎，甚至呼吸衰竭。護理措施如下。

（1）密切觀察呼吸形態、頻率、節律，聽診雙肺呼吸

音是否清晰，觀察有無氣促、發給等缺氧征象。

（2）術后帶氣管插管者，嚴密觀察氣管插管的位置和

深度，防止滑出或移向一側支氣管，造成通氣量不足；及時

吸痰，保持氣道通暢。

（3）術后第1日，鼓勵患者每1?2小時進行深呼吸、

吹氣球等訓練，促使肺膨脹。

（4）痰多、痰液黏稠不易咳出、咳痰無力的患者，可

予霧化吸入。

（5）胸腔閉式引流患者，應注意維持引流通暢，妥善

固定引流管，防上滑脫；觀察引流液顏色、性質和量。

4.胃腸道護理

（1）胃腸減壓的護理①術后3?4日內持續胃腸減壓,

妥善固定胃管，防止脫出。②觀察引流液的量、性質、顏色、

氣味并準確記錄。若引流出大量鮮血或血性液體，患者出現

煩躁、血壓下降、脈搏增快、尿量減少等癥狀應考慮吻合口

出血，立即通知醫生并配合處理。③經常擠壓胃管，勿使管

腔堵塞。不通暢者可用少量生理鹽水沖洗并及時回抽，避免

胃擴張使吻合口張力增加而發生吻合口屢。④待肛門排氣、

胃腸減壓引流量減少后，拔除胃管。若胃管脫出應密切觀察

病情，不應盲目再插，以免戳穿吻合口造成吻合口瘦。

（2）結腸代食管（食管重建）術后護理①保持置于結

腸神內的減壓管通暢。②注意觀察腹部體征，觀察有無發生

吻合口疹、腹腔內出血或感染等，發現異常及時通知醫生。

③若從減壓管內吸出大量血性液體或嘔出大量咖啡樣液體

伴全身中毒癥狀，應考慮代食管的結腸祥壞死，立即通知醫

生并配合搶救。④結腸代食管后，因結腸逆蠕動，患者常嗔

到糞臭味，需向患者解釋原因，并注意其口腔護理，一般此

情況半年后可逐步緩解。

(3)胃造痿術后的護理①觀察造瘦管周圍有無滲液或

胃液漏出。及時更換浸濕的敷料，并在痿口周圍涂氧化鋅軟

膏或置凡士林紗布保護皮膚，防止發生皮炎。②妥善固定暫

時性或永久性胃造櫻管，防止脫出或阻塞。

5.并發癥的觀察與護理

(1)出血觀察并記錄胸腔引流液顏色、性質和量。若

引流量持續2小時超過4mL/(kg?h),伴血壓下降、脈搏增

快、躁動、出冷汗等低血容量表現，應考慮活動性出血，立

即報告醫生，并做好再次開胸準備。

(2)吻合口疹吻合口櫻是食管癌術后最嚴重的并發癥。

多發生于術后5?10天，死亡率高達50吼術后應注意觀察

患者有無發熱、心悸、脈搏快而弱、呼吸困難、胸部劇痛；

有無患側呼吸音低，叩診濁音；有無白細胞計數升高甚至休

克發生。術后注意以下幾方面的治療與護理：①糾正低蛋白

血癥。②保證胃管通暢，避免胃排空不暢增加吻合口張力。

③加強患者的飲食護理與監控。

若發生吻合口櫻，立即通知醫生并配合處理。采取的護

理措施包括：①囑患者禁食禁飲。②協助醫生行胸腔閉式引

流并常規護理。③嚴密觀察生命體征變化，如有高熱，應給

予降溫處理；若出現休克癥狀，應積極抗休克治療。④遵醫

囑給予抗生素和靜脈營養支持。⑤需再次手術或支架封堵者,

應積極配合醫生完善術前準備。

(3)乳糜胸乳糜胸多發生在術后2?10天，少數患者

可在2?3周后出現，多因傷及胸導管所致。由于